運(yùn)動(dòng)處方在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用效果

李碧光，何文鳳，王繼嫵，謝 靜，張?jiān)纺?/p>

(東莞市鳳崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523690)

斷指再植是指采用顯微外科技術(shù)將完全或不完全離斷的指體進(jìn)行徹底清創(chuàng)，血管、神經(jīng)、肌腱、骨頭和皮膚等重新連接，使之存活并且能夠恢復(fù)肢體最大功能的超精細(xì)手術(shù)[1]。隨著顯微外科的日趨成熟，我國(guó)斷指再植成功率已處于世界領(lǐng)先水平，成功率達(dá)到97%[2]，但是斷指的成活并不意味著手術(shù)的成功，斷指成活后的康復(fù)功能鍛煉在促進(jìn)手的功能恢復(fù)方面起著非常重要的作用[3]?；趥鹘y(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式不能滿足患者個(gè)體差異需要，以及部分護(hù)士和患者對(duì)康復(fù)護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致一些患者斷指再植后出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、疤痕孿縮、活動(dòng)與感覺功能障礙，給患者帶來(lái)很大的心理壓力，影響生活質(zhì)量。為提高康復(fù)效果，筆者與醫(yī)師、康復(fù)師設(shè)計(jì)制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方并結(jié)合臨床運(yùn)用，收到較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2018年2月在東莞市鳳崗醫(yī)院行斷指(食、中指)再植術(shù)患者64例(共89指)，男51例，女13例；年齡16～39歲，平均(26.50±4.99)歲；單指再植39例，二指再植25例；病程3個(gè)月至2年，平均1年；其中切割傷50例，輾軋傷5例，其他9例；完全離斷傷35例，不全離斷傷20例，多發(fā)性離斷傷9例。所有患者在全身狀況良好、血管床完整度、神經(jīng)的連續(xù)性、肌肉的活力等方面均達(dá)到手術(shù)指征，將64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和試驗(yàn)組，每組32例，2組患者的性別、年齡及病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

傳統(tǒng)組根據(jù)手?jǐn)嘀冈僦残g(shù)后臨床護(hù)理路徑的不同階段指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)方案一樣，患者根據(jù)自己的情況自覺調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。試驗(yàn)組由責(zé)任護(hù)士制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)處方的制定

運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)斷指再植術(shù)康復(fù)路徑由作者、醫(yī)生，理療師、責(zé)任護(hù)士共同制定完成。處方共4部分，第一部分包括患者的基本情況(姓名、性別、年齡、診斷等)；第二部分有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、目的、注意事項(xiàng)等；第三部分為身體反應(yīng)護(hù)理記錄單(包括患指的腫脹度、疼痛度、指體溫度、毛細(xì)血管回流情況、感覺情況)；第四部分為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 護(hù)士培訓(xùn)

由作者對(duì)責(zé)任護(hù)士和科內(nèi)同事進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解運(yùn)動(dòng)處方的制定原則與方法，每個(gè)項(xiàng)目的注意事項(xiàng)及要達(dá)到的效果，每次處方執(zhí)行完成后要進(jìn)行評(píng)估，必須要達(dá)到計(jì)劃所要的效果。術(shù)前責(zé)任護(hù)士收集患者的基礎(chǔ)資料及患者心理狀況。

1.2.3 患者健康教育

1)心理護(hù)理。患者斷指后，個(gè)人形象及日常生活受到嚴(yán)重影響，加之大部分為年輕患者，一時(shí)難以接受現(xiàn)實(shí)，容易產(chǎn)生焦慮與自卑心理，因此，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的心理干預(yù)顯得非常重要，使患者在主觀上積極參與到長(zhǎng)期持續(xù)的康復(fù)護(hù)理工作中來(lái)。2)培訓(xùn)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)制定符合患者病情的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)示范，教會(huì)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率、感覺進(jìn)度及目標(biāo)和注意事項(xiàng)。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與實(shí)施

中期康復(fù)從解除手的制動(dòng)開始(一般在術(shù)后5～8周)，拔除克氏針后，主要目的是防水腫、防關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，主要有熱療、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、支具、感覺代償保護(hù)。后期康復(fù)(術(shù)后9～12周)繼續(xù)減少水腫，軟化瘢痕，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，功能活動(dòng)訓(xùn)練和感覺再訓(xùn)練(日常訓(xùn)練等)。

