腹腔鏡聯(lián)合GnRHa對不同程度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響

武明娟 陳燕榮 車海沙 范婧

(1.無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000；2.航天無錫療養(yǎng)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000；3.無錫市婦幼保健院生殖中心，江蘇 無錫 214000)

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮腔外有活性內(nèi)膜組織種植的一種常見婦科疾病，輕者常伴不同程度疼痛，重者可誘發(fā)不孕[1]。腹腔鏡保守手術(shù)便作為子宮內(nèi)膜異位癥診治金標(biāo)準(zhǔn)，通常術(shù)后還需聯(lián)合激素治療，以提高治療效果[2]。本文主要分析腹腔鏡聯(lián)合Gn-RHa對不同程度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月至2018年10月收治的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者100例為研究對象，參照子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診斷RASF評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進行臨床分期，將全部納入的100例患者根據(jù)其子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重程度分為Ⅰ期組(24例)、Ⅱ期組(25例)、Ⅲ期組(27例)、Ⅳ期組(24例)。Ⅰ期組年齡20～42歲，平均年齡(30.12±4.65)歲；體質(zhì)量41～79 kg；不孕年限1～10年，平均(5.12±2.11)年。Ⅱ期組年齡20～41歲，平均年齡(30.09±4.71)歲；體質(zhì)量42～80 kg；不孕年限1～9年，平均(5.06±2.07)年。Ⅲ期組年齡21～42歲，平均年齡(31.01±4.99)歲；體質(zhì)量40～81 kg；不孕年限1～11年，平均(5.24±2.11)年。Ⅳ期組年齡20～41歲，平均年齡(30.96±4.87)歲；體質(zhì)量43～82 kg；不孕年限1～10年，平均(5.31±2.09)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均符合《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[4]中子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于我院接受腹腔鏡檢查確診，患者均伴不孕。(2)患者均接受腹腔鏡手術(shù)，并在術(shù)中使用美藍通液檢測是否存在輸卵管堵塞；(3)配偶精液檢查結(jié)果顯示為正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因?qū)е碌牟辉姓撸?2)合并生殖系統(tǒng)腫瘤疾病者或既往接受化療者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；(4)語言障礙、溝通障礙嚴(yán)重影響研究順利進行者；(5)心理疾病或精神障礙者。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥?。

1.2 治療方法 全部患者均接受腹腔鏡聯(lián)合GnRHa治療。(1)腹腔鏡手術(shù)：排除手術(shù)禁忌后，于患者月經(jīng)干凈第3～7天實施手術(shù)，術(shù)中麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)方式為宮腔鏡-腹腔鏡檢查與輸卵管通液術(shù)。首先經(jīng)宮腔鏡檢查患者宮腔內(nèi)病變情況，排除病變后宮腔內(nèi)置管，并準(zhǔn)備美藍通液。使用腹部標(biāo)準(zhǔn)三孔法穿刺后置入Trocar，患者頭低足高，形成氣腹后先在腹腔鏡下對盆腔進行全面探查，在清楚顯示盆底腹膜及雙側(cè)附件是否有異位后，對異位病灶使用30～35W的電凝功率實施電凝燒灼，直到肉眼不可見異位病灶，將肉眼可見輸卵管粘連及盆腔粘連分離，后使用美藍通液試驗對輸卵管的通暢度仔細檢查，檢查結(jié)束后使用2 000 mL生理鹽水對盆腔進行沖洗。(2)術(shù)后GnRHa應(yīng)用：術(shù)后第1次經(jīng)期第1～3 d內(nèi)給予患者注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(GnRHa)(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093809)3.75 mg/次，皮下注射，每28 d注射1次，注射期間定期監(jiān)測患者相關(guān)激素水平及子宮大小，根據(jù)其變化情況隨后結(jié)合患者RAFS分期決定總注射次數(shù)，共3～6次不等。治療結(jié)束后隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛感：術(shù)前、術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)評估并比較四組疼痛感緩解情況，分值越高提示患者疼痛感越嚴(yán)重。(2)妊娠率：術(shù)后隨訪12個月，分別記錄并對比四組患者隨訪1個月、3個月、6個月、12個月累計妊娠率。(3)復(fù)發(fā)率：隨訪3個月、6個月、12個月，記錄并對比四組復(fù)發(fā)率，患者痛經(jīng)復(fù)發(fā)，且相關(guān)癥狀符合《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異位病灶則視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分 術(shù)前，四組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各時點，各組VAS評分較術(shù)前均呈下降趨勢，且Ⅰ期組下降幅度最高，其次為Ⅱ期組、Ⅲ期組，Ⅳ期組下降幅度最小，各組組間、時點、組間·時點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.004、F時點=162.176、F組間·時點=25.927，P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后各時點VAS評分變化情況比較分]

