產(chǎn)褥期不同分娩情況的盆底肌電分析對比

吳碧荔 李世彤 張庚秀 黃寶良 蘇放明

1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518116；2.深圳遠(yuǎn)東婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518001

女性的盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底的支持組織缺陷、退化、損傷等因素導(dǎo)致，是一種常見但仍未被充分認(rèn)識的疾病，目前已經(jīng)受到越來越多的重視。妊娠和分娩是育齡婦女所需經(jīng)歷的一個過程，此過程對盆底支持組織所造成的影響，是引起盆底功能障礙的近期與遠(yuǎn)期的危險因素[1-2]。本研究利用盆底肌電分析系統(tǒng)對產(chǎn)后6～8周的產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌電篩查，評估不同分娩情況下，盆底前后靜息張力與穩(wěn)定性；Ⅰ類肌纖維的肌力、反應(yīng)速度、恢復(fù)速度；Ⅱ類肌纖維的肌力、穩(wěn)定性。通過篩查，讓產(chǎn)婦對自身盆底功能情況得到認(rèn)知，提高對產(chǎn)后盆底功能鍛煉的意識，根據(jù)不同的障礙情況制定個性化的治療方案，對預(yù)防和治療盆底功能障礙起積極作用。

表1 四組患者一般資料比較

表2 四組患者產(chǎn)時產(chǎn)后情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4～9月在我院婦產(chǎn)科于產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底肌電篩查的產(chǎn)婦，共282例。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查時惡露干凈、無生殖道感染的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、孕前存在盆底功能障礙疾病、盆底損傷病史、既往有泌尿生殖道手術(shù)者。根據(jù)分娩情況分為剖宮產(chǎn)組（92例）、順產(chǎn)分娩的會陰無裂傷組（57例）、會陰裂傷組（95例）、會陰側(cè)切組（38例）。四組產(chǎn)婦一般資料比較，年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），身高、體重、BMI數(shù)值、孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

使用盆底肌電分析系統(tǒng)（麥瀾德A2標(biāo)準(zhǔn)），對產(chǎn)婦行盆底篩查評估，數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采集及分析處理。輸出篩查報告包括，前靜息階段：平均值、變異性；快肌階段：最大值、上升時間、恢復(fù)時間；慢肌階段：平均值、變異性；后靜息階段：平均值、變異性，肌電總評分。并描繪盆底表面肌電圖。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

前后靜息階段肌電參考值：平均值＜4μv，變異性＜0.2；快?。á蝾悾├w維階段參考值：最大值＞40μv，上升時間＜0.5s，恢復(fù)時間＜0.5s；慢?。á耦悾├w維階段參考值：平均值＞35μv，變異性＜0.2。肌電總評分參考值：80分[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，多組計量資料采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各分娩組孕婦產(chǎn)時產(chǎn)后情況比較

四組產(chǎn)婦分娩胎兒體重、產(chǎn)后檢查天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量較陰道分娩組多，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩組的產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），會陰側(cè)切組較其他組別，產(chǎn)程時間延長，產(chǎn)后出血量增多。見表2。

2.2 各分組產(chǎn)婦盆底肌電篩查結(jié)果比較

（1）前靜息階段肌電①平均值：剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的數(shù)值較參考值升高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②變異性：各組的測試值的平均值比參考值升高，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）快肌階段①最大值：各組產(chǎn)婦的數(shù)值均較參考值下降，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②上升時間：各組的測試值的平均值還在正常范圍，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。③恢復(fù)時間：各組的測試值的平均值比參考值延長，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）慢肌階段①平均值：各組產(chǎn)婦的數(shù)值均較參考值下降，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②變異性：各組的測試值的平均值比參考值升高，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（4）后靜息階段肌電①平均值：剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦、會陰無裂傷的產(chǎn)婦、會陰裂傷的產(chǎn)婦的數(shù)值較參考值升高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②變異性：陰道分娩組產(chǎn)婦的數(shù)值比參考值升高，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（5）肌電總評分：各組數(shù)值均比參考值下降，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各分組產(chǎn)婦盆底肌電篩查結(jié)果比較

3 討論

社會對女性盆底功能障礙的認(rèn)知度不高，知識普及面尚少，婦女以此疾病的就診率普遍較低；另一個層面，醫(yī)務(wù)人員對此疾病的認(rèn)識也欠缺，以致很多由于女性盆底功能障礙而導(dǎo)致的不適癥狀，并沒有得到很好的分類與治療，尤其是泌尿科、普外科與婦產(chǎn)科。例如尿頻、尿急、尿痛，更多的以尿路感染診治，抗感染后部分患者的癥狀并沒有得到緩解，但很少醫(yī)護(hù)人員聯(lián)想到這也許是盆底功能障礙的表現(xiàn)；又如尿漏、尿失禁，這往往是盆底改變而出現(xiàn)的功能障礙的表現(xiàn)，對癥的藥物可能并未能達(dá)到很好的治療效果。以上可能是育齡婦女妊娠、產(chǎn)后，甚至遠(yuǎn)期出現(xiàn)的癥狀，妊娠及不同的分娩情況所造成的影響，作用于盆底組織結(jié)構(gòu)的不同方面，進(jìn)而引起對應(yīng)的一系列的癥狀，可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，對生活工作造成很大的影響[4-5]。

