出院計劃服務(wù)對髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)功能鍛煉依從性和效果的影響

許杰茵 花蓮英 謝寶花 程 嬋

廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院骨科，廣東佛山 528311

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）是用特殊的人工材料制成人工股骨頭和髖臼代替人體病變或損壞的髖關(guān)節(jié)，它是治療股骨頸骨折、無菌性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等髖關(guān)節(jié)疾病最有效的治療手段[1]。THR患者一般在術(shù)后7～10d能出院，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能完全恢復(fù)還需要6～12個月[2]。可見髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肢體功能康復(fù)是一個漫長的過程，受醫(yī)療模式和社會資源的限制，大部分患者選擇居家進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。若對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后康復(fù)鍛煉未引起足夠的重視，患肢功能康復(fù)鍛煉不專業(yè)或依從性不高，不僅容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，還會影響患肢功能的康復(fù)和患者生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)今醫(yī)療照護(hù)分工精細(xì)，醫(yī)院被視為治療急性病的場所，住院患者在疾病穩(wěn)定后便出院回家，大部分患者的康復(fù)治療方案無法及時有效的銜接[4]，嚴(yán)重影響患者治療和康復(fù)效果。出院計劃是通過醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)人員組成的團(tuán)隊，與患者及其家屬共同合作，幫助患者提高自我疾病管理水平，確保患者得到持續(xù)照顧[5]，從而提高患者治療依從性和治療效果。本研究對選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的56例髖關(guān)節(jié)置換患者作為研究對象，對其中的28例患者采用出院計劃服務(wù)模式流程為指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的56例髖關(guān)節(jié)置換患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受單側(cè)或雙側(cè)THR者；（2）無認(rèn)知功能障礙，有一定理解、閱讀、溝通能力能配合研究者；（3）家在佛山市內(nèi)，能夠配合定期來院隨訪者；（4）患者既家屬知情同意，自愿參與本研究者。排除對象：（1）腫瘤、腦血管意外等者；（2）伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神疾病史者；（3）不配合或不愿參與研究者。56例髖關(guān)節(jié)置換患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組28例患者。對照組中：男11例，女17例；年齡40～78歲，平均（63.6±11.5）歲；臨床診斷：股骨頭缺血型壞死7例，股骨頸骨折11例，無菌性髖關(guān)節(jié)炎6例，髖關(guān)節(jié)退行性病變4例；婚姻狀況：已婚26例，未婚1例，離異或喪偶1例；文化程度：初中及以下者18例，高中或中專7例，大學(xué)及以上3例；假體固定方式：骨水泥固定19例，生物型固定9例。實驗組：男12例，女16例；年齡41～80歲，平均（64.4±11.3）歲；臨床診斷：股骨頭缺血型壞死8例，股骨頸骨折10例，無菌性髖關(guān)節(jié)炎7例，髖關(guān)節(jié)退行性病變3例；婚姻狀況：已婚25例，未婚1例，離異或喪偶2例；文化程度：初中及以下者17例，高中或中專8例，大學(xué)及以上3例；假體固定方式：骨水泥固定20例，生物型固定8例。兩組患者在性別、年齡、臨床診斷、文化程度、婚姻狀況、假體固定方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 28例患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)和電話隨訪，即由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同為患者及家屬提供常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括讓患者及家屬了解髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉和預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)患者居家康復(fù)鍛煉，告知康復(fù)鍛煉注意事項，采取正確的動作，避免深蹲、蹺二郎腿、側(cè)臥等。出院后由責(zé)任護(hù)士對患者每月實行1～2次電話隨訪，直至術(shù)后6個月。電話隨訪的內(nèi)容包括患者居家康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥、心理等情況，督促患者康復(fù)訓(xùn)練，提供居家服務(wù)指導(dǎo)。

1.2.2 實驗組 28例患者在對照組患者基礎(chǔ)上，采用出院計劃服務(wù)模式流程為指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體做法如下。

1.2.2.1 構(gòu)建THR患者出院計劃團(tuán)隊 成立以骨科護(hù)士長為團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，1名主治及以上骨科醫(yī)生，1名康復(fù)治療師，1名心理治療師，2名有骨科護(hù)理工作經(jīng)驗5年或以上護(hù)理人員為隊員的多學(xué)科專業(yè)人員組成的團(tuán)隊。團(tuán)隊成員共同接受出院計劃服務(wù)相關(guān)知識培訓(xùn)，熟練掌握出院計劃服務(wù)流程，并根據(jù)THR患者特點設(shè)計THR患者出院計劃服務(wù)流程。

