長、短節(jié)段融合內(nèi)固定治療成人退變性脊柱側(cè)凸并發(fā)癥分析

何守玉 朱鋒 邱勇 朱澤章 孫旭 鮑虹達(dá) 周恒才 喬軍

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS )是成年后由于椎體、椎間盤以及椎間關(guān)節(jié)等進(jìn)行性退變而出現(xiàn)的腰椎冠狀面 Cobb’s 角＞10° 的脊柱畸形，其在老年人群的發(fā)病率報道不一 ( 6%～68% )，且發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢[1-2]。DS 患者常表現(xiàn)為不同程度的持續(xù)性腰背部疼痛伴或不伴下肢放射痛、神經(jīng)源性跛行等椎管狹窄癥狀，部分患者還表現(xiàn)為脊柱冠狀面或矢狀面的傾斜[3-5]。手術(shù)治療是緩解患者臨床癥狀的重要途徑之一，其首要目的是減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱、重建脊柱整體平衡，而非過度追求冠狀面畸形的矯正[1,4]。手術(shù)策略主要包括單純減壓、減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合術(shù)，后者根據(jù)不同的融合節(jié)段又分為短節(jié)段融合內(nèi)固定與長節(jié)段融合內(nèi)固定。融合策略的選擇始終存在爭議，選擇長節(jié)段固定還是短節(jié)段固定治療 DS 仍是目前研究熱點[6-9]。短節(jié)段融合試圖通過盡可能少的融合節(jié)段達(dá)到緩解癥狀、穩(wěn)定脊柱的目的；而長節(jié)段融合在改善整體脊柱平衡方面能更好地發(fā)揮其作用[8,10-11]。以往有關(guān)長、短節(jié)段融合策略的研究主要側(cè)重于二者的生活質(zhì)量與影像學(xué)療效的比較，鮮有研究針對兩種融合策略的并發(fā)癥展開分析。2007 年 1 月至 2012 年2 月，我院通過后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療 DS患者，根據(jù)節(jié)段融合長短分析其并發(fā)癥，報告如下。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) DS Cobb’s 角＞10° 者；( 2 ) 年齡＞50 歲者；( 3 ) 接受后路矯形內(nèi)固定 ( 長或短節(jié)段，伴或不伴減壓 ) 植骨融合術(shù)者；( 4 ) 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時攝站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片者；( 5 )隨訪時間＞12 個月者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤以及翻修等病例；( 2 ) 青少年時期有脊柱畸形病史者。

二、一般資料

篩選 94 例，根據(jù)融合節(jié)段的不同分長節(jié)段融合內(nèi)固定組與短節(jié)段融合內(nèi)固定組。固定節(jié)段與融合節(jié)段一致，所有患者均采用自體骨與同種異體骨聯(lián)合植骨的方法。長節(jié)段融合定義為融合節(jié)段達(dá)到或超過側(cè)凸上、下端椎；短節(jié)段融合定義為融合節(jié)段在側(cè)凸節(jié)段上、下端椎以內(nèi)[8]。其中，長節(jié)段融合內(nèi)固定組 66 例 ( 70.2% )，男 11 例，女 55 例，平均年齡 ( 59.1±9.9 ) 歲，術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角平均( 39.3±9.1 ) °；短節(jié)段融合內(nèi)固定組 28 例 ( 29.8% )，男 5 例，女 23 例，平均年齡 ( 62.7±12.3 ) 歲，術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角平均 ( 18.5±6.4 ) °。

三、評估指標(biāo)

評估內(nèi)容包括患者術(shù)前年齡、性別；術(shù)中減壓節(jié)段、融合節(jié)段、植入物密度、出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪攝站立位全脊柱正側(cè)位片，測量患者 Cobb’s 角及冠、矢狀面整體平衡狀態(tài)，用于評估側(cè)凸及軀干平衡的改善情況。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間分為早期并發(fā)癥 (＜術(shù)后 3 個月 ) 和晚期并發(fā)癥 ( ≥術(shù)后 3 個月 )[8]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗比較兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的差異性，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組在年齡與減壓節(jié)段上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.081 和 0.067 )。長節(jié)段融合內(nèi)固定組側(cè)凸Cobb’s 角術(shù)后矯正率為 66.2%；短節(jié)段融合內(nèi)固定組側(cè)凸 Cobb’s 角術(shù)后矯正率為 52.4%。長節(jié)段融合內(nèi)固定組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間上要明顯大于短節(jié)段融合內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。整體脊柱平衡方面，兩組患者術(shù)前冠狀面平衡與矢狀面平衡差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。通過手術(shù)矯正后，兩組間整體脊柱平衡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 冠狀面P＝0.071，矢狀面P＝0.116 )，但末次隨訪中，長節(jié)段融合內(nèi)固定組冠狀面平衡相對較差，與短節(jié)段融合內(nèi)固定組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.026 ) (表1)。

