自擬加味益氣補腎化濁方聯(lián)合溴吡斯的明與潑尼松治療重癥肌無力的臨床療效

魏玉梅，趙承花2，劉利榮

重癥肌無力(MG)是一種臨床發(fā)病率較低的自身免疫性疾病，主要發(fā)病原因為神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙，病情進展期間易引發(fā)殘疾[1]。目前，臨床上對MG主要采取膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑等西藥治療，一般以聯(lián)合方案為主，但需要長期服藥，且臨床療效較差，用藥后不良反應明顯影響病人耐受性[2]。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的廣泛開展，采取中藥辨治法治療MG逐漸成為臨床研究熱點。本研究探討自擬加味益氣補腎化濁方聯(lián)合溴吡斯的明與潑尼松治療MG的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年1月于渚城市人民醫(yī)院接受治療的82例MG病人為研究對象。按照是否接受中醫(yī)治療分為觀察組和對照組。觀察組44例，男20例，女24例；年齡18～59(35.72±6.33)歲；病程0.5～2.5(1.17±0.44)年；Osserman分型：Ⅰ型17例(38.64%)，Ⅱa型15例(34.09%)，Ⅱb型12例(27.27%)。對照組38例，男18例，女20例；年齡18～59(35.70±6.49)歲，病程0.5～2.5(1.18±0.39)年；Osserman分型：Ⅰ型14例(36.84%)，Ⅱa型13例(34.21%)，Ⅱb型11例(28.95%)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》[3]中MG相關診斷標準；經(jīng)常規(guī)肌疲勞度、肌電圖等檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；入選前4周內(nèi)無膽堿酯酶抑制劑、激素或免疫抑制服藥史；依從性良好，簽署知情同意書。排除標準：合并其他急慢性疾?。挥行叵僬中g(shù)史或放化療史；有精神疾病或交流障礙；對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組給予溴吡斯的明聯(lián)合潑尼松治療：溴吡斯的明初始劑量每次30～60 mg，酌情增加至每次60～120 mg，每隔6 h用藥1次；潑尼松初始劑量每次60 mg，起效后每2周減少5 mg，降至每次2～5 mg維持治療。

觀察組在對照組基礎上給予自擬加味益氣補腎化濁方治療，組方：黃芪10 g，黨參15 g，熟地黃10 g，白芍15 g，川芎15 g，白術(shù)10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，杜仲15 g，防風10 g，升麻10 g，當歸15 g，桑枝15 g，雞血藤15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎3次，每次煎至藥汁200 mL，將3次藥汁混勻后分早晚2次溫服。治療期間兩組均進行預防感染，維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等。

1.4 觀察指標 治療8周后觀察兩組臨床療效，并比較治療前后中醫(yī)證候評分、日常生活能力(ADL)評分、臨床分型與定量重癥肌無力評分(QMC)、血清免疫學指標[干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]及血清乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)滴度水平變化。

①中醫(yī)證候評分參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]，按照主癥(眼瞼下垂、語言蹇塞)2分，次癥(身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無力)1分進行評分，評分越高提示癥狀越嚴重。②ADL評分[5]包含上肢、下肢共20項內(nèi)容，每項均采用0～3分法計分，總分60分，評分越高提示病人自理能力越強。③QMC評分[6]包括復視、瞼下垂、面肌、吞咽、發(fā)音、左上肢、右上肢、肺活量、左手提力、右手提力、抬頭、左腿、右腿等13項內(nèi)容，每項按照0分(正常)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)進行評分，評分越高提示癥狀越嚴重。④采用ELISA法檢測血清IFN-γ、TNF-α水平；使用Partec PAS流式細胞儀，采用直接免疫熒光標記法檢測CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+值；采用免疫沉淀法檢測血清AChRAb滴度。

