藍(lán)光聯(lián)合益生菌治療新生兒黃疸的臨床效果

秦桂紅 宋冬芳

河北省景縣人民醫(yī)院兒科，河北景縣 053500

新生兒黃疸又稱為新生兒高膽紅素血癥，是血腫膽紅素水平升高引起鞏膜、黏膜、皮膚或其他器官黃染。新生兒膽紅素生成增加，結(jié)合膽紅素不足，肝功能處理膽紅素能力差，腸道重吸收多等[1-2]。藍(lán)光是臨床常用的治療方法，相對(duì)完全，無嚴(yán)重并發(fā)癥等。近年來有報(bào)道將益生菌用于輔助治療新生兒黃疸。益生菌可以抑制有害菌在腸內(nèi)的繁殖，減少毒素，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而提高腸道機(jī)能，改善排便狀況。而腸道重吸收是新生兒膽紅素發(fā)病的重要機(jī)制之一。我們聯(lián)合藍(lán)光與益生菌用于新生兒黃疸的治療，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～7月在我院診斷治療的新生兒膽紅素患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，足月兒，ABO溶血、感染或單純膽紅素水平升高，正常喂養(yǎng)，家長對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：Rh陰性溶血，敗血癥，阻塞型，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的新生兒，喂養(yǎng)不耐受。60例中男32例，女28例，日齡1～28d。60例隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各30例。研究組中男18例，女 12例，日齡 1～ 28d，平均（18.5±3.3）d；其中ABO溶血3例，感染5例，15例單純膽紅素水平升高；對(duì)照組中男14例，女16例，日齡1～28d，平均（18.3±3.5）d；其中ABO溶血2例，感染4例，17例單純膽紅素水平升高。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 治療前后總膽紅素水平比較（ ,μmol/L）

表2 治療前后總膽紅素水平比較（ ,μmol/L）

組別 n 治療前 治療1d 治療2d 治療3d F P研究組 30 288.5±31.6 218.3±28.8 138.9±23.7 103.2±15.6 312.930 ＜0.05對(duì)照組 30 285.9±30.3 242.6±25.4 176.4±22.5 137.7±19.4 215.521 ＜0.05 t 0.325 3.509 6.285 7.591 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 治療方法

入院后明確診斷，常規(guī)檢查。兩組均采用藍(lán)光照射治療，治療期間采用肝酶誘導(dǎo)劑等輔助治療；感染患兒給予常規(guī)抗感染治療。藍(lán)光照射方法：雙面藍(lán)光光療，平臥位，遮蓋眼睛與會(huì)陰，藍(lán)光波長427～475nm，暖箱溫度30～33℃，適度50%～60%，每次6～8h，每天3次，病情嚴(yán)重的起始持續(xù)照射48～72h，根據(jù)情況決定后續(xù)照射治療；總光療時(shí)間＜4d。研究組在光療治療基礎(chǔ)上給予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020037，規(guī)格：1g/袋）輔助治療，一次1袋，每天2次，40℃以下溫開水或者牛奶沖服，共5d。所有患兒在治療期間正常喂養(yǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

治療前、1、2、3d后經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平。比較兩組膽紅素水平恢復(fù)正常時(shí)間。治療5d后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[4]：顯效為治療后黃疸消退或基本消退，小便顏色正常，血清總膽紅素恢復(fù)正常；有效為黃疸癥狀減輕，總膽紅素水平下降，但未恢復(fù)正常；無效為癥狀無改善，膽紅素?zé)o顯著下降。總有效=顯效+有效。觀察治療期間不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后總膽紅素水平

治療后，兩組經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平均呈持續(xù)下降的趨勢(shì)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后 1、2、3d，研究組經(jīng)皮側(cè)膽紅素水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組膽紅素水平恢復(fù)正常時(shí)間

研究組膽紅素水平恢復(fù)時(shí)間為（5.5±1.3）d，對(duì)照組膽紅素水平恢復(fù)時(shí)間為（7.3±1.5）d。研究組顯著早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.967，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組無發(fā)熱、腹瀉、青銅癥發(fā)生，有1例發(fā)生皮疹，發(fā)生率3.3%；對(duì)照組無發(fā)熱，1例發(fā)生青銅癥發(fā)生，2例發(fā)生腹瀉，1例發(fā)生皮疹，發(fā)生率12.0%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2校正=0.872，P＞ 0.05）。

3 討論

新生兒血腫膽紅素超過5～7mg/dL即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，部分高未結(jié)合膽紅素血癥患兒可發(fā)生膽紅素腦病，可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，重癥者甚至死亡。新生兒膽紅素值血紅素分解產(chǎn)物，大約80%來自血紅蛋白，20%來自肝臟或其他組織中血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前提。新生兒出生后血氧分壓升高，大量紅細(xì)胞被破壞，新生兒紅細(xì)胞壽命短，血紅蛋白分解速度快，肝臟及其他組織中血紅素及骨髓紅細(xì)胞前提較多，導(dǎo)致膽紅素生成增加；血漿白蛋白聯(lián)合膽紅素的能力較差，膽紅素與白蛋白聯(lián)合后運(yùn)送至肝臟代謝，而新生熱不同程度的酸中毒，減少白蛋白聯(lián)合膽紅素；新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差，結(jié)合膽紅素生成量少，排泄到腸道的能力低下[5]。腸肝循環(huán)也是重要的發(fā)病機(jī)制之一[6]。在成人，腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素被細(xì)菌還原呈尿膽原及其氧化產(chǎn)物，其中大部分隨糞便排出，小部分被結(jié)腸吸收，極少量經(jīng)腎臟排泄，余下的經(jīng)門靜脈至肝臟重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再經(jīng)膽道排泄，形成“腸肝循環(huán)”。出生時(shí)腸腔內(nèi)有β-葡萄糖醛酸甘酶，可將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，加之腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌，導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。此外，胎糞大約含有80～180mg膽紅素，如果排泄延遲，也可導(dǎo)致吸收增加。ABO溶血與感染是導(dǎo)致臨床新生兒病理性黃疸的常見原因。ABO溶血除了引起黃疸外，其他變化不明顯，在本次研究中有5例為ABO溶血，在出生后迅速出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)入我科，及時(shí)給予藍(lán)光照射等相關(guān)治療。感染也是臨床上常見的導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的原因，在本次研究中有9例因新生兒感染而導(dǎo)致的病理性黃疸，其與患兒均為單純膽紅素水平升高或黃疸時(shí)間延長，無明顯誘因。