2.2 妊娠率 四組累計妊娠率比較，Ⅳ期組最低，其次為Ⅲ期組、Ⅱ期組，Ⅰ期組最高，除隨訪第1個月妊娠率外，其他時點組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.182、10.973、12.057，P<0.05)。見表2。

表2 隨訪各時點妊娠率比較[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率 四組累計復(fù)發(fā)率比較，Ⅳ期組最高，其次為Ⅲ期組、Ⅱ期組，Ⅰ期組最低，除隨訪第3個月外，其他時點組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.380、18.514，P<0.05)。見表3 。

表3 術(shù)后各時點復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng) 四組患者治療期間均未見相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

目前治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕手段包括藥物、手術(shù)等，前者主要包括GnRHa，后者則以腹腔鏡為主，但因二者單獨應(yīng)用的效果均不及聯(lián)合應(yīng)用理想，故腹腔鏡術(shù)后用藥目前已成為子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的首選方案[5]。腹腔鏡手術(shù)能夠在術(shù)中對疾病明確診斷，除能夠?qū)⒙殉睬煽肆δ夷[與腺肌瘤剝除外，還能松解輸卵管、卵巢周圍粘連，電凝處理微小病灶，幫助盆腔正常解剖恢復(fù)，并在術(shù)中使用大量氯化鈉沖洗液反復(fù)沖洗盆腔，使得腹腔液內(nèi)前列腺素濃度降低，腹腔內(nèi)環(huán)境改善后，卵泡的生長、卵巢的排卵功能、輸卵管功能均可得到明顯改善，達到提高患者妊娠率的目的[6-7]。藥物首選GnRHa是因為GnRHa應(yīng)用后能夠改善患者盆腹腔微環(huán)境，使得異位內(nèi)膜細胞內(nèi)白細胞介素水平降低，并上調(diào)整合素αVβ3的表達，加速利于胚胎著床基因的分泌；其次，GnRHa的應(yīng)用還能對管腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶產(chǎn)生抑制，使得輸卵管輸送功能及順應(yīng)性改善；同時，藥物還能夠降低患者盆腹膜旁分泌活性，使得盆腹腔微環(huán)境改善，幫助子宮內(nèi)膜容受性提高，從而提高妊娠率[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)的腹腔鏡聯(lián)合GnRHa用于較嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者效果不佳，究其原因為中重度患者盆腔粘連情況較輕度患者嚴(yán)重，其不孕情況多因盆腹腔正常解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致，患者病灶面積大，子宮內(nèi)膜容受性受到更為嚴(yán)重影響，加之多數(shù)患者因病情影響可能存在輸卵管不通等情況，此時若單純?yōu)榛颊唛_展常規(guī)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療并不能獲得理想效果[10]。本結(jié)果還顯示，常規(guī)腹腔鏡+GnRHa方案更適用于病情在Ⅰ～Ⅱ期的患者，在未來子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療中，還需根據(jù)患者腹腔鏡術(shù)中病情嚴(yán)重程度分期為其制定具有針對性且合理的治療方案，以提高術(shù)后妊娠率，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合GnRHa方案更適用于Ⅰ～Ⅱ期的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者，對于病情在Ⅲ～Ⅳ期的患者，還應(yīng)結(jié)合其腹腔鏡術(shù)中病情分期情況制定更為合理有效的治療方案，以提高妊娠率，減少復(fù)發(fā)。