臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)對1型糖尿病患者轉(zhuǎn)歸的影響

張麗莉

(德陽市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，四川 德陽 618000)

糖尿病是一組代謝性疾病，慢性高血糖為其主要特征，其中1型糖尿病為其常見類型之一，主要是因病毒感染、遺傳、自身免疫系統(tǒng)缺陷不足所致，多見于兒童或者青少年，且發(fā)病急驟，體質(zhì)量下降、口渴、多食、多尿等癥狀比較典型[1]。同時長時間的高血糖能夠?qū)е挛⒀芑蛘叽笱軗p傷，增加心血管事件的可能性，及時有效的干預(yù)利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[2]。既往研究[3]已證實，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對1型糖尿病患者的血糖控制有著積極的臨床意義，但可能具有過度喂養(yǎng)或者低血糖的可能。臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)能夠結(jié)合患者受教育程度、體力勞動水平、生活方式等差異調(diào)整干預(yù)措施，從而發(fā)揮治療目的，為1型糖尿病控制的重要手段[4]。有關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，基于患者生活方式及個人飲食喜好的干預(yù)計劃有著明顯的長期穩(wěn)定效果，可于達(dá)到代謝目的的前題下，最大程度地提高患者依從性。本研究分析臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)對1型糖尿病患者轉(zhuǎn)歸的影響，旨在為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇德陽市人民醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治的98例1型糖尿病患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6][于青少年發(fā)病，伴體質(zhì)量降低、多尿、多食、多飲等典型癥狀，且發(fā)病較急，口服糖耐量實驗2 h血糖(2 hPG)和隨機血糖均在11.1 mmo·L-1以上或者空腹血糖(FPG)在7.0 mmol·L-1以上，糖化血紅蛋白(HbA1c)在6.5%以上，依賴胰島素治療]；初次診斷，且無糖尿病腎病等嚴(yán)重合并癥；重要臟器功能無明顯異常；非妊娠及哺乳階段；非過敏性體質(zhì)；近期未使用對糖脂代謝有影響藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性糖尿??；合并血液、免疫系統(tǒng)疾??；急性感染、創(chuàng)傷；酒精或者藥物濫用史。

將患者按不同干預(yù)方式分為對照組和研究組，每組49例。對照組男23例，女26例；年齡12～18歲，平均(15.11±0.96)歲。研究組男28例，女21例；年齡12～18歲，平均(14.87±0.85)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對照組予以常規(guī)干預(yù)，患者入院后均進行降血糖、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。1)健康教育：為患者講解1型糖尿病的誘發(fā)因素、臨床癥狀、治療原則及預(yù)后等，提高患者對疾病的認(rèn)知，同時介紹遵醫(yī)行為的重要性，樹立系統(tǒng)、規(guī)范的治療模式。2)運動干預(yù)：指導(dǎo)患者參照持之以恒、循序漸進的原則進行球類運動、騎自行車、慢跑等運動，運動時間控制在30 min左右，每周2～3次。3)藥物指導(dǎo)：為患者講解各藥物的用藥方法，及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者勿隨意更改藥物種類、劑量，并定期進行血糖測定。4)飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者食用低膽固醇、低脂肪、高維生素、高纖維素食物，避免食用辛辣、油炸、生冷等食物，囑患者勿飲酒、吸煙。

研究組予以臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)，基礎(chǔ)治療、健康教育、運動干預(yù)、藥物指導(dǎo)同對照組。1)營養(yǎng)評估：予以專用營養(yǎng)軟件計算患者每日3大營養(yǎng)素供熱比、營養(yǎng)素攝入量，由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。2)擬定個體化營養(yǎng)搭配：以個人膳食習(xí)慣、增加平衡微量元素及纖維攝入、控制膳食總熱量為基本原則，按照患者體力活動、血糖、年齡等狀態(tài)，參照中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)[7]將三餐熱量分為3∶4∶3，并選擇低血糖負(fù)荷(GL)和低血糖指數(shù)(GI)食物，避免患者攝入反式脂肪酸，要求飽和脂肪酸在10%以下，蛋白質(zhì)供熱比為15%～20%，脂肪供熱比為25%～30%，碳水化合物供熱比為50%～60%，日攝入總熱量為25～30 kcal·kg-1，結(jié)合當(dāng)季食材和患者個人喜好擬定個性化營養(yǎng)配方(包含熱量營養(yǎng)素注釋、替代食材、主食及點心)。3)強化教育：由?？漆t(yī)生進行食品交換法輔導(dǎo)、臨床營養(yǎng)治療、綜合防治等群體教育，每2個月1次。

1.3 檢測方法

于干預(yù)前及隨訪結(jié)束時抽取患者2 mL晨起靜脈血，以血清分離機常規(guī)分離后保存待檢。按葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2 hPG及HbA1c，使用生化全自動分析儀檢測總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)。

1.4 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

2組均進行為期18個月的隨訪，包含門診預(yù)約、電話、上門等方式，每周2次，記錄患者血糖控制及轉(zhuǎn)歸情況；比較2組干預(yù)前及隨訪結(jié)束時FPG、2 hPG、HbA1c、TC和LDL-C。

血糖控制情況：HbA1c<7.5%即為控制有效，控制理想、良好、差HbA1c分別為<7%、<7.5%、≥7.5%?？刂朴行?(理想+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

臨床轉(zhuǎn)歸情況：隨訪期結(jié)束后以醫(yī)生最終診斷評判是否有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病這三類并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥即為不良轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前及隨訪結(jié)束時各觀察指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組各觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；隨訪結(jié)束時，2組各觀察指標(biāo)均較干預(yù)前下降(均P<0.01)，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

