股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的效果對比分析

嚴(yán) 瑾 沈 敏 蘇春燕 成釗敏

1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518115；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518000

股骨粗隆間骨折多由骨質(zhì)疏松引起，且骨質(zhì)疏松程度和年齡的增長呈正相關(guān)[1]。股骨粗隆間骨折嚴(yán)重影響高齡患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療可大大降低患者因長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的概率[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)臨床上均廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過骨水泥或螺絲固定于正常骨質(zhì)取代病變關(guān)節(jié)，有利于重建患者髖關(guān)節(jié)的正常功能[3]。防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)屬于髓內(nèi)新型固定系統(tǒng)，手術(shù)操作簡單，與生物負(fù)重力線符合程度較高，有利于降低患者股骨近端負(fù)荷[4]。為比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取2011年10月～2016年10月本院應(yīng)用不同術(shù)式股骨粗隆間骨折患者72例，比較患者圍術(shù)期指標(biāo)以及關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥情況，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2016年10月醫(yī)院收治的72例股骨粗隆間骨折患者參加此次研究。股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。按照手術(shù)方式的不同分為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（A組，34例）和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)組（B組，38例）。A組：男18例，女16例；年齡65～86歲，平均（77.3±2.2）歲；體重58～73kg，平均（65.20±2.12）kg；Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例。B組：男20例，女18例；年齡68～83歲，平均（75.0±2.7）歲；體重59～ 72kg，平均（62.20±3.02）kg；Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。兩組患者的性別、年齡、體重、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上通過CT、X線確診為股骨粗隆間骨折者；（2）Evans分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折者；（3）年齡≥65歲者；（4）手術(shù)方式采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)者；（5）病例和隨訪資料均完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷前已存在髖部、腰椎等關(guān)節(jié)功能損傷者；（2）伴有惡性腫瘤、合并肝腎功能障礙、糖尿病及心腦血管疾病等病癥的患者；（3）出血風(fēng)險(xiǎn)較高及嚴(yán)重凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

患者入院后進(jìn)行常規(guī)全身檢查，明確患者骨折情況，確定股骨粗隆間骨折的分型，經(jīng)術(shù)前評估后開始實(shí)施手術(shù)治療。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：取側(cè)臥位或平臥位，后外側(cè)切口或前外側(cè)切口，暴露出股骨粗隆、股骨頸、股骨頭，截?cái)喙晒穷i后取除股骨頭，磨銼髖臼，植入合適型號(hào)的臼杯假體，將股骨大粗隆復(fù)位后沖洗創(chuàng)面，股骨端擴(kuò)髓，選擇合適型號(hào)的股骨柄、頸、股骨頭假體植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗創(chuàng)面并縫合。

防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)：全身麻醉后取仰臥位，患者骨科牽引床牽引復(fù)位。復(fù)位后常規(guī)消毒、鋪巾，以股骨大粗隆頂點(diǎn)為標(biāo)志向上做縱切口，插入導(dǎo)診，旋入主釘，調(diào)整深度，植入并鎖定近端、遠(yuǎn)端螺釘，沖洗創(chuàng)面并固定縫合。

術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能[5]，評分內(nèi)容包括功能、疼痛及活動(dòng)范圍。評分范圍0～100分，≥90分為優(yōu)，≥80分為良，≥70分為可，＜70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后愈合時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間；（3）術(shù)后門診或電話隨訪12個(gè)月，無1例失訪。術(shù)后1、3、12個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分髖關(guān)節(jié)功能，分值越高，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好；（4）記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括術(shù)后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、骨折延遲愈合或不愈合、假體松動(dòng)、下沉或斷裂、髖關(guān)節(jié)脫位、髖內(nèi)翻、患肢短縮畸形等發(fā)病情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較

術(shù)后A組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.18%高于B組71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者Harris評分優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

