腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜闌尾炎治療中的臨床效果

徐 華 王甲南

1.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院） 外科，廣東珠海 519040；2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬 （珠海）醫(yī)院普外科，廣東珠海 519090

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，而急性壞疽性闌尾炎及（或）根部穿孔闌尾炎是其中比較重的類型，如治療不及時，容易引發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克，嚴(yán)重者可危及患者的生命。在基層醫(yī)院，我們?nèi)粘９ぷ髦薪釉\的很多闌尾炎患者往往都是相對較嚴(yán)重。就診時往往已經(jīng)是闌尾壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫，甚至已經(jīng)形成彌漫性腹膜炎，臨床處理起來相對較困難。以往手術(shù)治療絕大部分都是采取開放手術(shù)的方式，而近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用到一些更為復(fù)雜的患者中。但大部分術(shù)者在遇到一些發(fā)病時間較長、病情較重的闌尾炎時，通常都會直接選擇開放的方式，或者經(jīng)腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽或穿孔再改中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除。筆者在臨床工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，采用完全腹腔鏡方式處理壞疽及（或）根部穿孔此類患者，比傳統(tǒng)開放手術(shù)更為簡捷、安全、有效。采用完全腹腔鏡的方式，結(jié)合術(shù)后回殘端及盆腔留置較粗大的引流管，能夠有效的減少術(shù)后闌尾殘端瘺的發(fā)生、降低因漏而導(dǎo)致的切口感染、腹腔膿腫及遠(yuǎn)期切口疝形成等并發(fā)癥，大大降低患者的痛苦、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用。本研究目的旨在探討完全腹腔鏡方式治療壞疽性闌尾炎及（或）根部壞疽穿孔闌尾炎的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2018年1月我院收治80例成人闌尾炎患者，術(shù)前均通過試驗(yàn)室檢查、彩色超聲、CT等明確診斷，術(shù)中證實(shí)為壞疽性闌尾炎及（或）根部壞疽穿孔的闌尾炎。年齡18～65歲，且患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究分組獲倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組及對照組各40例，觀察組男22例，女18例，年齡20～64歲，平均（42.8±15.4）歲。對照組男21例，女19例，年齡20～65歲，平均（43.0±16.5）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實(shí)施完全腹腔鏡闌尾切除術(shù)，行氣管插管全身麻醉，于肚臍上緣做長1cm的觀察孔，建立人工CO2氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡置入，探查腹腔，經(jīng)探查證實(shí)為闌尾炎，再于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5mm副操作孔、恥骨聯(lián)合上緣做10mm主操作孔，置入Trocar，將腹腔內(nèi)積液吸凈，尋及闌尾、去除周圍膿胎、將闌尾與周圍組織分離，采用超聲刀及單極電凝方法離斷闌尾系膜及闌尾。根據(jù)闌尾壞疽程度及穿孔情況，予3/0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉殘端。必要時予腸脂垂固定予殘端，或縫合側(cè)腹壁。闌尾裝入標(biāo)本袋中取出，徹底沖洗腹腔后吸凈，殘端及盆腔放置26號引流管，消除氣腹，撤出腹腔鏡及手術(shù)器械，縫合各切口。

對照組實(shí)施開腹闌尾切除術(shù)或腹腔鏡探查后再中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除，行氣管插管全身麻醉，取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)腹直肌探查切口，逐層切開皮膚、皮下組織，常規(guī)方法離斷系膜及切斷闌尾，殘端處理方法同完全腹腔鏡方式，吸干腹腔積液，局部沖洗后紗布沾干。殘端及盆腔留置26號引流管，逐層關(guān)閉腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量）、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時間（術(shù)后排氣恢復(fù)時間、住院時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

在手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）對照組 40 74.53±10.68 5.94±2.46 206.85±87.39觀察組 40 63.87±7.91 1.87±0.84 94.32±31.45 t 5.073 9.902 7.663 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)闌尾殘端瘺4例（其中2例為嚴(yán)重糞瘺、切口裂開與體外相通，2例引流管見糞樣液體），切口感染8例（其中有兩例因瘺切口感染導(dǎo)致遠(yuǎn)期切口疝形成，需行擇期手術(shù)治療），腹腔膿腫6例，遠(yuǎn)期切口疝4例。觀察組出現(xiàn)闌尾殘端瘺1例（引流管內(nèi)見少量糞性液體，經(jīng)充分引流2周愈合），切口感染感染2例（為引流管口輕微感染，充分換藥后治愈），腹腔膿腫1例，未發(fā)現(xiàn)切口疝形成情況。在預(yù)防術(shù)后闌尾殘端瘺、切口感染、腹腔膿腫及遠(yuǎn)期切口疝等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較

組間術(shù)后排氣恢復(fù)時間、住院時間比較，觀察組均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性闌尾炎是一種臨床常見的疾病，其發(fā)病較為突然，屬于普通外科最常見急腹癥，主要病因主要有：（1）病原菌入侵引起闌尾腔內(nèi)淋巴濾泡增生、造成管腔堵塞，隨病情發(fā)展到不同階段出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，早期經(jīng)抗炎治療效果較好；（2）闌尾管腔糞石堵塞，此類闌尾炎往往病情進(jìn)展較快、很快出現(xiàn)闌尾化膿、壞疽甚至穿孔。疾病早期有腹痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展一定程度可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。體征主要以右下腹壓痛和反跳痛為主，壞疽穿孔的患者可以出現(xiàn)全腹部壓痛反跳痛、腸鳴音減弱或消失等彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，給患者的身心帶來痛苦[6-8]。急性壞疽性闌尾炎在急性闌尾炎中屬于病情較嚴(yán)重的一類，如病變未能得到及時處理，很快會發(fā)展為闌尾穿孔，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。故臨床上需針對急性壞疽性闌尾炎進(jìn)行積極治療[9-10]。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較（，d）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較（，d）