組別nFPG c/(mmol·L-1)2 hPG c/(mmol·L-1)HbA1 c/%干預(yù)前隨訪結(jié)束時tP干預(yù)前隨訪結(jié)束時tP干預(yù)前隨訪結(jié)束時tP對照組499.69±1.217.85±0.948.4060.00012.95±1.629.37±1.6510.8370.0008.55±1.197.42±0.955.1940.000研究組499.25±1.106.71±0.8312.9020.00012.73±1.908.41±1.1213.7100.0008.70±1.436.60±0.818.9440.000t1.8836.3630.6163.3690.5644.597P0.0620.0000.5380.0010.5730.000組別nTC c/(mmol·L-1)LDL-C c/(mmol·L-1)干預(yù)前隨訪結(jié)束時tP干預(yù)前隨訪結(jié)束時tP對照組495.80±0.725.52±0.612.0770.0403.52±0.523.30±0.382.3910.018研究組495.94±0.795.11±0.595.8920.0003.41±0.433.11±0.403.5750.000t0.9163.3811.1412.410P0.3610.0010.2560.017

2.2 2組血糖控制情況比較

研究組血糖控制率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組血糖控制情況比較

*P=0.003(χ2=8.333)與對照組比較。

2.3 2組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

2組均有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病發(fā)生，研究組不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為12.24%(6/49)，明顯低于對照組的28.57%(14/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

*P=0.045(χ2=4.020)與對照組比較。

3 討論

1型糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝性疾病，有研究[8]發(fā)現(xiàn)隨著人們生活方式的改變其發(fā)生率呈上升趨勢，且危險性較高，明顯危及患者生命安全。合理干預(yù)1型糖尿病可降低其病死率，降低并發(fā)癥可能性，起到改善轉(zhuǎn)歸的效果[9]。

健康宣教為1型糖尿病干預(yù)的基本方式，能夠增加患者對疾病的了解，掌握疾病防治意識，增強自我管理及保健的能力，糾正不良的生活作息習(xí)慣，提高對疾病的重視程度，增強其依從性。合理的運動管理能夠消除機體多于脂肪，減輕體質(zhì)量，增加心肌收縮力，利于機體血液代謝，提高肺部通氣狀態(tài)，改善血脂紊亂，提高肌肉組織對葡萄糖的利用率，降低血糖，延緩糖尿病的進展[10]。藥物指導(dǎo)能夠利于患者正確掌握藥物的使用方法，明確不良反應(yīng)及劑量，并指導(dǎo)胰島素注射部位、保存方法。同時應(yīng)忌食煙酒，飲酒可刺激胰腺，影響其分泌物釋放，且其屬高熱量物質(zhì)，能夠增加胰島素的消耗，引起血糖波動，造成血糖代謝發(fā)生紊亂；吸煙能夠使機體對胰島素敏感性下調(diào)，加劇糖耐量出現(xiàn)持續(xù)惡化，導(dǎo)致病程加劇[11]。營養(yǎng)治療為1型糖尿病防治期間的重要手段，既往臨床多予以飲食干預(yù)，旨在控制患者體質(zhì)量和總熱量，增加食物纖維量，減少飽和脂肪酸的攝入量，分配營養(yǎng)物質(zhì)，但其受到機體代謝、飲食習(xí)慣等個體差異的影響，導(dǎo)致患者依從性較差，降低臨床效果[12]。

近年來，個性化營養(yǎng)指導(dǎo)已逐步在臨床開展，且其臨床效果已得到認(rèn)可，是于醫(yī)療安全的前提下，以患者為中心建立的指導(dǎo)措施，由專科醫(yī)生為主組成的健康管理團隊，既符合基本的醫(yī)療程序，又滿足患者由于個體差異的不同需求，充分保證患者的個人喜好[13]。本研究營養(yǎng)處方主要由高膳食纖維、低GL、低GI組成，相關(guān)研究[11,14]指出，膳食纖維攝入可抑制糖類的吸收，避免餐后血糖的上升，且可下調(diào)機體對胰島素的需求，維持血糖穩(wěn)定，可降低食欲，糾正血壓及膽固醇。碳水化合物的種類及總量能夠參與餐后胰島素及血糖的分泌，低GL及GI可糾正糖耐量。同時不飽和脂肪酸能夠調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，影響酶活性，從而糾正血糖代謝。良好的血糖控制為1型糖尿病治療的重要原則，F(xiàn)BG及2 hPG為糖代謝狀態(tài)的常用檢測指標(biāo)，能夠提示機體基礎(chǔ)性胰島素的分泌功能，但其受多種因素的影響，準(zhǔn)確率較小[15]。HbA1c是機體血液中血糖與血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，其穩(wěn)定性好，難以分解，與血糖濃度呈正相關(guān)，可客觀反映患者近3個月內(nèi)的血糖控制狀況，同時HbA1c能夠造成組織與細(xì)胞供氧不足[16]。

本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)后FPG、2 hPG及HbA1c均較干預(yù)前明顯下降，但研究組改善更為明顯，且血糖控制率更高，提示臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)能更有效調(diào)節(jié)血糖，避免血糖的波動，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組對血脂代謝的改善效果更佳。慢性高血糖能夠誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞發(fā)生代謝記憶及糖毒性，因此早期有效的血糖控制能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生，利于疾病轉(zhuǎn)歸。本研究隨訪結(jié)束時2組均有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病發(fā)生，均無患者死亡，但研究組不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率明顯低于對照組，進一步提示臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)可改善預(yù)后，延緩病情。但本研究由于隨訪時間較短，未觀察遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸情況，結(jié)果有待臨床進一步考察。

綜上所述，1型糖尿病患者應(yīng)用臨床個性化營養(yǎng)指導(dǎo)的效果肯定，能夠有效控制血糖，利于疾病轉(zhuǎn)歸。