A組平均手術(shù)時(shí)間（68.52±13.21）min長于B組（56.07±12.82）min，切口長度（13.89±2.06）cm長于B組（10.35±1.78）min，術(shù)中出血量（351.08±54.96）mL多于B組（263.54±53.89）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)后臥床時(shí)間（2.45±0.81）d、傷口愈合時(shí)間（7.98±1.57）d均短于B組術(shù)后臥床時(shí)間（4.02±0.89）d、傷口愈合時(shí)間（11.12±2.20）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 臥床時(shí)間（d） 傷口愈合時(shí)間（d）A組 68.52±13.21 351.08±54.96 13.89±2.06 2.45±0.81 7.98±1.57 B組 56.07±12.82 263.54±53.89 10.35±1.78 4.02±0.89 11.12±2.20 t 4.055 6.817 7.822 7.795 6.896 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

A組患者術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（62.25±6.21）分高于B組（55.03±4.35）分，術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（73.56±13.81）分高于B組（60.36±12.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；但12個(gè)月后兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（，分）

表3 術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（，分）

組別髖關(guān)節(jié)功能Harris評分術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A組 62.25±6.21 73.56±13.81 80.23±3.24 B組 55.03±4.35 60.36±12.26 78.64±3.97 t 5.761 4.297 1.848 P＜0.01 ＜0.01 0.068

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)尚無主釘松動(dòng)、下沉、斷裂及假體周圍骨折發(fā)生，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率5.89%明顯低于B組發(fā)病率23.7%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

股骨粗隆間骨折在高齡人群中發(fā)病率較高，以往多采用保守治療，而其因長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥一直居高不下，使老年人的生活質(zhì)量大打折扣。隨著醫(yī)療材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療也逐漸被納入首選治療方案，患者通過手術(shù)盡快恢復(fù)其髖關(guān)節(jié)功能，減少長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥，從而改善患者的預(yù)后[6-8]。目前臨床上主要有兩種手術(shù)方式，即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)，這兩種手術(shù)方式都獲得了廣大患者的接受和認(rèn)可。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工關(guān)節(jié)置換損傷破壞的骨與關(guān)節(jié)以恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，使患者減少臥床時(shí)間，從而避免了髖內(nèi)翻、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等長期臥床并發(fā)癥[9]。防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)是通過主釘鎖定使關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定來恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，大量研究表明防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡單[10]，但術(shù)后并發(fā)癥如髖內(nèi)翻、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、骨折延遲愈合甚至不愈合等也極易發(fā)生[11]。對于高齡患者來說，手術(shù)方式的選擇尤為重要。特別是高齡伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者，因內(nèi)固定把持力降低，應(yīng)慎重選用防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度均高于B組，這說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比于防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)手術(shù)時(shí)間長、出血量多，創(chuàng)口大。

這可能因?yàn)楣钦垡莆辉斐山馄驶靵y導(dǎo)致骨性參考標(biāo)志缺失[13]，在置換關(guān)節(jié)時(shí)，增加了手術(shù)的難度和時(shí)間[14]。但A組術(shù)后傷口愈合時(shí)間、臥床時(shí)間均顯著低于B組，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也明顯低于B組，這說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢在于傷口愈合快，術(shù)后可盡快下地活動(dòng)，大大減少了患者因長期臥床而導(dǎo)致髖內(nèi)翻、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。以往研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在不損害旋肌群的前提下，可盡快復(fù)位固定受傷髖關(guān)節(jié)及重建斷裂肌肉，髖關(guān)節(jié)功能得到了良好的恢復(fù)[15]。此外，A組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)于B組，這說明采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可較早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，盡快改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。郝耀，向川等通過Mete分析也發(fā)現(xiàn)采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者比采用防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)的患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分方面有明顯的優(yōu)勢，防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)對于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)脆性較高，發(fā)生骨折的嚴(yán)重程度較高，內(nèi)固定手術(shù)可能無法達(dá)到將斷骨完全達(dá)到解剖復(fù)位的效果[16]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中各有優(yōu)缺點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少，防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單。至于患者需要采用何種手術(shù)，則需要根據(jù)患者自身具體的身體情況來選擇，使患者得到最適合的治療。