二、并發(fā)癥

本組 94 例中，33 例 ( 35.1% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥 36 例次 ( 2 例同時合并存在內(nèi)固定斷裂與軀干冠狀面失平衡，1 例同時合并術(shù)中大出血與術(shù)后下肢不全癱 )。其中，長節(jié)段融合內(nèi)固定組 25 例 ( 37.9% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥 6 例 ( 9.1% )：術(shù)中大出血 2 例( 3.0% ) ( 術(shù)中出血量＞4000 ml )，術(shù)中硬脊膜撕裂2 例 ( 3.0% )，術(shù)后下肢不全癱 2 例 ( 3.0% )，下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞 1 例 ( 1.5% )；晚期并發(fā)癥19 例 ( 28.8% )：術(shù)后斷釘 ( 或斷棒 ) 8 例 ( 12.1% )，冠狀面失平衡 6 例 ( 9.1% )，矢狀面失平衡 2 例( 3.0% )，假關(guān)節(jié)形成 2 例 ( 3.0% )，近端交界性后凸2 例 ( 3.0% )，遠(yuǎn)端臨近節(jié)段病變 1 例 ( 1.5% )。短節(jié)段融合內(nèi)固定組共出現(xiàn)并發(fā)癥 8 例 ( 28.6% )：早期并發(fā)癥 1 例 ( 3.6% ) 為術(shù)中硬脊膜撕裂；晚期并發(fā)癥7 例 ( 25.0% )：側(cè)凸進(jìn)展 2 例 ( 7.1% )，近端臨近節(jié)段病變 2 例 ( 7.1% )，術(shù)后斷釘或斷棒 1 例 ( 3.6% )，矢狀面失平衡 1 例 ( 3.6% )，假關(guān)節(jié)形成 1 例 ( 3.6% )(表2)。典型病例見圖 1、2。

表1 長、短節(jié)段融合內(nèi)固定組患者臨床與影像學(xué)資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of clinical and radiographic data between the long-segment fusion group and the short-segment fusion group (±s)

表1 長、短節(jié)段融合內(nèi)固定組患者臨床與影像學(xué)資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of clinical and radiographic data between the long-segment fusion group and the short-segment fusion group (±s)

項目 長節(jié)段融合組(n = 66 )短節(jié)段融合組(n = 28 )P 值年齡 ( 歲 ) 59.1± 9.9 62.7±12.3 0.081性別 (n，男 / 女 ) 11 / 55 5 / 23 0.412融合節(jié)段 ( 個 ) 11.1± 5.5 3.8± 3.2 0.000植入物密度 ( % ) 73.9±13.2 97.4± 3.7 0.002減壓節(jié)段 ( 個 ) 2.9± 2.1 2.5± 1.8 0.067出血量 ( ml ) 2788.0±63.8 1642.0±49.9 0.000手術(shù)時間 ( min ) 260.8±35.6 188.3±20.7 0.000術(shù)后住院時間 ( 天 ) 6.7± 5.5 4.9± 3.8 0.033 Cobb’s 角 ( ° )術(shù)前 39.3± 9.1 18.5± 6.4 0.000術(shù)后 13.3± 6.5 8.8± 6.7 0.021末次隨訪 14.7± 6.3 10.9± 7.4 0.032冠狀面平衡 ( mm )術(shù)前 35.7±15.3 23.4±16.5 0.011術(shù)后 19.3±13.4 17.1±10.3 0.071末次隨訪 23.7±18.5 16.5±11.5 0.026矢狀面平衡 ( mm )術(shù)前 55.4±19.0 43.6±16.6 0.048術(shù)后 20.2±15.2 22.6±13.9 0.116末次隨訪 24.2±18.2 21.7±14.7 0.101