組別 n 排氣恢復(fù)時間 住院時間對照組 40 3.29±1.05 5.76±1.69觀察組 40 2.34±0.86 4.05±1.12 t 4.427 5.334 P 0.000 0.000

目前闌尾切除術(shù)是臨床治療急性壞疽性闌尾炎的主要方法，通過手術(shù)器械切除病變闌尾，可有效去除闌尾病灶，促使患者癥狀緩解[11]。以往急性壞疽性闌尾炎的術(shù)式以開腹闌尾切除術(shù)為主，主要是通過打開腹腔，將病變闌尾切除，但該術(shù)式需在患者腹部作較大切口，患者機(jī)體所受創(chuàng)傷較嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生切口感染、切口疼痛等，對患者術(shù)后恢復(fù)相對不利，且部分患者腹腔積液分布隱匿，術(shù)中腹腔積液清理較難[12-13]。并且在處理嚴(yán)重壞疽及（或）根部穿孔的闌尾炎時，由于此類患者病史較長、闌尾及盲腸根部炎癥水腫較重，殘端處理往往比較困難。術(shù)后容易出現(xiàn)回盲部積液、傷口感染、甚至闌尾殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床處理非常棘手。

闌尾殘端瘺是闌尾切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有專家指出，闌尾根部壞疸及盲腸炎癥水腫是闌尾殘端瘺的主要原因，手術(shù)操作是次要原因。常規(guī)情況下闌尾根部應(yīng)結(jié)扎牢靠，如闌尾根部及盲腸壁炎癥水腫嚴(yán)重，不宜行闌尾根部結(jié)扎及荷包包埋處理時，應(yīng)采用間斷或連續(xù)縫合、八字縫合等方法妥善關(guān)閉殘端，根據(jù)具體情況還可選擇用附近系膜組織覆蓋，再結(jié)合有效的引流（如橡皮引流管、雙套管引流等），即使如此，闌尾殘端瘺在壞疽及穿孔性闌尾炎中仍有較高的發(fā)生率。本研究結(jié)合既往開展的病例情況、根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，引起闌尾切除術(shù)后殘端瘺發(fā)生的原因除外患者本身闌尾壞疽、回盲部水腫、手術(shù)操作等因素外，其主要原因是開放手術(shù)以后、包括壁層腹膜在內(nèi)的腹壁各層次連續(xù)性遭到破壞。在圍手術(shù)期內(nèi)，由于術(shù)區(qū)的持續(xù)滲出，回盲部容易形成積液或感染，在腹壁各層次未完全愈合的情況下，容易向切口方向突破造成切口滲出感染、此時一旦出現(xiàn)殘端滲瘺，則不容易形成有效的包裹將瘺局限。我們認(rèn)為這是引起開放闌尾切除手術(shù)后闌尾殘端瘺發(fā)生中非常重要的原因。

而近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也開始應(yīng)用于一些較復(fù)雜的闌尾病例中。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)除在縮小體表切口、減輕機(jī)體創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢外，更重要的是利用腹腔鏡探查腹腔，可徹底探查腹腔減少誤診誤治、對腹腔集聚的膿液予以充分的清洗、減少術(shù)后膿液殘留及腹腔膿腫的發(fā)生；對于壞疽性闌尾炎、根部壞疽穿孔闌尾炎等患者，通過完全腹腔鏡的方式可以最大程度的保留病灶周圍腹壁各層次組織的連續(xù)性，一旦出現(xiàn)殘端滲瘺、積液感染等情況時，利用壁層腹膜的生物特性可在最短時間內(nèi)形成有效包裹，結(jié)合術(shù)中闌尾殘端及盆腔留置的有效引流管、經(jīng)充分的引流，對壞疽性闌尾炎及根部壞疽穿孔闌尾炎等較重的闌尾炎患者有較為肯定的治療價值[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在預(yù)防術(shù)后闌尾殘端瘺、切口感染、腹腔膿腫及遠(yuǎn)期切口疝形成等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這充分說明腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用在壞疽及（或）根部穿孔等復(fù)雜闌尾炎病例切實(shí)可行，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后排氣恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡闌尾切除術(shù)還可有效加快復(fù)雜闌尾患者術(shù)后的恢復(fù)速度，這主要是因?yàn)楦骨荤R闌尾切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷輕微，其術(shù)后并發(fā)癥少，可減少因并發(fā)癥而導(dǎo)致的住院時間增多。

綜上所述，治療急性壞疽性闌尾炎、根部壞疽穿孔性闌尾炎等復(fù)雜、嚴(yán)重闌尾炎病例時采用完全腹腔鏡的方式比傳統(tǒng)開放手術(shù)及術(shù)中探查以后中轉(zhuǎn)開放切除的病例能明顯減少術(shù)后闌尾殘端瘺的發(fā)生、降低因漏而導(dǎo)致的切口感染、腹腔膿腫及遠(yuǎn)期切口疝的形成。