全科醫(yī)學(xué)生教育的若干現(xiàn)實(shí)問題與建議

劉文學(xué)

摘 要：素質(zhì)教育是全科醫(yī)學(xué)生教育的核心模式，但全科醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)卻存在著一些現(xiàn)實(shí)問題，影響著全科醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的實(shí)效性。這些問題歸納起來主要有：全科醫(yī)學(xué)生的生源問題、心理性問題和就業(yè)性問題。本文就此給出了一些建議，以期解決這些問題，進(jìn)而使素質(zhì)教育落到實(shí)處。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)生;素質(zhì)教育;建議

中圖分類號(hào)：G641? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-2596（2019）04-0163-03

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是基層醫(yī)療服務(wù)的主體，承擔(dān)著基層社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療與轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、健康管理等綜合性一體化服務(wù)工作。全科醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)合作為主要形式，提供以預(yù)防為導(dǎo)向、人性化、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的照顧，是居民健康的“守門人”[1]。世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）在2002年提出全科醫(yī)生核心勝任力模型（WONCA樹模型），其中包括6大核心能力：初級(jí)衛(wèi)生保健管理能力、以健康為中心的服務(wù)能力、解決具體問題的技能、綜合處理能力、滿足社區(qū)健康需要的能力、整體分析能力[2]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，全科醫(yī)生還需具備：系統(tǒng)的知識(shí)素質(zhì)、較高的能力素質(zhì)、良好品德素質(zhì)三個(gè)方面[3]。

綜合來看，全科醫(yī)生的素質(zhì)包括三方面，即知識(shí)、能力和品德素質(zhì)。人的品德素質(zhì)是核心，也是其他品質(zhì)養(yǎng)成的動(dòng)力。眼下，醫(yī)學(xué)院校在全科學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)上即面臨著一些兩難的問題，尤以生源、心理和就業(yè)最為突出。

一、全科醫(yī)學(xué)生的生源及素質(zhì)背景問題

我國(guó)廣大農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全，人民健康保障乏力。為改變這種狀況，2011年7月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，提出建立全科醫(yī)生制度，培養(yǎng)全科醫(yī)生，滿足農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)需求。為了配合國(guó)家全科醫(yī)生政策的實(shí)施，許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)班。為了激勵(lì)青年學(xué)生投身到我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系中去，國(guó)家在全科醫(yī)學(xué)生的招生、學(xué)習(xí)、就業(yè)政策上給予了激勵(lì)性措施，包括提前招生、獨(dú)立劃定錄取線、免費(fèi)培養(yǎng)、學(xué)生在校期間享受國(guó)家和學(xué)校獎(jiǎng)學(xué)金待遇、定向協(xié)議性保障就業(yè)等一系列優(yōu)惠政策。但凡事都有兩面性，這種導(dǎo)向性政策也給全科醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育帶來問題。

