淺談不典型闌尾炎的診斷及誤診

王芳

【摘 要】急性闌尾炎是外科急腹癥最常見的原因之一，多數(shù)患者具有典型的、特征性的臨床表現(xiàn)，但部分患者表現(xiàn)不典型，特別是老年人、兒童和肥胖者。不典型闌尾炎容易被誤診或漏診，延誤治療。本文通過對不典型闌尾炎的誤診原因和策略進(jìn)行綜述，希望給予臨床醫(yī)師一定幫助。

【關(guān)鍵詞】不典型闌尾炎; 誤診原因

【中圖分類號】R74.61【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）11--01

在1886年，Reginald Fitz給闌尾炎命名，是外科急腹癥最常見的原因之一。有文獻(xiàn)報道，個人終身發(fā)病率約為9%。闌尾呈盲管狀，外形似蚯蚓，長度差異較大，一般長約6-8cm，直徑約0.5-0.7cm，含有大量淋巴組織，由終末動脈闌尾動脈提供營養(yǎng)。闌尾易迂曲，位置多變。闌尾根部的體表投影在麥?zhǔn)宵c即臍與右髂前上棘連線的中外1/3交點。闌尾尖端位置易變，可出現(xiàn)回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位、回腸后位等。因位置和方向的關(guān)系，臨床上可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)和癥狀，為闌尾炎的診斷帶來困難。不典型闌尾炎極易誤診，尤其是小兒、老人、育齡婦女。急性闌尾炎絕大多數(shù)由闌尾管腔堵塞引起。堵塞主要因為淋巴濾泡增生、糞石、闌尾卷曲引起。除此之外細(xì)菌感染、闌尾畸形、闌尾形態(tài)異常，都是誘發(fā)闌尾炎的原因。臨床分為四期：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

1 急性闌尾炎的診斷

急性闌尾炎典型癥狀為轉(zhuǎn)移性的右下腹痛，先是上腹或臍周痛，6-8小時后轉(zhuǎn)移右下腹并局限于右下腹，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。體檢時最常見右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛，如闌尾周圍膿腫可觸及右下腹壓痛性腫塊。實驗室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)升高。有些文獻(xiàn)還報道了闌尾炎的生物標(biāo)記物。傳統(tǒng)的生物標(biāo)記物是白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)與炎癥嚴(yán)重程度有關(guān)，易受老年、免疫力低下等影響，個體差異較大，準(zhǔn)確率較低。新型的生物標(biāo)記物有C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、鈣衛(wèi)蛋白、白細(xì)胞介素6、平均血小板體積、粒細(xì)胞集落刺激因子、尿亮氨酸α-2糖蛋白等。C反應(yīng)蛋白升高，也是炎性疾病的指標(biāo)，診斷急性闌尾炎，特異性低。血清淀粉樣蛋白A是肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種反應(yīng)蛋白，在急性闌尾炎患者的診斷中敏感性為86%，特異性為83%[1]，目前可用于急性闌尾炎的早期診斷。影像學(xué)主要以腹部超聲檢查和腹部加盆腔CT檢查為主。腹部超聲檢查簡單、方便、安全、費用較低，是目前常用的診斷方法，但受超聲設(shè)備和超聲診斷醫(yī)生水平的影響較大，超聲診斷闌尾炎的檢測率差異性較大。腹部超聲檢查檢出率整體低于腹部加盆腔CT檢查。CT檢查診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率高達(dá)90%，增強(qiáng)CT可更加提高確診率[2]，是目前有效的確診手段，優(yōu)于其他檢查。但腹部加盆腔CT檢查有輻射、費用較貴。腹腔鏡也可用于急性闌尾炎的診斷。典型闌尾炎根據(jù)病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查并不難診斷，但如果癥狀和體征不典型就比較容易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象。兒童、老年人、孕期婦女的誤診率和漏診率更高。誤診包括把闌尾炎誤診成其他疾病的和把其他疾病誤診為闌尾炎的。要與其他疾病如右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右輸卵管妊娠、黃體破裂、急性附件炎等仔細(xì)鑒別。