中后期康復(fù)運(yùn)動(dòng)注意循序漸近，根據(jù)患者具體情況作出適當(dāng)調(diào)整，拔除克氏針后，實(shí)施個(gè)性化處方。1)熱療2次·d-1，20 min·次-1，功率為20～25W。2)拔除克氏針后1周，被動(dòng)掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲10°～20°，掌指關(guān)節(jié)過伸、外展5°～10°。3)指導(dǎo)患者捏較大的物品，如皮球、礦泉水瓶、水杯等，第2周分別增加至30°～45°、20°～30°、10°～20°。4)第3、4周增加主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)過度到正常功能，從中配合溫覺訓(xùn)練[4]與感覺代償運(yùn)動(dòng)。①方法：備2個(gè)小瓶分別裝冷水和溫水，通過睜眼和閉眼、冷水和溫水交替體會(huì)與感覺，每次10 min，每日2次，堅(jiān)持4～8周；②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以微脹痛不疲勞為度，若運(yùn)動(dòng)中患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯脹痛與疲勞等不適癥狀立即減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止；③運(yùn)動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間：每日4～5次(或根據(jù)患者具體情況調(diào)整)，每次20～40 min(熱療時(shí)間除外)，運(yùn)動(dòng)過程中，指導(dǎo)患者記錄手指反應(yīng)，為制定下一步計(jì)劃提供客觀資料，前2周由責(zé)任護(hù)士跟蹤完成，之后由患者自己依據(jù)處方循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉，出院后隨訪，并于傷后2、3、4個(gè)月復(fù)查，以便跟蹤與指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組術(shù)后3個(gè)月患指活動(dòng)幅度與感覺情況，觀察2組不良事件發(fā)生情況?；贾富顒?dòng)幅度采用手指總活動(dòng)幅度(ROM)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)[5]64-65進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROM評(píng)分：20分為手指總活動(dòng)幅度>151°，15分為手指總活動(dòng)幅度111°～150°，10分為手指總活動(dòng)幅度71°～110°，5分為手指總活動(dòng)幅度<70°，0分為患指強(qiáng)直。感覺情況采用感覺恢復(fù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]19-20進(jìn)行評(píng)價(jià)，S4(20分)為感覺正常；S3+(16分)為有良好的定位能力，兩點(diǎn)分辨覺恢復(fù)較好；S3(12分)為淺痛覺、觸覺恢復(fù)，但無(wú)皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S2(8分)為淺痛覺及觸覺有少許恢復(fù)；S1(4分)為皮膚深痛覺；S0(0分)為無(wú)任何感覺恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)幅度比較

試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月患指活動(dòng)幅度為(126.91±35.33)°，傳統(tǒng)組為(102.76±36.76)°，試驗(yàn)組患指活動(dòng)幅度較傳統(tǒng)組顯著增加(t=-2.761，P=0.007)；試驗(yàn)組ROM評(píng)分分級(jí)較傳統(tǒng)組顯著改善(Z=-2.823，P=0.005)，見表1。

表1 2組術(shù)后3個(gè)月患指ROM評(píng)分比較 例

2.2 感覺情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月患指感覺恢復(fù)分級(jí)較傳統(tǒng)組顯著改善(Z=-2.054，P=0.040)，見表2。

表2 2組術(shù)后3個(gè)月患指感覺恢復(fù)分級(jí)比較 例

2.3 不良事件比較

傳統(tǒng)組有2例在術(shù)后運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、直立體位不當(dāng)導(dǎo)致患指動(dòng)脈痙攣供血不足而壞死，2例肌腱粘連未達(dá)功能位；試驗(yàn)組無(wú)一例不良事件發(fā)生。

3 討論

運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)用主要是通過神經(jīng)反射、神經(jīng)體液因素和生物學(xué)作用，減輕患指水腫、軟化疤痕，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，增加患指運(yùn)動(dòng)與感覺能力，最大限度恢復(fù)患指功能，適合運(yùn)用于骨折中后期患者的功能鍛煉，傳統(tǒng)的康復(fù)模式不能滿足個(gè)體化康復(fù)的需求，并發(fā)癥發(fā)生概率大。

斷指早期1～2周絕對(duì)臥床患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、排便困難以及煩躁、焦慮等不良心理問題，術(shù)后第1天開始運(yùn)用平臥位與10°～30°半臥位交替的方法進(jìn)行體位護(hù)理[6]，應(yīng)用健康信念模式進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)與患者的有效溝通，病情講解與功能鍛煉相配合，增強(qiáng)患者治療的信心，可以明顯改善焦慮、抑郁心理，提高患者對(duì)治療與康復(fù)的依從性[7]。

肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)程度是判斷斷指再植術(shù)成功與否的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]，我國(guó)學(xué)者蔡仁祥等[9]針對(duì)斷指再植和拇指再造術(shù)后患者制定了系統(tǒng)性、計(jì)劃性的康復(fù)程序，將康復(fù)訓(xùn)練分為康復(fù)準(zhǔn)備期、關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)期，肌力強(qiáng)度訓(xùn)練期和手協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練期4個(gè)階段個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，對(duì)不同患者進(jìn)行不同時(shí)期的規(guī)范指導(dǎo)與示范和評(píng)價(jià)，使患者明確運(yùn)動(dòng)的方法、時(shí)間，頻率、強(qiáng)度和目標(biāo)等，整個(gè)過程可調(diào)整并連續(xù)。本研究結(jié)果顯示，采用運(yùn)動(dòng)處方對(duì)斷指再植術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后3個(gè)月患指活動(dòng)幅度較傳統(tǒng)護(hù)理顯著增加，ROM評(píng)分分級(jí)與感覺恢復(fù)分級(jí)較傳統(tǒng)護(hù)理顯著改善，而不良事件發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理。表明個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)用有利于增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的依從性，提高了康復(fù)效果，同時(shí)，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案以及出院指導(dǎo)的延續(xù)指導(dǎo)使患者對(duì)后期的延續(xù)康復(fù)技能有了明確的了解與掌握，使患者心理舒適，安心地完成康復(fù)療程?；颊叨ㄆ诨卦簭?fù)查時(shí)，會(huì)再次找主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士給予評(píng)估，這對(duì)患指的完全康復(fù)提供了全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。