表2 長、短節(jié)段融合內(nèi)固定組并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of the complications between the long-segment fusion group and the short-segment fusion group

討 論

一、DS 融合策略存在爭議

通常認(rèn)為 DS 是成年后脊椎各結(jié)構(gòu)尤其是椎間盤不對稱退變導(dǎo)致的脊柱畸形。DS 臨床表現(xiàn)為腰背疼痛和椎管狹窄導(dǎo)致的下肢神經(jīng)癥狀。如果腰部疼痛來自于側(cè)凸的凸側(cè)，多數(shù)是背部肌肉的疲勞以及痙攣所致，這種疼痛可以通過非手術(shù)治療緩解并逐步改善患者的生活質(zhì)量。如果疼痛來自側(cè)凸的凹側(cè)，可能是由于凹側(cè)關(guān)節(jié)突的增生退變、神經(jīng)根的卡壓等。這種來自側(cè)凸凹側(cè)的疼痛和椎管狹窄導(dǎo)致的下肢神經(jīng)損害通常需要手術(shù)干預(yù)。DS 手術(shù)治療的目的包括緩解腰痛和腿痛癥狀、控制畸形進(jìn)展、改善側(cè)凸畸形、重建脊柱平衡[12]。局部減壓、適度矯形、堅強(qiáng)融合是實現(xiàn)此目的的必要舉措。臨床上運(yùn)用的手術(shù)方式包括單純減壓、減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定等。單純神經(jīng)減壓雖然創(chuàng)傷較小，但常常導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)及側(cè)凸加重且適應(yīng)證存在較大的局限性，已逐漸被減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定取代[13]。局限性減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定是目前治療 DS 的主要策略，根據(jù)融合節(jié)段范圍分為短節(jié)段融合與長節(jié)段融合。Silva 等[14]認(rèn)為側(cè)凸 Cobb’s 角＜30°，頂椎椎體半脫位＜2 mm 且椎體前方無骨贅形成，無脊柱整體冠、矢狀面失平衡的 DS 患者可行短節(jié)段融合內(nèi)固定；對于存在脊柱冠狀面和 ( 或 ) 矢狀面失衡、頂椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位＞2 mm 以及畸形進(jìn)展的患者則建議在完成充分椎管減壓的同時行脊柱長節(jié)段融合內(nèi)固定，以解除神經(jīng)癥狀、重建脊柱平衡與穩(wěn)定[8,15]。本研究病例的融合策略除了參照以上標(biāo)準(zhǔn)外，還考慮了退變性腰椎側(cè)凸患者胸椎代償彎的大小、側(cè)凸遠(yuǎn)端椎間盤的退變程度以及是否合并矢狀面后凸畸形等多方面因素。手術(shù)融合節(jié)段的選擇仍是目前最具爭議的熱點問題之一[16]。爭議的焦點很大部分源于兩種不同節(jié)段融合策略均存在不同的并發(fā)癥。

圖1 DS 患者，女，59 歲，正側(cè)位 X 線片 a：術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角 30°，胸腰段后凸 25°；b：采用短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后側(cè)凸Cobb’s 角 20°；c：由于融合節(jié)段選擇過短，術(shù)后 2.5 年出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展、近端臨近節(jié)段退變 ( 臨近椎體楔形變 )，側(cè)凸 Cobb’s 角 41°，胸腰段后凸 70°；d：予以翻修，延長融合節(jié)段；e：翻修術(shù)后 3 年矯形效果維持良好圖2 DS 患者，男，70 歲，全脊柱正側(cè)位片 a～b：術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角 50°，胸腰段后凸 48°；c～d：長節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)后 1.5 年復(fù)查，見脊柱冠狀面失平衡，L4～5 節(jié)段內(nèi)固定斷裂；e：MRI 示 L4～5 椎間盤嚴(yán)重退變，椎間隙變窄?；颊呶丛V明顯腰痛，未予翻修，囑定期復(fù)查Fig.1 A 59-year-old female patient had DS, whose posteroanterior and lateral X-rays were presented a: The preoperative Cobb’s angle was 30° and thoracicolumbar kyphosis angle was 25°; b: After short-segment fixation and fusion, the Cobb’s angle became 20°; c: Curve progression and proximal adjacent segment disease occurred at 2.5 years after the operation because the segment was too short. The Cobb’s angle and thoracicolumbar kyphosis angle were 41° and 70° respectively; d: Revision and extension of the fusion segment was performed for the patient; e: At 3 years after the revision, both parameters were not changed signifi cantlyFig.2 A 70-year-old male patient had DS, whose posteroanterior and lateral X-rays of the total spine were presented a-b: The preoperative Cobb’s angle was 50° and thoracicolumbar kyphosis angle was 48°; c-d: At 1.5 years after long-segment fixation and fusion, coronal imbalance and rod breakage at L4-5 were noticed; e: The MRI showed severe degeneration and space narrowing of the disc at L4-5. As no signifi cant back pain was presented, revision was not performed for the patient

