退變性腰椎側(cè)凸不同手術(shù)方式的適應(yīng)證選擇

王華東 吳聞文 李利 郭繼東 張宇鵬 侯樹勛

退變性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是指成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)退變的新發(fā)脊柱畸形。多伴有癥狀性腰椎管狹窄，其流行病學(xué)、病因病理改變、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均有其固有的特征，是退變性腰椎疾病的病理改變之一。部分有嚴(yán)重癥狀的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[1]。本研究報(bào)告 57 例 DLS 患者采取 3 種手術(shù)治療方式的適應(yīng)證選擇和療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 57 例，男 18 例，女 39 例；年齡 51～78 歲，平均 59.3 歲；病程 2～15 年，平均 7.1 年。多以漸進(jìn)性的腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診，表現(xiàn)為不同程度的間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀多出現(xiàn)在凸側(cè)或雙側(cè)。X 線片顯示腰椎骨質(zhì)疏松，椎體邊緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生肥大，腰椎生理前凸消失或輕度后凸畸形，弧頂區(qū)椎體呈楔形變或側(cè)方壓縮。所有患者均見不同程度的腰椎側(cè)凸，平均 Cobb’s 角27.5° ( 20～42 ) °。

二、手術(shù)方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，選擇不同的治療方式。A 組 27 例：腰痛為主訴，冠狀面、矢狀面均有不同程度失平衡，伴有前凸減少甚至后凸、嚴(yán)重椎管狹窄和旋轉(zhuǎn)半脫位＞5 mm，行椎管雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓、椎弓根螺釘器械長節(jié)段固定矯形、橫突間植骨融合；B 組 24 例：腰椎雖有冠狀面?zhèn)韧梗笭蠲媲巴拐?，伴有椎管狹窄和下腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，行椎管減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側(cè)植骨融合；C 組 6 例：以下肢神經(jīng)根性癥狀為主要主訴，有嚴(yán)重椎管狹窄，但冠狀面及矢狀位無失平衡，無旋轉(zhuǎn)半脫位，只做單純椎管減壓術(shù)。

三、療效評價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

手術(shù)前后分別采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 對疼痛和功能障礙情況進(jìn)行評價(jià)。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后改善率＝[ ( 治療前分?jǐn)?shù)－治療后分?jǐn)?shù) ) / 治療前分?jǐn)?shù) ]×100%。用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用重復(fù)測量資料方差分析方式對患者手術(shù)前后疼痛與功能評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例全部獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪 36.7( 26～65 ) 個(gè)月，側(cè)凸 Cobb’s 角矯正率 73% ( 59%～85% )，無假關(guān)節(jié)、內(nèi)植物失敗及其它嚴(yán)重并發(fā)癥( 典型病例見圖 1，2 )。手術(shù)前后 VAS 評分和 ODI評分及改善情況見表 1。按 VAS 和 ODI 評分療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組總體優(yōu)良率為 79%。1 例長節(jié)段固定矯形患者術(shù)后失平衡，且腰痛加重，術(shù)后 1 年半取出全部內(nèi)固定后腰痛緩解。3 例短節(jié)段固定患者術(shù)后腰痛未緩解，仍在保守治療中。

表1 3 組 DLS 患者手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分及手術(shù)時(shí)間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

表1 3 組 DLS 患者手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分及手術(shù)時(shí)間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

注：a與組內(nèi)術(shù)前相應(yīng)評分比較，P < 0.05；b與 A 組比較，P < 0.05Notice: aWhen compared with the preoperative scores in the same group,P<0.05; bWhen compared with group A,P<0.05

205.0±16.5b 106.0±19.6b組別 腰痛 VAS 評分 ODI 評分 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 出血量 ( ml )術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 ( 分 ) 改善率 ( % ) 術(shù)前 ( 分 ) 術(shù)后 ( 分 ) 改善率 ( % )A 組 8.9±0.9 2.1±0.3a 76.40±5.4 71.7±5.5 23.8±4.4a 69.01±5.1 150.0±25.2 450.0±55.3 B 組C 組6.9±0.7 6.2±0.5 1.9±0.2a 1.2±0.2a 72.46±7.4 80.65±6.7 66.5±5.5 77.5±6.5 24.5±3.6a 22.5±4.6a 63.63±4.9 71.43±6.9 92.0± 7.5b 52.0± 5.5b

圖1 患者，女，65 歲 a～b：術(shù)前 X 線正側(cè)位片示 DLS，側(cè)凸 Cobb’s 角 38°，伴有旋轉(zhuǎn)半脫位，腰椎生理前凸消失，后凸 9°；c～d：行多節(jié)段開窗減壓，T11～L5 Scofix 器械固定矯形，植骨融合術(shù)后，側(cè)凸 Cobb’s 角矯正至 3°，旋轉(zhuǎn)半脫位糾正，腰椎生理前凸部分恢復(fù)Fig.1 A 65-year-old female patient a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed the patient with degenerative lumbar scoliosis accompanied by hyperplasia, rotary subluxation and absence of physiological lordosis, with the Cobb’s angle of 38° ( T12-L4 ) and kyphosis of 9°; c-d: Multi-segmental decompression, Scofi x pedicle screw fixation ( T11-L5 ) and bone graft fusion were carried out. Postoperatively the Cobb’s angle became 3°, rotary subluxation was corrected and physiological lordosis was partially restored