全科醫(yī)學(xué)學(xué)生是為農(nóng)村醫(yī)院定向培養(yǎng)的醫(yī)生，考生來自定向的行政轄區(qū)。從生源地看，這些區(qū)域經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，許多是國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)，區(qū)域內(nèi)原居民整體文化水平不高，需求層次處于低端，價(jià)值觀階層性特點(diǎn)明顯。改革開放后，由于居民外出務(wù)工，區(qū)域的社會(huì)環(huán)境因人員流失及代際斷層而喪失活力。對(duì)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)生來說，其區(qū)域內(nèi)個(gè)體成長(zhǎng)所需要的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化環(huán)境遠(yuǎn)不如城鎮(zhèn)，而飽滿的個(gè)體素質(zhì)形塑離不開良好的社會(huì)環(huán)境。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，勢(shì)必導(dǎo)致其區(qū)域內(nèi)文化教育資源短缺。生源地中小學(xué)校師資力量薄弱，教育觀念陳舊落后，素質(zhì)教育有聊勝于無?！翱招幕钡膮^(qū)域現(xiàn)狀致使其社會(huì)教育和家庭教育功能消失殆盡。許多學(xué)生曾經(jīng)是留守兒童，“農(nóng)村留守兒童的成長(zhǎng)環(huán)境遭到了不同程度的系統(tǒng)性破壞，他們的身心健康、學(xué)習(xí)和社會(huì)化等方面都面臨著諸多問題”[4]，這使他們?cè)谏鐣?huì)、學(xué)校和家庭教育及教育的各環(huán)節(jié)上均出現(xiàn)不同程度的問題。全科學(xué)生的家庭多在農(nóng)村，家境貧寒，父母學(xué)歷不高，閱歷淺，眼界低，實(shí)質(zhì)性、前瞻性的家庭教育幾乎是空白。家庭文化資本匱乏，對(duì)孩子核心素質(zhì)形成不起作用。李麗、趙文龍[5]課題組研究認(rèn)為，家庭背景、父母教育程度及家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化資本都對(duì)子女的認(rèn)知能力（包括語言、閱讀、寫作、計(jì)算和邏輯能力）和非認(rèn)知能力（包括外向性、開放性、情緒穩(wěn)定性、宜人性、盡責(zé)性等）獲得有很大的關(guān)聯(lián)。還有，學(xué)校教學(xué)質(zhì)量、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、社會(huì)環(huán)境也顯著影響著學(xué)生認(rèn)知能力和非認(rèn)知能力的獲得及提高。中學(xué)生認(rèn)知能力和非認(rèn)知能力的差異本身就是個(gè)體素質(zhì)高低的表征，同時(shí)，也是素質(zhì)進(jìn)一步發(fā)展的能力基礎(chǔ)。研究還指出：“如果僅僅通過提供大學(xué)生助學(xué)貸款等形式幫助貧困學(xué)生讀大學(xué)，效果并不佳，因?yàn)樨毨Ъ彝ズ⒆拥恼J(rèn)知能力和非認(rèn)知能力已經(jīng)落后?！辈嫉隙蛘J(rèn)為，各社會(huì)階層所擁有的文化資本的分布情況是解釋學(xué)生學(xué)業(yè)成敗的原因。他認(rèn)為，個(gè)體從家庭中繼承的文化資本是最具有社會(huì)決定性的影響教育獲得的因素，對(duì)個(gè)體核心素養(yǎng)的獲得發(fā)揮著越來越重要的作用。“能力因素的不可或缺性并不代表個(gè)體能夠通過純粹自致的方式獲得核心素養(yǎng)，能否成功積累合法文化資本是能力與家庭等先賦因素共同作用的結(jié)果”[6]。

全科學(xué)生作為素質(zhì)教育主體，其家庭、教育和社會(huì)環(huán)境融合鋪墊的素質(zhì)底色是其進(jìn)入高校后素質(zhì)教育的基礎(chǔ)，也是其自我素養(yǎng)發(fā)展的自洽點(diǎn)。倘若中小學(xué)沒有或者很少開展這種工作，甚至由于家庭、學(xué)校抑或社會(huì)環(huán)境造成了一些負(fù)面心理陰影，這會(huì)消解或制約大學(xué)素質(zhì)教育的努力。

二、全科醫(yī)學(xué)生的心理背景問題

（一）全科醫(yī)學(xué)生的個(gè)體心理問題

馮宏麗認(rèn)為，貧困學(xué)生偏向從經(jīng)濟(jì)角度考慮問題，表現(xiàn)為：壓抑個(gè)人需求;拘謹(jǐn)，遇事顧慮多;自卑，缺少交往溝通的主動(dòng)性;文飾內(nèi)心消極體驗(yàn)[7]。劉曉琳認(rèn)為，貧困大學(xué)生還有依賴懶惰的消極心理[8]?！柏毟徊罹嘀苯佑绊懘髮W(xué)生的社會(huì)認(rèn)同、自我認(rèn)同及文化認(rèn)同。不同生活方式?jīng)_突的背后，實(shí)際上是價(jià)值觀的沖突、文化沖突和自我認(rèn)同感的混亂”[9]。貧窮從某種意義上說：“不僅是生活的困窘與無奈，更讓人體會(huì)到的是由于物質(zhì)的貧窮而帶來的精神上的極度欠缺感、剝奪感以及無助感。”[10]全科學(xué)生幾乎都有過留守兒童的經(jīng)歷，有研究認(rèn)為，農(nóng)村留守兒童心理問題已成癥候，表現(xiàn)為自卑孤僻、抑郁焦慮、敏感沖動(dòng)和偏激叛逆等多種心理癥狀的交織。并將問題的產(chǎn)生歸因于親子依戀斷裂、需要?jiǎng)儕Z、行為習(xí)得機(jī)會(huì)缺失[11]。至于兒童期的留守經(jīng)歷對(duì)成年后的心理影響，美國(guó)研究者認(rèn)為：“移民的遷移事件對(duì)移民家庭的兒童若干年后的成年期社會(huì)適應(yīng)是有顯著影響的，其原因在于遷移事件作為一個(gè)外生變量中斷了兒童的教育、交往等社會(huì)化的軌跡線?？傮w上講，童年期移民經(jīng)歷對(duì)成年后社會(huì)融合有消極的影響。”國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，留守經(jīng)歷首先弱化了親子關(guān)系質(zhì)量，同時(shí)也削弱了大學(xué)生的家庭歸屬感，兩種因素又共同減弱了大學(xué)生的心理健康水平，導(dǎo)致心理問題的出現(xiàn)[12]。然而，留守經(jīng)歷對(duì)成年之后的影響問題還未得到社會(huì)應(yīng)有的重視與足夠的研究，特別是那些看似向上流動(dòng)的大學(xué)生，由于特殊的留守經(jīng)歷而導(dǎo)致心理問題、歸屬感低等心理健康“潛變量”“隱性的社會(huì)問題”，更值得關(guān)注。