1.2.2.2 評估患者居家健康需求，建立THR患者出院計劃檔案 確定研究對象，由計劃團(tuán)隊的護(hù)士與患者的主管醫(yī)生共同向患者及家屬說明研究目的和意義，取得患者及家屬理解和配合，對患者及家屬健康需求進(jìn)行評估，包括對術(shù)后康復(fù)認(rèn)識、THR患者康復(fù)方案、康復(fù)訓(xùn)練技能、居家護(hù)理心理壓力、并發(fā)癥預(yù)防等方面。建立THR患者出院計劃檔案，將每一位研究對象評估結(jié)果記錄入檔案內(nèi)。調(diào)動患者及家屬積極性，與團(tuán)隊共同制定出個性化THR患者出院計劃。

1.2.2.3 THR患者出院計劃的實施 （1）院內(nèi)：根據(jù)每一位患者及家屬健康需求評估結(jié)果實施個性化指導(dǎo)，包括采取床旁“一對一”的方式，對患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項、術(shù)后肢體擺放、肢體活動、預(yù)后和康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的注意事項等；定期舉辦THR知識講座，提高患者對疾病和肢體功能鍛煉的認(rèn)知；提高患者家庭-社會支持，幫助患者舉辦THR患者術(shù)后康復(fù)病友會，動員患者家屬參與到患者疾病管理中來，讓患者感受到來自家庭和社會支持；向患者解釋正確心態(tài)接受疾病，告知患者健康的心態(tài)和生活方式對疾病康復(fù)的重要性，讓其明白經(jīng)過積極治療后可以康復(fù)，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。出院當(dāng)日：團(tuán)隊再次評估患者及家屬對健康知識掌握情況和院外需求情況，進(jìn)一步強化患者出院后飲食、康復(fù)功能鍛煉、心理等知識，囑患者定期來院隨診，與患者及家屬商議電話隨訪時間，并將患者評估和評價結(jié)果記錄入檔案。院外：出院后3d內(nèi)由主管醫(yī)生和團(tuán)隊成員共同對患者進(jìn)行第一次電話隨訪，以后一周一次，動態(tài)了解患者居家康復(fù)功能鍛煉情況、并發(fā)癥情況等，監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，及時糾正不正確的鍛煉方法，評價患者功能鍛煉依從性和效果，給予心理指導(dǎo)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性評價 參照國內(nèi)學(xué)者闕纖灃[6]研制患者功能鍛煉的依從性標(biāo)準(zhǔn)，完全依從：指患者按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分依從：指患者需要家屬或者醫(yī)護(hù)人員督促、勸說才能完成規(guī)定的動作；不依從：指患者自行減少規(guī)定動作或不鍛煉。統(tǒng)計兩組患者居家康復(fù)功能鍛煉完全依從、部分依從、不依從例數(shù)進(jìn)行比較。

1.3.2 兩組患者康復(fù)功能鍛煉效果評價 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[7]進(jìn)行評價，包括4個維度，即疼痛維度（44分）、功能維度（47分）、關(guān)節(jié)畸形維度（4分）和活動度維度（5分），總分為100分，患者評分越高，則表示患者髖關(guān)節(jié)活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性比較

干預(yù)后，實驗組患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者康復(fù)功能鍛煉效果比較

經(jīng)過干預(yù)后，隨著時間的推移，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分都有所改善，但實驗組患者改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同時間兩組患者康復(fù)功能鍛煉效果比較（，分）

表2 不同時間兩組患者康復(fù)功能鍛煉效果比較（，分）

組別 n 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 28 54.98±5.29 67.79±6.07 71.98±5.26實驗組 28 61.30±6.12 81.33±6.16 91.30±6.18 t 6.972 19.054 23.562 P 0.004 0.000 0.000