討 論

一、DLS 的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

DLS 患者多以漸進(jìn)性的失能性腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診。由于同時(shí)存在多節(jié)段椎間盤退變和矢、冠狀面失平衡，患者腰痛癥狀往往較其它脊柱退變性疾病嚴(yán)重，部分患者可有腰椎活動(dòng)度受限[2-3]。Grubb 等[4]報(bào)道 90%DLS 患者有腰椎管狹窄癥狀，比例遠(yuǎn)高于特發(fā)性側(cè)凸 ( 31% )，患者可表現(xiàn)出椎管狹窄癥的任何癥狀，如間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀可出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)。影像學(xué)上 DLS 多數(shù)始于 T11或 T12，止于 L5或 S1，較少累及其它胸椎，椎體側(cè)方滑移最常出現(xiàn)在 L3～4節(jié)段，隨側(cè)凸程度增加而加重，并已證實(shí)與腰痛關(guān)系密切。對于 DLS 合并神經(jīng)根損害的患者，以前的文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)壓迫總是出現(xiàn)在側(cè)凸的凹側(cè)，凸側(cè)極少見[5]。即使出現(xiàn)，通常只是急性椎間盤突出所致。Liu 等[6]通過一組 DLS 患者 X 線、MRI、CT 以及造影后影像資料的研究證明：L3或 L4神經(jīng)根的壓迫多來自于側(cè)凸的凹側(cè)椎間孔或椎間孔外的狹窄，狹窄主要來自于椎弓根的扭曲、椎間孔區(qū)黃韌帶的增生、小關(guān)節(jié)退變性半脫位和增生以及側(cè)方椎間盤突出；而 L5或 S1神經(jīng)根的壓迫多來自于側(cè)凸的凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄，側(cè)隱窩狹窄主要源于椎板的增厚、黃韌帶肥厚和上關(guān)節(jié)突的增生。DLS 患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理改變均有其固有的特征，如何正確地選擇治療方法，尤其是手術(shù)方法的選擇、固定融合節(jié)段的選擇等，至今仍然是大家關(guān)注和爭論的焦點(diǎn)。充分減壓、穩(wěn)定脊柱、重建平衡應(yīng)該是 DLS 的治療目標(biāo)[7]。

二、根據(jù)不同的適應(yīng)證制訂相應(yīng)的手術(shù)策略

DLS 是成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)退變的新發(fā)脊柱畸形，往往合并椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等退行性改變。Cobb’s 角通常在 30° 左右，且側(cè)凸進(jìn)展緩慢。同時(shí)，因其發(fā)病年齡較大，往往合并有心肺等其它系統(tǒng)疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。其較單純腰椎退變性疾病手術(shù)復(fù)雜且難度較大[8]。與特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療原則不同，手術(shù)不以矯形改善外觀為目的，而以改善患者癥狀、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量為目的。手術(shù)應(yīng)遵循減壓、矯形、固定、融合的原則。選擇一個(gè)創(chuàng)傷較小、療效良好的手術(shù)方法一直是脊柱外科關(guān)注的焦點(diǎn)，如何確定融合節(jié)段更是爭議的熱點(diǎn)。

對于單側(cè)下肢痛不伴有腰背痛，側(cè)凸＜20°，頂椎最大側(cè)方移位＜2 mm，矢狀面整體平衡性較好，側(cè)凸進(jìn)展較慢，且患者身體狀況較差者，可行單純椎管開窗減壓術(shù)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，達(dá)到在盡可能小的創(chuàng)傷下有效減壓的目的；對于腰椎雖有冠狀面?zhèn)韧?，但矢狀面前凸正常，伴有單一?jié)段椎管狹窄和下腰椎節(jié)段性不穩(wěn)者，可行椎管減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側(cè)植骨融合；對于存在冠狀面和矢狀面的失平衡，頂椎旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，椎體最大側(cè)方移位＞5 mm，側(cè)凸畸形進(jìn)展較快者，可在有效減壓的基礎(chǔ)上選擇長節(jié)段固定矯形，以解除神經(jīng)癥狀并重建脊柱穩(wěn)定性及平衡狀態(tài)，尤其是矢狀面的平衡[9]。