二、短節(jié)段融合治療 DS 的并發(fā)癥

多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為矯正畸形并非 DS 手術(shù)治療的主要目標(biāo)，從而主張進(jìn)行有限減壓聯(lián)合短節(jié)段融合[8,11,14]。但有臨床研究顯示短節(jié)段融合術(shù)后存在畸形進(jìn)展、臨床療效不確切以及易出現(xiàn)臨近節(jié)段病變等問題。Cho 等[8]通過長、短節(jié)段融合治療 DS的對比研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段融合治療組 28 例中，有10 例 ( 35.7% ) 出現(xiàn)了近端臨近節(jié)段病變；而在長節(jié)段融合治療組 22 例中，僅有 2 例 ( 9.1% ) 出現(xiàn)近端臨近節(jié)段病變，并建議對側(cè)凸 Cobb’s 角較大、椎體旋轉(zhuǎn)半脫位較為嚴(yán)重以及存在整體軀干失平衡的 DS 患者采用長節(jié)段融合內(nèi)固定，以避免臨近節(jié)段病變的發(fā)生。Hwang 等[17]對 47 例 DS 患者行后路減壓短節(jié)段融合內(nèi)固定手術(shù)，其中 8 例術(shù)后側(cè)凸明顯加重，其建議對側(cè)凸角度偏大、減壓節(jié)段位于側(cè)凸頂椎的患者選擇長節(jié)段融合矯形。筆者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，28 例接受短節(jié)段融合的 DS 患者中，8 例 ( 28.6% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，且除 1 例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂外，其余 7 例均為晚期并發(fā)癥，其中側(cè)凸進(jìn)展 2 例，臨近節(jié)段病變 2 例，矢狀面失平衡與假關(guān)節(jié)形成各 1 例?？梢姸坦?jié)段融合由于手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間短，在近期手術(shù)并發(fā)癥相對較低，但其矯形力度有限，在術(shù)后隨訪過程中存在側(cè)凸進(jìn)展與臨近節(jié)段病變的風(fēng)險 (圖 1)。

