常規(guī)超聲及聲輻射力脈沖成像技術(shù)在乳腺癌免疫組化分型中的應(yīng)用研究

劉倩，紅華，王芳，李敏，吳國柱，孫冉

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

引言

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有167萬新確診的乳腺癌患者，其中有52萬人因乳腺癌而死亡[1]。乳腺癌的各種分子亞型具有不同的生物學(xué)特征、臨床治療方式和預(yù)后，且其生物學(xué)行為、浸潤程度、組織學(xué)分級、高度異質(zhì)性等會導(dǎo)致形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的多變性，因此，乳腺癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與分子生物學(xué)之間存在一定的相關(guān)性[2-4]。硬度改變也屬于乳腺腫瘤的形態(tài)學(xué)改變之一，聲輻射力脈沖成像（Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI）是一種檢測組織彈性的新興的超聲檢查技術(shù)，根據(jù)其剪切波速度值的高低來反映組織的軟硬程度。本文旨在研究乳腺癌常規(guī)超聲征象及應(yīng)用ARFI技術(shù)測定的乳腺癌病灶內(nèi)部的剪切波速度值（Shear Wave Velocity，SWV）在免疫組化分型中的應(yīng)用價值，為乳腺癌的診療和預(yù)后評估提供有價值的信息。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年12月于我院行乳腺穿刺活檢或乳腺手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診的乳腺癌患者148例，年齡24～84歲，平均（53.6±12.1）歲，病灶最大徑線0.5～6 cm，平均（4.4±1.1）cm，每一例均行免疫組化檢查，排除術(shù)前行放化療及內(nèi)分泌治療的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲儀器，線陣探頭9L4，探頭頻率4～9 MHz。配備ARFI成像技術(shù)軟件，用于正常組織和病變的剪切波速檢測。

1.2.2 超聲檢查方法

患者取仰臥位，雙臂抬起以完全暴露乳房。首先行常規(guī)超聲檢查，觀察乳腺病變的大小、生長方位、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化以及血流分級（按Adler 血流分級法，分為0-I級和II-III級），腋窩淋巴結(jié)有無腫大；然后切換到ARFI模式以獲得病變的硬度特征，將取樣框置于病變部位，囑患者呼氣后屏住呼吸，按確定鍵后系統(tǒng)會自動檢測病灶的SWV。每一個病灶大小不同，至少重復(fù)測量6次，記錄平均值并存儲圖像。儀器設(shè)定的剪切波速度值范圍為0至9 m/s，為排除方法學(xué)錯誤，如病灶的測值為X.XX m/s，表明病變太硬，超過檢測范圍，為方便統(tǒng)計(jì)將此類數(shù)據(jù)記錄為9 m/s。

1.2.3 免疫組化檢測及分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2017年的St.Gallen乳腺癌國際專家共識[5]，ER、PR及Ki一67表達(dá)情況依據(jù)細(xì)胞核著色陽性的腫瘤細(xì)胞百分比，ER、PR、Ki一67陽性定義為視野中腫瘤細(xì)胞核著色細(xì)胞百分比≥1%，陰性定義為視野中腫瘤細(xì)胞核著色細(xì)胞百分比＜1%。HER2過表達(dá)定義為免疫組化檢測為+++，陰性定義為-～+，++者進(jìn)一步行熒光原位雜交檢測HerbB-2基因有無擴(kuò)增，有擴(kuò)增者定為陽性，無擴(kuò)增者定為陰性。根據(jù)ER、PR、HerbB-2、Ki-67的表達(dá)，將乳腺癌患者免疫組化分為4型，即管腔上皮型（Luminal）A型：ER+/PR+，HerbB-2-，Ki-67低表達(dá)（＜14%）；B型：ER+/PR+，HerbB-2+或 ER+/PR+，HerbB-2-，Ki-67高 表達(dá)（＞14%）；HerbB-2過表達(dá)型 ：ER-，PR-，HerbB-2 +；基底樣型（三陰型乳腺癌TNBC）：ER-，PR-，HerbB-2-。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用例數(shù)（n）、構(gòu)成比（%）描述不同免疫組化分型的乳腺癌超聲表現(xiàn)，采用χ2檢驗(yàn)比較不同免疫組化分型的乳腺癌超聲表現(xiàn)的差異，不同免疫組化分型的乳腺癌的剪切波值的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，剪切波值不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位間距）描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病理及免疫組化分型表達(dá)情況