3 討論

3.1 出院計劃服務(wù)能提高髖關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性

THR成為近20年矯形外科發(fā)展最快的術(shù)式之一，但手術(shù)治療只是第一步，術(shù)后完整規(guī)范的護(hù)理及康復(fù)鍛煉、有針對性的預(yù)防及控制并發(fā)癥是降低病死率及致殘率，促進(jìn)患者功能 恢復(fù)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。但在我國，THR術(shù)后患者受到多種因素的制約，康復(fù)的大部分時間需要在家中度過。有研究顯示[9]，國內(nèi)家庭康復(fù)帶有盲目性和隨意性，其照顧者者缺乏家庭康復(fù)知識和技能，患者康復(fù)功能鍛煉依從性水平不高，嚴(yán)重影響了病人的進(jìn)一步康復(fù)。分析原因：知信行理論認(rèn)為，患者只有做到了先知并且信服，才有可能后行[10]。THR患者康復(fù)功能鍛煉是一個漫長的過程，需要患者對康復(fù)功能鍛煉有足夠的認(rèn)知、較大的毅力和恒心，但住院期間絕大數(shù)THR患者關(guān)注手術(shù)成功與否，對于護(hù)理人員對其宣教知識掌握本來就不多，加上患者出院后，隨著時間的推移，患者及家屬會逐漸將教育知識遺忘，患者缺乏康復(fù)功能鍛煉知識和信心，從而導(dǎo)致居家康復(fù)功能鍛煉依從性不高。本研究對THR患者采用出院計劃服務(wù)流程干預(yù)，多學(xué)科醫(yī)務(wù)專業(yè)人員在院期間對患者及家屬進(jìn)行健康需求評估，對患者提供針對性強的健康知識宣教；出院前兩日，對患者所掌握的知識進(jìn)行評價，居家護(hù)理知識進(jìn)行評估，再次強化患者疾病相關(guān)知識薄弱環(huán)節(jié)，并將干預(yù)情況記錄入檔案；出院后，對患者進(jìn)行電話隨訪，動態(tài)了解患者康復(fù)功能鍛煉依從性，及時督促患者行正確的康復(fù)功能鍛煉。另外，將患者家屬納入到患者疾病管理中來，在家功能鍛煉患者家屬能起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用，也能提高患者依從性。從表1可見，干預(yù)后，實驗組患者居家康復(fù)功能鍛煉依從性明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 出院計劃服務(wù)有提高髖關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)功能效果作用

骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早地最大限度地復(fù)功能，康復(fù)護(hù)理是骨科術(shù)后康復(fù)的重要組成部分[11]。然而THR康復(fù)功能鍛煉大部分時間在家，在短暫的住院階段，患者及陪護(hù)人員很難掌握足夠的護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練知識及技能，因此患者出院后的疾病護(hù)理及康復(fù)很難有專業(yè)的保障[12]。當(dāng)前，醫(yī)護(hù)人員雖已意識到加強護(hù)理連續(xù)性的意義和作用，并提出若干促進(jìn)健康的綜合服務(wù)模式[13-`15]。出院計劃的核心是評估和明確患者及家屬的健康需求，協(xié)助相關(guān)機構(gòu)實施出院計劃并進(jìn)行出院后隨訪，保障患者出院后得到完整且持續(xù)性的照護(hù)[10]，本研究患者采用出院計劃服務(wù)流程干預(yù)，患者在院期間就開始對患者健康需求進(jìn)行評估，將每一位患者需求健康知識內(nèi)容分解，通過多種形式結(jié)合對患者進(jìn)行指導(dǎo)，不僅幫助患者全面掌握康復(fù)相關(guān)知識，還能對患者起到心理支持與情感支持的作用；很大一部分患者因術(shù)后自理能力下降，心理落差大，不能接受患者角色或是患者角色強化，都不利于患者術(shù)后康復(fù)，幫助患者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，能夠增強患者康復(fù)信心，提高術(shù)后治療依從性；同時，出院計劃服務(wù)實施干預(yù)貫穿于患者整個康復(fù)過程，出院后，團(tuán)隊仍采用電話隨訪對患者康復(fù)功能鍛煉相關(guān)動態(tài)評價，及時給予鼓勵和指導(dǎo)，從而提高患者居家康復(fù)功能效果。從表2可見，經(jīng)過干預(yù)后，隨著時間的推移，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分都有所改善，但實驗組患者改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出院患者實施出院計劃服務(wù)，通過多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)人員、患者及家屬共同合作，使患者實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院到患者家庭的無縫對接，有助提高康復(fù)功能鍛煉依從性和康復(fù)訓(xùn)練效果，使患者盡早回歸社會，值得推廣運用。