三、選擇合理的手術(shù)方式及應(yīng)注意的問題

選擇合理的手術(shù)方式應(yīng)遵循以下原則：( 1 ) 椎管減壓，解除神經(jīng)壓迫：由于 DLS 多與椎管狹窄并存，且影像學(xué)表現(xiàn)病變范圍廣泛，如據(jù)此進(jìn)行減壓，會因過多的椎板切除使不穩(wěn)進(jìn)一步加重。術(shù)前明確疼痛與側(cè)凸的關(guān)系，確認(rèn)疼痛的責(zé)任節(jié)段或責(zé)任部位，選擇有針對性的節(jié)段做椎板開窗減壓，即能最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，又可達(dá)到減壓的目的[10]。對只有下肢放散痛或間歇性跛行，但腰部畸形固定，即無進(jìn)一步加重，動(dòng)態(tài)位片無明顯腰椎異常活動(dòng)者，行單純椎管減壓即可，C 組中的 6 例均為老年患者，術(shù)前考慮其癥狀為局部或單節(jié)段原因，而側(cè)凸本身可能不是癥狀的直接原因，故只做了單純椎管減壓，以最小的代價(jià)獲得了良好的治療效果。( 2 ) 穩(wěn)定脊柱，阻止畸形進(jìn)一步加重：椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定對發(fā)生退變性側(cè)凸的脊柱節(jié)段可產(chǎn)生直接壓縮或撐開作用，作用在畸形凹側(cè)的撐開力使椎間孔開大，可起到直接的神經(jīng)根減壓作用，作用在畸形凸側(cè)的壓縮力使神經(jīng)根張力得到部分緩解[11]。( 3 ) 畸形矯正：與青少年脊柱側(cè)凸相比，改善外觀并非 DLS 治療的目的，重點(diǎn)應(yīng)是緩解疼痛癥狀。若簡單手術(shù)能解除癥狀，絕不要將其擴(kuò)大為復(fù)雜的矯形手術(shù)。

筆者采用的 3 種手術(shù)方式中，除了解除腰椎側(cè)凸所造成的椎管或者神經(jīng)根管狹窄之外，畸形所造成的失穩(wěn)、腰椎生理前凸的減少甚至后凸畸形，是術(shù)中容易忽視的問題。針對狹窄部位的充分減壓，盡可能恢復(fù)腰椎的生理前凸，是獲得治療成功的關(guān)鍵。本組 3 例短節(jié)段固定患者術(shù)后遺留長期的、較頑固的腰背痛，影響日常生活。分析原因，這 3 例腰椎前凸角均在 10°～20°，脊柱雖然存在矢狀面失平衡，但尚能代償。而短節(jié)段 ( 2 個(gè)活動(dòng)節(jié)段 ) 固定后未能改善腰椎側(cè)凸角和前凸角，反而使有限的代償能力進(jìn)一步減弱，脊柱負(fù)荷力線前移，因背部伸肌疲勞導(dǎo)致頑固下腰痛，對此，進(jìn)行內(nèi)固定的主要目的是恢復(fù)腰椎的生理前凸。

DLS 的手術(shù)策略國際上有 Lenke-Silva 的 6 階梯手術(shù)方案[12]，但實(shí)際手術(shù)與此標(biāo)準(zhǔn)有所不同。治療中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生與患者的溝通及對臨床檢查與影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合分析[13]。根據(jù)每例患者的具體癥狀、病變節(jié)段、椎管狹窄狀況、腰椎側(cè)凸角度、椎體旋轉(zhuǎn)程度及腰椎矢狀面平衡情況制訂出個(gè)性化的治療方案。

[1] Jimbo S, Kobayashi T, Aono K, et al. Epidemiology of degenerative lumbar scoliosis: a community based cohort study. Spine,2012, 37(20):1763-1770.

[2] Lykissas MG, Aichmair A. Current concepts on spinal arthrodesis in degenerative disorders of the lumbar spine.World J Clin Cases, 2013, 1(1):4-12.

[3] Watanuki A, Yamada H, Tsutsui S, et al. Radiographic features and risk of curve progression of de-novo degenerative lumbar scoliosis in the elderly: a 15-year follow-up study in a community-based cohort. J Orthop Sci, 2012, 17(5):526-531.

[4] Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB. Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine, 1994, 19(14):1619-1627.

[5] Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, et al. Degenerative scoliosis: a review. HSS J, 2011, (3):257-264.

[6] Liu H, Ishihara H, Kanamori M, et al. Characteristics of nerve root compression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis. Spine J, 2003, 3(6):524-529.

[7] Cho KJ, Kim YT, Shin SH, et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis. Asian Spine J, 2014, 8(3):371-381.

[8] Tsutsui S, Kagotani R, Yamada H, et al. Can decompression surgery relieve low back pain in patients with lumbar spinal stenosis combined with degenerative lumbar scoliosis? Eur Spine J, 2013, 22(9):2010-2014.

[9] Kleinstueck FS, Fekete TF, Jeszenszky D, et al. Adult degenerative scoliosis: comparison of patient-rated outcome after three different surgical treatments. Eur Spine J, 2014 Aug 8. [Epub ahead of print]

[10] Ha KY, Kim YH, Ahn JH. Is it real adjacent segment pathology by stress concentration after limited fusion in degenerative lumbar scoliosis? Spine, 2014, 39(13):1059-1066.

[11] Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Decompression alone versus decompression with limited fusion for treatment of degenerative lumbar scoliosis in the elderly patient. Evid Based Spine Care J, 2012, 3(4):27-32.

[12] Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

[13] Transfeldt EE, Topp R, Mehbod AA, et al. Surgical outcomes of decompression, decompression with limited fusion, and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy. Spine, 2010, 35(20):1872-1875.