通過對不同分娩情況的產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期進(jìn)行盆底功能篩查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)尚未能對盆底組織結(jié)構(gòu)存在保護(hù)作用，剖宮產(chǎn)術(shù)中同樣可造成盆底組織結(jié)構(gòu)破壞，但剖宮產(chǎn)所造成的功能障礙也可能為足月妊娠對盆底的組織結(jié)構(gòu)影響的表現(xiàn)；順產(chǎn)分娩中的產(chǎn)婦，會陰無裂傷者雖然盆底組織結(jié)構(gòu)無肉眼所見的破損，分娩過程中骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道應(yīng)胎兒的機(jī)轉(zhuǎn)發(fā)生一系列的順應(yīng)性改變，同樣出現(xiàn)功能障礙；會陰裂傷與會陰側(cè)切直接造成的盆底組織結(jié)構(gòu)破壞，兩者對比，盆底損傷及障礙的表現(xiàn)有所差異[6]。

盆底組織機(jī)構(gòu)是是由肌肉及筋膜組成，以坐骨結(jié)節(jié)連線分為尿生殖三角及肛門三角，按照由外向內(nèi)又分為三層。外層：包括球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、肛門外括約??；中層：為泌尿生殖膈，包括會陰深橫肌、尿道括約??；內(nèi)層：為盆膈，由肛提肌組成，包括恥尾肌、髂尾肌和坐尾肌[7]。按照肌纖維的類型分為慢肌纖維（Ⅰ類、紅肌）：其收縮速度較慢，肌力較弱，不容易疲勞，包括恥骨陰道肌與恥骨直腸?。ㄕ?0%）、恥尾?。ㄕ?0%）、髂尾肌與坐尾?。ㄕ?8%）?？旒±w維（Ⅱ類、白?。浩涫湛s速度較快，肌力較強(qiáng)，容易疲勞，快肌纖維又分為ⅡA（氧化酵解型）、ⅡB（酵解型）。妊娠與分娩可對這一些組織結(jié)構(gòu)造成影響甚至損傷。產(chǎn)后盆底的肌電評估主要是：靜息狀態(tài)的肌電活動狀態(tài)、快?。á蝾悾├w維的肌力與反應(yīng)速度、慢?。á耦悾├w維的肌力與收縮控制的穩(wěn)定性。

盆底靜息肌電活動評估：前后靜息階段的肌電平均值，剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦的數(shù)值均明顯高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，組間比較有明顯差異，陰道分娩的各組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娖蕦m產(chǎn)術(shù)后女性的盆底肌電在靜息階段處于活動增高的狀態(tài)，經(jīng)過一系列的指導(dǎo)動作后，盆底的組織機(jī)構(gòu)未能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常狀態(tài)。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦盆底存在靜息狀態(tài)下的張力升高，存在高張型功能障礙，這類障礙容易導(dǎo)致盆底肌肉缺血，引起性交痛、尿潴留、便秘等不適，應(yīng)針對此進(jìn)行診治[8-9]。

盆底肌電活動協(xié)調(diào)性評估：不同分娩情況的產(chǎn)婦，前后靜息階段與慢肌階段的變異性，各組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但測試值均升高，提示分娩可影響盆底肌肉的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性欠佳的肌肉收縮的控制能力下降，收縮后容易出現(xiàn)疲勞。產(chǎn)后應(yīng)重視盆底肌肉穩(wěn)定性的評估與訓(xùn)練。

盆底動態(tài)肌電活動評估：各組產(chǎn)婦的快、慢肌纖維的肌力均下降，快肌纖維經(jīng)過運動后的恢復(fù)時間均延長，存在低張型功能障礙。對比剖宮產(chǎn)組，陰道分娩組的肌力下降更明顯，恢復(fù)時間更長；陰道分娩者又以會陰側(cè)切組最顯著。會陰側(cè)切時直接切斷了局部肌肉纖維及神經(jīng)組織，縫合后產(chǎn)生的瘢痕組織較正常肌纖維力度、伸展度差，也會產(chǎn)生疼痛、瘙癢；而會陰裂傷或無裂傷組，神經(jīng)肌肉可被牽拉或受損，其損傷的一般是順應(yīng)肌纖維或神經(jīng)纖維方向的，部分為斷裂傷，愈合時間及愈合程度較側(cè)切的組織更良好[10-11]。既往會陰側(cè)切主要是預(yù)防會陰重度裂傷而進(jìn)行，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多的研究提出會陰側(cè)切并不能很好的保護(hù)盆底組織不受傷害，反而引發(fā)了一系列近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，會陰側(cè)切應(yīng)該更有指征的開展[12]。同時也提出無保護(hù)接生，避免在第二產(chǎn)程中不合適的甚至是過度的會陰保護(hù)而導(dǎo)致局部的壓迫、缺血引起的副損傷[13]。提高接生技術(shù)，對產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高具有促進(jìn)意義。陰道分娩對肌力的損傷，可通過后續(xù)的訓(xùn)練提高肌肉的彈性并喚醒局部神經(jīng)，增加期反應(yīng)速度和反應(yīng)能力[14-15]。

肌電總評分結(jié)果提示，不同分娩方式的產(chǎn)婦評分均下降，以陰道分娩組下降較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦明顯，組間比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。產(chǎn)褥期各生殖器官逐漸恢復(fù)到孕前狀態(tài)，盆底功能障礙的癥狀可能未發(fā)現(xiàn)，盆底肌電篩查提示了妊娠及分娩確實造成了盆底功能障礙，在出現(xiàn)癥狀前進(jìn)行評估并指導(dǎo)做出干預(yù)，預(yù)防其發(fā)生。