改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用

李 旭 李發(fā)輝 李金元 鄒衛(wèi)強(qiáng)

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院肛腸外科，廣東韶關(guān) 512000

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤[1]，目前發(fā)病原因尚不清楚，分析認(rèn)為和飲食、環(huán)境、遺傳因素密切相關(guān)，手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種，全直腸系膜切除術(shù)是目前主要根治手段，腹腔鏡是一門臨床最新開展的微創(chuàng)手術(shù)方法，也是未來手術(shù)的一個重要趨勢，隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床推廣，其創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)得到臨床的廣泛認(rèn)可[2-3]。但直腸癌位置較為深入盆腔，手術(shù)解剖關(guān)系也較為復(fù)雜，特別對于直腸惡性腫瘤病例來說，如果沒有得到徹底的切除，較容易造成復(fù)發(fā)，所以完全腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌依舊存在爭議[4]。本院于2015年起應(yīng)用改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌直腸系膜切除術(shù)治療取得了較為良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取62例本院2015年1月～2017年12月收治的直腸癌患者納入研究，按手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組31例，男22例，女9例，年齡43～68歲，平均（55.3±2.0）歲，腫瘤直徑（2.90±0.89）cm，腫瘤下緣距離肛門位置（6.27±0.45）cm，Duck分期A期4例，B期17例，C期10例；對照組31例，男23例，女8例，年齡42～67歲，平均（55.2±2.0）歲，腫瘤直徑（2.89±0.90）cm，腫瘤下緣距離肛門位置（6.18±0.51）cm，Duck分期A期5例，B期16例，C期10例。兩組患者在男女占比、平均年齡、腫瘤直徑、分型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，＜70歲的成年病例；（2）經(jīng)病理確診的符合全直腸系膜切除術(shù)體征要求的直腸病例；（3）無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未簽署入組知情同意書；（2）急診收治需立即進(jìn)行手術(shù)病例；（3）懷孕、哺乳期病例；（4）失訪病例。

1.3 方法

觀察組31例患者采取改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)治療，具體方法為：患者取膀胱截石位，建立氣腹，使用腹腔鏡開展游離腸系膜下血管根部，銳性分離直腸筋膜，顯露提肛肌，切斷直腸側(cè)韌帶，切除直腸系膜5cm以上，在腫瘤下緣3cm閉合腸管，取出腸管送病理檢查，回納腸端，腹腔鏡下借助消化道吻合器行結(jié)直腸端吻合。對照組31例采取開腹手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的圍手術(shù)期情況（手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間）和并發(fā)癥發(fā)生率情況，以及隨訪1年的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率、生存率情況。并發(fā)癥重點(diǎn)觀察切口感染、尿潴留、吻合口漏以及肺部感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況

觀察組排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，手術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)低創(chuàng)更低傷、恢復(fù)更快。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率12.90%顯著低于對照組38.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更高。見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.3 兩組患者隨訪情況

隨訪2年，兩組患者在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率、1年生存率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)有利于延長患者的生存時間，改善患者的疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量。見表3。

表3 兩組患者隨訪情況[n（%）]

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌根治主要手段[5]，具有最大程度保存患者盆腔植物神經(jīng)，保留肛門位置正常人體生理功能以及完整切除腫瘤的顯著優(yōu)勢[6-7]，近些年隨著微創(chuàng)手術(shù)方案的全面鋪開，對于其在直腸癌手術(shù)治療上應(yīng)用價值的探討一直處于熱烈狀態(tài)，部分學(xué)者認(rèn)為采取腹腔鏡手術(shù)最大程度降低了對于患者的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)效果好，對于免疫力低下的腫瘤患者是一個十分有利的方案[8]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對于臨床操作醫(yī)生技術(shù)要求較為苛刻，手術(shù)費(fèi)用也高，臨床安全性也有待考察，所以不利于臨床推廣[9]。兩種主要觀點(diǎn)都具有顯著的代表性，但毋庸置疑腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)必將是一個未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，如何在保證安全的前提下，最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后康復(fù)效果必將是臨床研究重點(diǎn)。

本文觀察組選用的改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌直腸系膜切除術(shù)不僅保證了直腸癌根治術(shù)的“完整”“銳性”等原則[10]，并且利用腹腔鏡進(jìn)行了較為復(fù)雜的末端直腸游離以及吻合操作，這在直腸癌根治術(shù)的發(fā)展上是具有重要價值的，進(jìn)一步提高了全直腸系膜切除的“安全性”“根治性”，有效避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的高手術(shù)創(chuàng)傷，顯著降低了人工肛門給患者帶來的巨大心理壓力[11]。從本文研究結(jié)果可見：（1）觀察組各圍手術(shù)期主要觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組；（2）觀察組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對照組；（3）兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率、2年生存率方面并無顯著性差異。本研究結(jié)果與相關(guān)研究一致[12]。

分析本文結(jié)果認(rèn)為：（1）腹腔鏡手術(shù)的低創(chuàng)傷、恢復(fù)快特點(diǎn)是肯定的，腹腔鏡操作大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷；（2）兩組患者1年隨訪療效相當(dāng)，充分肯定了腹腔鏡手術(shù)的安全性；（3）腹腔鏡手術(shù)提高了手術(shù)精細(xì)操作水平，有助于直腸系膜的精細(xì)游離，可最大程度降低對血管、神經(jīng)的損傷[13]；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，降低了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和出血，降低了對于腸管的機(jī)械牽拉，最大程度降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。對本文研究結(jié)果進(jìn)行深入探討認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快。但目前開腹手術(shù)仍是直腸癌手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，只有腹腔鏡治療直腸癌的近遠(yuǎn)期效果和開腹手術(shù)一致才有臨床意義，畢竟關(guān)乎癌癥患者的治療前提是生存，本文隨訪兩年就顯得較短，所以在下一階段進(jìn)一步研究中，應(yīng)延長研究時間、重點(diǎn)關(guān)注生存時間及質(zhì)量。

但正如前文提到，腹腔鏡的臨床廣泛推廣仍需要較長的時間，臨床醫(yī)生的操作技術(shù)的學(xué)習(xí)和設(shè)施設(shè)備的配備是主要制約腹腔鏡應(yīng)用主要問題[15]，臨床應(yīng)用一定要尊重客觀情況，不可盲目進(jìn)行，以免影響手術(shù)預(yù)后效果的情況。綜上所述，采取改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌，有利于降低手術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，在不會提高復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，具有臨床推廣價值。