三、長節(jié)段融合治療 DS 的并發(fā)癥

鑒于短節(jié)段融合存在上述問題，學(xué)者們嘗試采用長節(jié)段融合以降低或避免短節(jié)段融合所產(chǎn)生的并發(fā)癥。但采用長節(jié)段融合治療的患者術(shù)前 Cobb’s 角較大，矯形力度大，因此存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期出現(xiàn)冠狀面及矢狀面整體失平衡、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗等諸多問題，且同樣會并發(fā)臨近節(jié)段退變[14,18-20]。Brian 等[19]的研究中，長節(jié)段融合圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為30%，手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯多于短節(jié)段融合組，遠(yuǎn)期隨訪中假關(guān)節(jié)的形成率高達(dá) 20%。與短節(jié)段融合易發(fā)近端臨近節(jié)段退變不同的是，長節(jié)段融合的臨近節(jié)段退變多發(fā)生在融合節(jié)段的遠(yuǎn)端，Cho等[8]的研究中，18 例長節(jié)段融合固定的患者，3 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端臨近節(jié)段退變。本研究中，66 例采用長節(jié)段融合的 DS 患者，術(shù)前影像學(xué)參數(shù)提示與短節(jié)段融合組相比，長節(jié)段融合組在側(cè)凸 Cobb’s 角以及脊柱整體平衡狀態(tài)要明顯嚴(yán)重 (表1)，其總并發(fā)癥發(fā)生率為 37.9%，其中早期并發(fā)癥的發(fā)生率為 9.1%，包括術(shù)中大出血 2 例，硬脊膜撕裂 2 例，術(shù)后雙下肢不全癱 2 例，下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞 1 例；晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為 28.8%，主要包括內(nèi)固定失敗 ( 斷釘、斷棒 ) 8 例 ( 12.1% ) 和脊柱冠、矢狀面整體失平衡 8 例 ( 12.1% ) ( 其中有 2 例軀干失平衡與內(nèi)固定斷裂合并存在 ) (圖 2)，另有 2 例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，2 例出現(xiàn)近端交界性后凸，1 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端臨近節(jié)段病變?？梢婇L節(jié)段內(nèi)固定除了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高外，可能由于術(shù)前側(cè)凸角度較大，術(shù)中過度矯形以及術(shù)前即存在的脊柱冠、失狀面失平衡等原因，其遠(yuǎn)期隨訪過程中較容易出現(xiàn)軀干失平衡與內(nèi)固定失敗。

四、主要并發(fā)癥發(fā)生的原因與處理 ( 表 3 )

本研究中，長節(jié)段融合組 2 例出現(xiàn)術(shù)后下肢不全癱：1 例為術(shù)中大出血 ( 出血量 8051 ml ) 所致的脊髓缺血性損害，雙下肢肌力于術(shù)后 10 天恢復(fù)正常；1 例為 1枚椎弓根螺釘位置不良 ( L4左側(cè)椎弓根釘偏內(nèi) ) 所致，術(shù)后右下肢肌力減至 III 級，手術(shù)取出位置不良螺釘，術(shù)后 4 個月右下肢肌力逐漸恢復(fù)至正常水平。長節(jié)段融合組中另有 2 例出現(xiàn)近端交界性后凸，分析其原因為術(shù)前軀干矢狀面失平衡較為嚴(yán)重且失平衡過度矯正以及術(shù)后腰椎前凸角保留過大[8,21-22]。短節(jié)段融合組 2 例出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展，其均為融合節(jié)段選擇過短，原有的側(cè)凸向近端累及所致。長、短節(jié)段融合組均出現(xiàn)臨近節(jié)段病變，區(qū)別在于短節(jié)段融合組 2 例為近端臨近節(jié)段病變，分析其原因為患者年齡較大 ( ＞70歲 ) ，臨近椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性改變；長節(jié)段融合組 1 例為遠(yuǎn)端臨近節(jié)段病變 ( L5～S1)，主要為椎間盤塌陷、椎間隙變窄。兩組患者中共有 9 例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，這是長節(jié)段固定融合隨訪中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要有冠狀面?zhèn)韧钩C正不足、矢狀面殘留后凸畸形、脊柱冠、矢狀面失平衡等，并有 2 例內(nèi)固定失敗與脊柱冠狀面失平衡合并存在。9 例內(nèi)固定斷裂患者中，8 例進(jìn)行了翻修手術(shù)，1 例沒有明顯腰痛等癥狀予以定期隨訪 ( 表 3 )。

表3 內(nèi)固定斷裂患者病例信息、原因分析與處理措施Tab.3 Clinical data, analysis of reasons and treatment strategies for the patients with instrumentation failure

本研究結(jié)果提示，長、短節(jié)段融合內(nèi)固定治療DS 均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。短節(jié)段融合內(nèi)固定雖然創(chuàng)傷相對較小，但術(shù)后遠(yuǎn)期易并發(fā)融合節(jié)段近端臨近節(jié)段退變、側(cè)凸進(jìn)展等并發(fā)癥。長節(jié)段融合固定雖能較好地矯正畸形，改善平衡狀態(tài)，但臨床上選擇長節(jié)段融合內(nèi)固定時要綜合評估患者對手術(shù)的耐受力，預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。同時，對長節(jié)段融合術(shù)后的患者要警惕出現(xiàn)脊柱整體冠、矢狀面失平衡及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。不論采取何種融合策略，定期隨訪至關(guān)重要，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行必要地干預(yù)。

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