（二）全科醫(yī)學(xué)生心理問題的群像凝視

全科學(xué)生通常被編在一個(gè)班開展教育實(shí)踐活動(dòng)。班級(jí)授課制有利于產(chǎn)生聚集效應(yīng)和比較效應(yīng)，但是其前提條件是學(xué)生素質(zhì)之間具有差異性，即個(gè)體成長(zhǎng)環(huán)境、文化背景、思想認(rèn)識(shí)、素質(zhì)結(jié)構(gòu)等不同。因?yàn)槿后w中的那些品行素質(zhì)高的個(gè)體能為其他個(gè)體的成長(zhǎng)樹立意象和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐證明這種人生路上潛移默化的單向或互向精神引導(dǎo)是不可或缺的，對(duì)于個(gè)體的成長(zhǎng)往往有著質(zhì)的作用。在全科班級(jí)中，大家相同的成長(zhǎng)環(huán)境、階層文化價(jià)值觀，其產(chǎn)生的群體聚集效應(yīng)會(huì)是怎樣的！

古斯塔夫·勒龐的“群眾心里同一律”（law of the mental unity of crowds）理論表明：“如果群眾里的個(gè)人僅僅把每個(gè)人都具有的平常的品質(zhì)放在一起，那就只會(huì)產(chǎn)生明顯的平庸，而不會(huì)像我們說過的那樣，創(chuàng)造出新的特點(diǎn)?！薄叭罕娎锏囊磺星楦泻托袨槎加袀魅拘浴Ｈ罕妼?duì)于可能改變其命運(yùn)的新思想、新事物的態(tài)度是保守的，群眾的保守本能堅(jiān)不可摧。他們對(duì)一切傳統(tǒng)的拜物教式的崇敬是絕對(duì)的;對(duì)一切有可能改變其生存狀態(tài)的新鮮事，他們的無意識(shí)恐懼是根深蒂固的。”[13]勒龐的觀點(diǎn)給予我們的啟示是，這種“群眾”心理的集體效應(yīng)存在是我們開展全科醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育實(shí)踐活動(dòng)的前置性條件，需要我們深刻把握。

三、全科醫(yī)學(xué)生的就業(yè)背景問題

全科學(xué)生接受的是免費(fèi)教育，作為對(duì)應(yīng)條件畢業(yè)后應(yīng)該履行協(xié)議，去規(guī)定的地方服務(wù)6年，服務(wù)地通常是全科醫(yī)學(xué)生自己家鄉(xiāng)縣域行政區(qū)下面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。職業(yè)的預(yù)期意象帶給他們的不是喜悅和幸福，反而是抑制的心理意識(shí)，過于現(xiàn)實(shí)的工作愿景禁錮了他們的青春夢(mèng)想，抑制了他們繼續(xù)奮斗前行的動(dòng)力。在他們看來，協(xié)議之后的青春、芳華不再，他們的人生命運(yùn)從此被鎖定，失去了在大學(xué)里再次放飛自己夢(mèng)想的可能性，失去了同齡人自由選擇的機(jī)會(huì)。而且，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼界的開闊，閱歷的豐富，他們這種思想意識(shí)越來越強(qiáng)。貧困造成的一些心理陰影始終籠罩著他們，以定勢(shì)的力量拖曳著他們的靈魂。他們?cè)缘囊恍┬睦眍j勢(shì)沒有得到根本性改變，過于具象的職業(yè)前景使他們不再愿意積極主動(dòng)地去改變提升自己，這種就業(yè)前的職業(yè)倦怠心理消解了他們積極主動(dòng)接受素質(zhì)教育的激情。畢業(yè)的和在校的全科醫(yī)學(xué)生，無論從個(gè)體自我發(fā)展看，還是與同期其他專業(yè)同學(xué)比較看，他們均表現(xiàn)平平，很難有期許中的進(jìn)步。