本組148例乳腺癌中管腔上皮A型47例（占31.8%），管腔上皮B型53例 （占35.8%），HerbB-2過表達(dá)型28例（占18.9%），三陰型20例 （占13.5%）。其中浸潤性導(dǎo)管癌104例，導(dǎo)管內(nèi)癌20例，浸潤性小葉癌13例，粘液癌3例，浸潤性篩狀癌2例，基底細(xì)胞樣癌2例，浸潤性假腺管型微乳頭狀癌2例，髓樣癌1例，Paget's病（濕疹樣癌）1例。

2.2 不同免疫組化分型乳腺癌常規(guī)超聲征象差異

不同免疫組化分型乳腺癌的腫塊大小、縱橫比、形態(tài)、邊界、邊緣毛刺、微鈣化、血流分級及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等常規(guī)超聲表現(xiàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。三陰型乳腺癌腫塊＞2.0 cm的構(gòu)成比最高（65%），HerbB-2過表達(dá)型（64.29%）及管腔上皮B型（47.17%）次之；管腔上皮A型乳腺癌縱橫比大于1的比例最高（40.43%），管腔上皮B型（30.19%）及三陰型（25%）次之；三陰型乳腺癌形態(tài)規(guī)則的構(gòu)成比最高（30%），HerbB-2過表達(dá)型次之（10.71%）；三陰型乳腺癌邊界清晰的構(gòu)成比最高（45%），管腔上皮B型 （18.87%）次之；管腔上皮A型邊緣毛刺的構(gòu)成比最高（65.96%），管腔上皮B型（49.06%）次之；HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌微鈣化的比例最高（42.86%），管腔上皮B型（18.87%）次之；HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌血流分級II-III級的比例最高（36.67%），管腔上皮B型（22.64%）及三陰型（15%）次之；三陰型乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的構(gòu)成比最高（40%），管腔上皮B型（15.09%）及HerbB-2過表達(dá)型（14.29%）次之。故三陰型乳腺癌多表現(xiàn)為腫塊＞2.0 cm、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，分別占65.00%、30.00%及45.00%（圖1），并且三陰型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，達(dá)40.00%；邊緣毛刺、縱橫比＞1在管腔上皮A型中表現(xiàn)顯著高于其他各型，分別占40.43%、65.96%（圖2）；HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌常伴微鈣化及血流分級Ⅱ-Ⅲ級，分別占42.86%、36.67%（圖3）。管腔上皮A型乳腺癌后方回聲減弱的比例最高（48.94%），但各型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三陰型乳腺癌內(nèi)部回聲均勻的比例最高（45%），管腔上皮B型內(nèi)部回聲不均勻的比例最高（66.04%），各型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 三陰型乳腺癌常規(guī)聲像圖

圖2 管腔上皮A型常規(guī)聲像圖

表1 不同免疫組化分型的乳腺癌常規(guī)超聲征象分析 [n (%)]

2.3 不同免疫組化分型乳腺癌剪切波速度值比較

比較不同免疫組化分型乳腺癌的剪切波速度值結(jié)果顯示，管腔上皮A型組的剪切波速度值最低 (5.43～7.10 m/s），而HerbB-2過表達(dá)型組剪切波速度值（8.24～8.59 m/s）高于管腔上皮A型（5.43～7.10 m/s）、管腔上皮B型（7.00～8.32 m/s）及三陰型（7.01～8.39 m/s），而三陰型與管腔上皮B型剪切波速度值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2及圖4～5。