2 急性闌尾炎誤診

急性闌尾炎誤診原因主要有以下幾個方面。1、問診和體檢時不夠全面、認(rèn)真、仔細(xì)。容易與右側(cè)的婦科疾病混淆。問診時間短，臨床醫(yī)師對女性婦科檢查不重視，部分女性隱瞞婦科疾病，都是導(dǎo)致誤診的原因。2、對相關(guān)的鑒別診斷不熟悉。3、病程短、典型癥狀體征未出現(xiàn)、大劑量抗菌藥物的使用也干擾闌尾炎的診斷。典型癥狀體征主要表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。患者早期出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確的臍周或上腹部疼痛后，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹疼痛。部分患者剛出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確的臍周或上腹部疼痛，即用大劑量的抗菌藥物，癥狀體征緩解，可導(dǎo)致闌尾炎的漏診。4、不典型闌尾炎。少數(shù)急性闌尾炎缺乏典型的癥狀和體征，延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者死亡?；颊甙Y狀表現(xiàn)多變，腹痛部位不典型，有些為劍突下疼痛、全腹痛、臍周痛、左下腹疼痛、右腰部疼痛、會陰部疼痛，疼痛性質(zhì)不一，有些為隱痛、有些為絞痛等可伴腹瀉等。體征壓痛、反跳痛也不典型。出現(xiàn)不典型闌尾炎考慮主要與患者闌尾所在位置、年齡、性別、患者免疫力等有關(guān)。闌尾位置決定盲腸位置，闌尾的位置受發(fā)育、妊娠等因素的影響。闌尾的位置深淺、腹壁的薄厚又影響患者的癥狀體征。患者癥狀體征差異較大，影響醫(yī)護(hù)人員的診斷?；颊呙庖吡σ灿绊戧@尾炎的癥狀體征。免疫力差的老年患者臨床表現(xiàn)不典型。老人闌尾炎癥狀不典型，易壞死、穿孔，常伴有心血管疾病、糖尿病等[3]。小兒闌尾炎全身癥狀重，腹部癥狀體征不典型，易穿孔，有較高的并發(fā)癥和死亡率。肥胖患者腹壁較厚，也易出現(xiàn)誤診。

如何預(yù)防不典型闌尾炎的漏診和誤診，是目前要解決的問題，特別是基層醫(yī)務(wù)工作者和青年醫(yī)生。第一，重視闌尾炎的診斷。詳細(xì)詢問病史。特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、女性病人的月經(jīng)史和婚育史等。全面體檢，尤其女性患者的婦科檢查。第二，掌握闌尾炎的癥狀和體征，尤其不典型闌尾炎的可能表現(xiàn)。第三，闌尾炎的鑒別診斷。與呼吸系統(tǒng)疾病如右下大葉性肺炎、右側(cè)膈胸膜炎等鑒別。與消化系統(tǒng)疾病如胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、傷寒、腸穿孔、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、腸梗阻、節(jié)段性腸炎等鑒別。女性病人還要與婦科疾病如宮外孕破裂、急性附件炎、黃體破裂出血、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。與泌尿系統(tǒng)鑒別如右輸尿管結(jié)石、右腎盂腎炎等鑒別。實驗室檢查、影像學(xué)主要以腹部超聲檢查和腹部加盆腔CT平掃為主有利于闌尾炎的診斷。其誤診率女性病人多見，多為婦科疾病。目前，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，誤診率已經(jīng)較少，主要基層醫(yī)護(hù)人員易出現(xiàn)誤診，尤其出現(xiàn)較罕見的疾病時。結(jié)腸憩室炎是我國較為罕見疾病[4]，目前發(fā)病率略有增多。結(jié)腸憩室炎與急性闌尾炎癥狀體征非常相似，難以鑒別，易出現(xiàn)誤診。結(jié)腸鏡和X線檢查可鑒別診斷。在女性患者中，急性闌尾炎最易與婦科疾病混淆，尤其比較罕見的婦科疾病時。輸卵管炎癥和輸卵管積膿或穿孔癥狀體征與闌尾炎相似，不易鑒別。經(jīng)血逆流患者由于經(jīng)血流出不暢，淤積于子宮，通過輸卵管進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹膜炎。難以與急性闌尾炎相鑒別。闌尾腫瘤較為罕見，也易誤診為闌尾炎。查閱文獻(xiàn)中，多數(shù)是其他疾病誤診為闌尾炎的，闌尾炎漏診和誤診為其他疾病的較少。

3 急性闌尾炎的治療

治療主要是非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要以廣譜抗菌藥物抗菌治療為主，用于單純性闌尾炎和闌尾炎早期的治療。非手術(shù)治療還可用中醫(yī)保守治療和中西醫(yī)結(jié)合保守治療。手術(shù)治療用于無手術(shù)禁忌的闌尾炎患者，如急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎，化膿性或壞疽性闌尾炎，小兒老人闌尾炎，妊娠早中晚期闌尾炎，慢性闌尾炎急性發(fā)作等。手術(shù)分為傳統(tǒng)的開腹闌尾炎切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)可出現(xiàn)腹腔膿腫、瘺，門靜脈炎，出血，切口感染，粘連性梗阻，闌尾殘株炎等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，有類似臨床表現(xiàn)時易出現(xiàn)漏診和誤診。臨床上為了避免漏診和誤診闌尾炎的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，明確進(jìn)一步診斷，診斷時全面考慮，忌片面、主觀，提高診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診誤診情況的發(fā)生。

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