光療是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單有效的方法。未結(jié)合膽紅素在光照的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出，波長為425～475nm的藍(lán)光與波長為510～530nm的綠光效果較好，本次研究中應(yīng)用的為藍(lán)光[7-8]。光療主要作用于皮膚淺層組織，并發(fā)癥少，主要的副作用有發(fā)熱、腹瀉、皮疹，但多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療[9-10]。在本次研究中，研究中1例發(fā)生皮疹，對(duì)照組2例腹瀉，1例青銅癥，1例皮疹。青銅癥發(fā)生的原因是許晴結(jié)合膽紅素＞68μmol/L，并且血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，一般停止光療，青銅癥和消失。

膽紅素的腸肝循環(huán)是最重要的新生兒病理性黃疸的發(fā)病原因之一。膽紅素進(jìn)入腸道，脫去葡萄糖醛酸基，轉(zhuǎn)為d-尿膽素原和中膽素原（中膽素原-糞膽素原），再轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰卦?。大部分?jīng)過腸道糞便排出，小部分吸收入血經(jīng)腎臟排泄，接觸空氣分別被氧化為d-尿膽原、i-尿膽原、糞膽原。因此如果腸道功能差，糞便排泄延遲，也會(huì)增加膽紅素沖吸收，不利于膽紅素排泄。酯型膽紅素又稱為非結(jié)合膽紅素，不溶于水，所以不能通過腎小球?yàn)V出隨尿液排出體外。這種非結(jié)合膽紅素在肝臟轉(zhuǎn)化生成的葡萄糖醛酸膽紅素稱為結(jié)合膽紅素，隨膽汁排泄至腸道內(nèi)，在腸道內(nèi)細(xì)菌的作用下，在回腸末端被水解而分離又形成非結(jié)合膽紅素，一部分又被腸道吸收，形成膽紅素的腸肝循環(huán)。另外一部分腸道內(nèi)的非結(jié)合膽紅素經(jīng)細(xì)菌分解為膽素原。人體每天有40～280mg的膽素原從糞便排出，稱為糞膽素原，在空氣中氧化為糞膽素(糞便的主要顏色)，但還有一部分膽素原被腸黏膜重吸收回血液，經(jīng)腎臟隨尿液排出，稱為尿膽素原，經(jīng)空氣氧化為尿膽素(尿液的主要顏色)，經(jīng)門靜脈入肝，進(jìn)入肝臟的膽素原大部分又以原形排入膽管，構(gòu)成膽素原的腸肝循環(huán)。腸道正常菌群對(duì)腸道功能、糞便排泄均具有重要的作用。新生兒出生時(shí)腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌，導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和沖吸收增加。益生菌是指一類有益于人類生命、健康的一類腸道生理細(xì)菌，常見的例如有乳酸菌、雙歧桿菌、放線菌、酵母菌等。益生菌可形成黏膜免疫屏障，提高機(jī)體免疫力，防止病原菌侵入，抑制病原菌生長繁殖，產(chǎn)生多糖，刺激免疫系統(tǒng)，提高巨噬細(xì)胞吞噬亨利，提高細(xì)胞殺菌例，防止感染性疾病發(fā)生，產(chǎn)生乳酸與醋酸，雙相調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)鈣和乳糖吸收，其既能防止腹瀉發(fā)生，還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速新陳代謝[11]。其促促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排泄，有利于減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減少再吸收，促進(jìn)排泄。其提高免疫功能，能促進(jìn)感染疾病的恢復(fù)，促進(jìn)因感染導(dǎo)致的高膽紅素血癥的恢復(fù)。余金晶等[12]聯(lián)合撫觸與益生菌用于早產(chǎn)兒黃疸的早期干預(yù)，結(jié)果顯示能夠增加患兒的排便次數(shù)，快速降低血清膽紅素水平，并且無腹脹、腹瀉、感染、嘔吐等不良反應(yīng)。逯軍等[13]采用藍(lán)光聯(lián)合益生菌治療早產(chǎn)兒黃疸，結(jié)果顯示，加用益生菌能夠顯著縮短光療時(shí)間，迅速降低血清膽紅素水平，認(rèn)為與益生菌促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶，進(jìn)而減少但公訴腸肝循環(huán)有關(guān)。在本次研究中，研究中顯效率更高，總有效率高，治療后1d，經(jīng)皮測(cè)膽紅素就有顯著下降，膽紅素恢復(fù)得更快，并且無腹瀉等不良反應(yīng)。益生菌口服后活菌定植在腸道內(nèi)，改變腸道無菌環(huán)境，將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素還原為尿膽原及氧化產(chǎn)物，并隨糞便排出，減少結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素，減少腸肝循環(huán)，益生菌還能刺激腸道蠕動(dòng)，利于膽紅素排泄[14-15]。

綜上所述，藍(lán)光聯(lián)合益生菌治療新生兒黃疸能夠促進(jìn)膽紅素排泄，促進(jìn)新生兒黃疸恢復(fù)，并且無明顯不良反應(yīng)。