圖3 HerbB-2過表達(dá)型常規(guī)聲像圖

表2 不同免疫組化分型的剪切波值（m/s）

3 討論

乳腺癌免疫組化分型的差異決定治療方案的選擇及術(shù)后5年生存率高低的判斷。管腔上皮型分化程度高、惡性程度低、內(nèi)分泌治療效果好，預(yù)后好（A型較B型好），化療反應(yīng)差（B型比A型好）；HerbB-2過表達(dá)型腫瘤分化差、預(yù)后差，對生物靶向治療即應(yīng)用曲妥珠單抗體治療（赫賽?。┹^為敏感，對新輔助化療反應(yīng)好；基底樣型分化程度低、惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差，內(nèi)分泌及靶向治療效果較差，新輔助化療反應(yīng)好[6]。每一型乳腺癌對新輔助化療的敏感程度不同，療效也不同。故一種簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查方法的應(yīng)用對于預(yù)估乳腺癌新輔助化療的療效及指導(dǎo)穿刺活檢、制訂下一步治療方案及判斷預(yù)后起關(guān)鍵作用。

圖4 HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌聲輻射力脈沖剪切波彈性成像圖

圖5 四組不同免疫組化分型乳腺癌ARFI剪切波速度值之間的兩兩比較示意圖

超聲檢查是乳腺疾病檢查的首選方法。乳腺癌的高度異質(zhì)性決定超聲聲像圖表現(xiàn)的差異。以往的研究大多將超聲特征與某些生物學(xué)標(biāo)志物，如ER、PR、HER2等相關(guān)[7-11]，缺乏全面的分析。本研究是為了全面分析乳腺癌聲像圖和免疫組化分型之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示三陰型乳腺癌多表現(xiàn)為腫塊＞2.0 cm、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，這是由于三陰型乳腺癌異型性較高，細(xì)胞分裂活躍，病灶在短時間內(nèi)生長較快造成超聲圖像呈現(xiàn)膨脹性表現(xiàn)，故具有腫塊較大、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部乏血供等更傾向于良性腫塊的超聲表現(xiàn)，與臨床預(yù)后差的特點(diǎn)相反。但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，還是與其分化程度差、惡性程度高有關(guān)[12]。管腔上皮A型多表現(xiàn)為邊緣有毛刺、縱橫比大于1，其病理基礎(chǔ)可能是由于乳腺腫瘤細(xì)胞的生長速度不一致，向周圍組織浸潤，腫瘤周圍單純的導(dǎo)管和纖維結(jié)締組織增生，伴有不同程度的間質(zhì)反應(yīng)，由于腫瘤組織周邊間質(zhì)組織反應(yīng)性增生，限制或減緩癌細(xì)胞向周圍正常組織擴(kuò)散，形成一種保護(hù)機(jī)制，提示腫瘤的侵襲性更低。管腔上皮A型乳腺癌大多數(shù)分化較高，對內(nèi)分泌治療敏感，效果較好，此型邊緣毛刺征、縱橫比大于1的陽性率更高，說明腫瘤細(xì)胞的生長仍受激素調(diào)控，故邊緣毛刺征陽性、縱橫比大于1的病例更適合內(nèi)分泌治療，預(yù)后較好。微鈣化及血流分級II-III級在HerbB-2過表達(dá)型中多見，此型患者HerbB-2基因擴(kuò)增，與腫瘤發(fā)展進(jìn)程呈正相關(guān)。根據(jù)Yang等[13]的研究結(jié)果，HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌多伴有導(dǎo)管原位癌，細(xì)胞溶解、堿性磷酸酶增多和鈣鹽沉著,這與鈣化的形成有關(guān)。HerbB-2過表達(dá)狀態(tài)與血管生成密切相關(guān)，這可能與血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)增加有關(guān)[14]，血管內(nèi)皮生長因子刺激形成新生血管，這些新生血管往往走行迂曲，粗細(xì)不一，形態(tài)不規(guī)則，缺乏平滑肌，部分形成動靜脈瘺，故HerbB-2過表達(dá)型乳腺癌在彩色多普勒超聲上多表現(xiàn)為血供豐富，Adler血流分級II-III級。HerbB-2過表達(dá)是預(yù)后不良的因素[15]，此型患者對靶向藥物敏感，因此，乳腺癌超聲圖像出現(xiàn)微鈣化及血流分級II-III級可能與不良預(yù)后有關(guān)，更適合靶向藥物治療。