1.5 療效評價標準 臨床治愈：中醫(yī)證候總分和QMC評分均恢復正常范圍；顯效：中醫(yī)證候總分和QMC評分均下降66.7%以上；有效：中醫(yī)證候總分和QMC評分均下降33.3%以上；無效：未達到上述標準[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療后，兩組眼瞼下垂、語言蹇塞、身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無力及總分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組中醫(yī)證候各項評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后ADL和QMC評分比較 治療后，兩組ADL評分均顯著高于治療前，QMC評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組，QMC評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后ADL和QMC評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組血清免疫學指標及AChRAb滴度水平比較 治療后，兩組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療后觀察組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清免疫學指標及AChRAb滴度水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

相關臨床研究顯示，MG發(fā)病與機體神經(jīng)肌肉接頭部位的乙酰膽堿受體發(fā)生自身致敏和破壞引發(fā)自身免疫病有關[8]。針對MG發(fā)病機制，臨床上常使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑治療，臨床效果確切[9]。溴吡斯的明為臨床常用的易逆性抗乙酰膽堿受體(AChR)藥物，利用機體乙酰膽堿貯存部分中的過剩部分，延緩乙酰膽堿的降解速度，增加神經(jīng)與肌肉接頭部位的乙酰膽堿濃度，促進肌力恢復[10]。潑尼松為免疫制劑，抑制炎癥病灶周圍免疫活性細胞，降低組織胺與其他毒性物質(zhì)形成與釋放，阻礙AChRAb合成，緩解機體神經(jīng)-肌肉接頭部位所受的自身免疫攻擊[11]。有專家指出，潑尼松能改善MG病人血清C3低水平狀態(tài)，減少補體免疫復合物沉積，改善肌無力癥狀[12]。

本研究以溴吡斯的明與潑尼松二聯(lián)用藥作為基礎治療方案，對照組總有效率達73.68%，治療后血清免疫指標及AChRAb滴度均有明顯改善，證實該方案有效。溴吡斯的明與潑尼松均只能暫時緩解肌無力癥狀，無長期效果，需堅持服藥。長期口服溴吡斯的明易破壞AChR，導致藥效逐漸下降，還可引發(fā)胃腸道癥狀甚至肌無力危象；長期口服潑尼松引發(fā)明顯肝腎毒性、感染等不良反應，明顯影響預后效果[13]。因此，優(yōu)化現(xiàn)有治療方案，提高MG的治愈效果，降低不良反應是臨床醫(yī)師關注的問題。

MG屬中醫(yī)學“痿證”“瞼廢”等范疇，癥狀典型，主要發(fā)病機制為外感、情志、飲食及久病等多種原因所致脾胃損傷，水谷精微運化失權(quán)，氣虛水濕，運化不暢，淫溢于四肢肌膚[14-15]。根據(jù)中醫(yī)辨治原則“虛則補之，損者益之”采取益氣補腎化濁方劑治療達到標本兼治之功效[16]。本研究所用自擬加味益氣補腎化濁方是在益氣補腎化濁法基礎上優(yōu)化而成，方中熟地黃、黨參、山藥、黃芪、白術(shù)填精益髓、補脾益氣，山茱萸、杜仲、白芍滋補肝腎、強筋健骨，當歸、桑枝、雞血藤舒筋活絡、通利關節(jié)，川芎、防風、升麻行氣活血、祛風解表、升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥，全方以健脾益氣為主，祛濕化濁為要，標本兼治[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后各項中醫(yī)證候評分顯著下降，治療后ADL和QMC評分改善程度均優(yōu)于對照組，可見自擬加味益氣補腎化濁方可提高MG臨床療效，改善病人癥狀體征和軀體功能。治療后，觀察組血清免疫指標及AChRAb滴度改善幅度明顯高于對照組，提示益氣補腎化濁方能有效改善機體免疫功能，降低溴吡斯的明對AChR破壞，有利于病人康復。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用益氣補腎化濁法能顯著提高MG的臨床療效，改善病人臨床癥狀、免疫功能和AChRAb滴度。