就當(dāng)前來看，全科學(xué)生的招生制度和培養(yǎng)措施是否能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的從根本上改善我國(guó)基層醫(yī)療體系建設(shè)中醫(yī)務(wù)人員少而差的問題，還有待時(shí)間驗(yàn)證。目前影響全科醫(yī)學(xué)生素質(zhì)提升的問題有社會(huì)方面的因素，也有家庭方面的因素;有個(gè)人因素、群體心理原因，也有學(xué)校因素，甚至還有制度原因。如何把全科醫(yī)學(xué)教育辦好，使這項(xiàng)惠民的政策得到有效落實(shí)，是我們要深入思考并認(rèn)真解決的問題。

四、對(duì)策與建議

（一）調(diào)整現(xiàn)行的招生制度

全科醫(yī)學(xué)生的招生制度解決的不只是我國(guó)基層醫(yī)療人才匱乏的問題，更重要的還有人才質(zhì)量和留得住的問題，沒有好的素質(zhì)就不會(huì)有真正的仁愛思想和獻(xiàn)身精神。建議放開全科醫(yī)學(xué)生招生的地域性限制，以考生志愿為前提，綜合考慮學(xué)生的理想和素質(zhì)背景，把立志于獻(xiàn)身國(guó)家基層醫(yī)療事業(yè)的優(yōu)秀學(xué)生選拔到全科醫(yī)學(xué)班級(jí)中來，培養(yǎng)出招得來、留得住、真奉獻(xiàn)、高素質(zhì)的全科醫(yī)生。

（二）改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科的教學(xué)模式

全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是單獨(dú)設(shè)班，獨(dú)立開課，其缺點(diǎn)如上文所述。全科醫(yī)學(xué)生的課程，除去必須單獨(dú)開班的外，其余全部應(yīng)該與相關(guān)專業(yè)學(xué)生融合開設(shè)。海納百川，有容乃大，交流學(xué)習(xí)范圍的擴(kuò)大，有助于全科醫(yī)學(xué)生健康心理的培養(yǎng)和自我素質(zhì)的提升。

（三）加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)培養(yǎng)和調(diào)適

全科醫(yī)學(xué)生的一些心理問題已成定勢(shì)，深刻影響著他們的學(xué)習(xí)生活和價(jià)值取向，加強(qiáng)對(duì)他們的心理干預(yù)是解決問題的根本。一是個(gè)體干預(yù)，對(duì)一些心理問題較典型和嚴(yán)重的同學(xué)開展單獨(dú)心理干預(yù)，加強(qiáng)心理調(diào)適力度，這樣做對(duì)于個(gè)體和全體都是有積極意義的。二是開展心理講座，積極進(jìn)行全員心理引導(dǎo)。定期開展全員性、針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，是引導(dǎo)群體心理向正相關(guān)發(fā)展的有效手段。輔導(dǎo)的周期性、科學(xué)性安排是群體心理調(diào)適產(chǎn)生積極效應(yīng)的關(guān)鍵。

（四）注重全科醫(yī)學(xué)生契約精神的培養(yǎng)

契約精神的實(shí)質(zhì)是自由、平等和信守。全科醫(yī)學(xué)生締約時(shí)是具有完全民事行為能力的公民，他們有選擇締約者、決定締約的內(nèi)容與方式的自由。締約雙方平等的享有權(quán)利履行義務(wù)，互為對(duì)待給付，無人有超出契約的特權(quán)。契約信守精神是契約精神的倫理基礎(chǔ)，教育學(xué)生堅(jiān)守契約精神，有助于他們擺正心態(tài)，克服不良心理，積極投身于學(xué)習(xí)中，進(jìn)而提高自身素質(zhì)。

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（責(zé)任編輯 王文江）