ARFI技術(shù)是一種新興的彈性成像技術(shù)，具有非依賴性、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，正廣泛應(yīng)用于臨床研究，它通過獲取感興趣區(qū)域中的剪切波速度值的大小來反應(yīng)組織的軟硬程度，即剪切波傳播速度值越大，表明組織越硬，反之亦然。管腔上皮A型ER/PR呈強(qiáng)陽性，HER-2呈陰性、增殖指數(shù)低，腫瘤的增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移能力減弱，病灶硬度相比其陰性時軟，故SWV值小于其他三型。管腔上皮B型中Ki-67高表達(dá)，Ki-67蛋白是一種與增殖相關(guān)的非組蛋白核蛋白，它可以直接反映增殖細(xì)胞的數(shù)量[16]，Ki-67的高表達(dá)表明腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的增殖浸潤能力，乳腺癌病變的硬度增加，因此，管腔上皮B型SWV值高于A型。HER2蛋白可以促進(jìn)DNA合成的增加，增加蛋白水解酶的分泌，加速癌細(xì)胞的生長和運(yùn)動能力，腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)和腫瘤間質(zhì)的膠原纖維組成增加、無序排列，使腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)，惡性度增大，此外，腫瘤中的膠原蛋白含量和成纖維細(xì)胞間質(zhì)與腫瘤細(xì)胞的比例更高[17]，故HerbB-2過表達(dá)型硬度更高。三陰性型乳腺癌組織學(xué)分級增加,癌細(xì)胞有絲分裂期活躍、組織分化程度較低[18]，然而，三陰性型乳腺癌的SWV值低于HerbB-2過表達(dá)型，可能是由于血液供應(yīng)不足、腫瘤的快速生長導(dǎo)致小區(qū)域液化和壞死以致病灶局部硬度降低, 并且由于病變中癌細(xì)胞的增殖速率不一致,腫物內(nèi)部硬度非完全均勻一致而降低了腫塊總體的SWV。本研究結(jié)果顯示，將常規(guī)超聲及ARFI技術(shù)相結(jié)合，若乳腺腫塊表現(xiàn)為微鈣化、血流分級II-III級且SWV越高，提示HerbB-2過表達(dá)型的可能性越大，更適合靶向藥物治療；若乳腺腫塊表現(xiàn)為邊緣毛刺、縱橫比大于1且SWV越低，則提示管腔上皮A型的可能性越大，更適合內(nèi)分泌治療。另外，SWV可對腫瘤內(nèi)部成分的軟硬度直接量化并客觀顯示,可為術(shù)前穿刺活檢提供恰當(dāng)?shù)拇┐涛恢茫荛_有可能存在液化、壞死的位置，從而取得更多的癌組織，達(dá)到更精準(zhǔn)的穿刺效果,幫助醫(yī)生更好地了解組織病理學(xué)特征。

本研究存在一定的局限性：第一，對于不同免疫組化分型乳腺癌的研究，樣本量相對較?。坏诙?，目前剪切波彈性成像檢查方法尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，ARFI剪切波速度值設(shè)定范圍 0～9 m/s，高于 9 m/s只能按 9 m/s定量 ；第三，乳腺癌剪切波速度值與病理切片難以完全對應(yīng)；第四，本研究沒有發(fā)現(xiàn)管腔上皮B型乳腺癌與其他型的顯著差異。

綜上所述，將常規(guī)超聲、ARFI技術(shù)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合，可初步預(yù)估乳腺癌的生物學(xué)行為，可為臨床提供一種無創(chuàng)、重復(fù)性好的新輔助化療的療效評估辦法及指導(dǎo)乳腺病灶穿刺活檢，從而提高了超聲檢查在乳腺癌診治中的應(yīng)用價值。但是，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是多因素作用的結(jié)果，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和分子生物學(xué)特性之間的關(guān)系存在很多影響因素，本研究僅做了初步的分析，還有待于深入的研究。

4 結(jié)論

不同免疫組化分型乳腺癌常規(guī)超聲征象及ARFI技術(shù)剪切波速度值有差異，常規(guī)超聲結(jié)合ARFI技術(shù)可初步預(yù)估乳腺癌的生物學(xué)行為，為新輔助化療療效的評估及指導(dǎo)穿刺活檢提供幫助。