錐顱引流術與小骨窗開顱術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效及對近期預后的影響

腦出血是心腦血管系統(tǒng)常見疾病之一，具有發(fā)病率高、病情急、預后差等特點，其出血部位不定，其中以基底節(jié)區(qū)腦出血常見。高血壓是導致基底節(jié)區(qū)腦出血的常見原因，一般少量出血可保守治療，但>30 mL的急性基底節(jié)區(qū)腦出血需進行急診手術治療[1]。目前隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，臨床可采用鉆孔引流、小骨窗顯微等手術對基底節(jié)區(qū)腦出血進行治療，前者對手術環(huán)境要求較低，后者視野暴露較好，但關于兩者治療基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)劣仍有爭議[2-3]。本研究探討錐顱引流術與小骨窗開顱術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效及對病人近期預后的影響，以期為高血壓基底節(jié)腦出血的治療提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年10月我院住院高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人164例，根據病人手術方式不同，分為錐顱引流術組(引流組)和小骨窗開顱術組(開顱組)。高血壓腦出血參照《臨床神經外科學》[4]中相關診斷標準。納入標準：血腫量≥30 mL，符合手術指征；腦部CT顯示均為基底節(jié)區(qū)出血；凝血功能正常；既往無精神障礙病；簽署治療知情同意書。排除標準：心臟病；腦瘤；無法耐受手術；腦疝晚期；家屬不同意手術；肝、腎、肺等組織有嚴重異常；外力撞擊等導致的腦出血。引流組88例，男54例，女34例；年齡41～73(58.46±13.04)歲；左側發(fā)病47例，右側發(fā)病43例，破入腦室者23例；出血量(52.03±14.57)mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(8.87±0.42)分；高血壓病程(20.61±5.49)年。開顱組76例，男48例，女28例；年齡42～73(59.34±13.71)歲；左側發(fā)病37例，右側發(fā)病39例，破入腦室者21例；出血量(51.06±14.82) mL；GCS評分(8.83±0.39)分；高血壓病程(20.79±5.58)年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 開顱組全身麻醉進行手術，通過CT定位出血腫位置，經頭皮做直切口，采用乳突牽開器對切口進行擴張，骨窗直徑3 cm左右，十字形打開硬腦膜，沿著腦部非功能區(qū)分開皮層直達血腫腔，利用吸引管清除血腫，無滲血癥狀后，置入引流管，之后進行縫合，術后視血腫引流情況(一般清除比例≥80%)進行拔管。引流組為局部麻醉手術，通過CT定位出血腫位置，標記穿刺點，錐開腦硬膜，帶有針芯的硅膠管置入血腫腔中心，拔出針芯，注射器緩慢抽取血腫，生理鹽水沖洗血腫腔，進行縫合后固定引流管，術后拔管前每日注入尿激酶，每次2×104U，每日2次，注入尿激酶后夾畢引流管3 h左右再開放。兩組術中均注意避開頭部重要功能區(qū)，治療間積極防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 ①手術情況：手術時間、術中失血量；②術后恢復情況：拔管時間、住院時間；術后1 d血腫清除率、拔管時血腫清除率(CT檢測)、再出血率、住院期間死亡率；③術前和術后2周GCS評分(3～15分，分數(shù)越低，提示昏迷程度越高)和斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評分(0～45分，分數(shù)越高，提示神經損傷越嚴重)；并發(fā)癥。

1.4 術后6個月預后情況 預后根據日常生活能力量表(ADL)進行分級，Ⅰ級：完全殘疾，完全依賴他人(量表得分<20分)；Ⅱ級：重度功能障礙，生活明顯依賴他人(量表得分21～40分)；Ⅲ級：中度障礙，需要他人協(xié)助(量表得分41～60分)；Ⅳ級：輕度障礙，基本自理(量表得分>60分)；Ⅴ級：生活完全可以自理。

2 結 果

2.1 兩組術中及術后觀察指標比較 引流組手術時間明顯短于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；開顱組術中失血量明顯少于引流組，拔管時間和住院時間均短于引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術中及術后觀察指標比較(±s)

2.2 兩組術后血腫清除情況、再出血率和死亡率比較 引流組術后1 d血腫清除率明顯低于開顱組(P<0.05)；至拔管時，兩組血腫清除率、再出血率和住院期間死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后血腫清除情況、再出血率和死亡率比較

2.3 兩組不同時間GCS評分和SSS評分比較 術后2周，GCS評分和SSS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后，兩組GCS評分和SSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間GCS評分和SSS評分比較(±s) 分

與同組術前比較，1)P<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較 開顱組肺部感染和總發(fā)生率均低于引流組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

2.5 兩組術后6個月預后情況比較 術后6個月，開顱組失訪6例，引流組失訪8例，開顱組ADL分級略優(yōu)于引流組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后6個月預后情況比較 例(%)

注：兩組比較，P>0.05

3 討 論

如何有效治療高血壓腦出血是臨床研究的熱點問題，既往研究認為嚴重高血壓腦出血治療首選手術[5]?；坠?jié)區(qū)腦出血急性病理損害主要包括兩個方面，血腫壓迫神經組織，導致局部顱壓增加，加重病灶區(qū)缺血缺氧損傷；血腫引起氧化應激反應，加重神經細胞損傷，且繼發(fā)細胞因子釋放，血小板聚集等同樣加重病灶區(qū)域神經細胞損傷[6-7]。手術治療目的是及時清除血腫，解除血腫對病灶區(qū)壓迫，病人組織缺血、缺氧。手術治療可破壞缺血缺氧引起的惡性循環(huán)，挽救已水腫但尚未凋亡的神經細胞[8-9]。既往研究顯示：采用開顱手術治療高血壓腦出血有效率為65%～85%，相對保守治療而言，開顱手術能快速降低病人顱壓，防止病人因血腫壓迫重要神經中樞死亡，但開顱手術損傷大，并發(fā)癥高[10]。

近年來隨著微創(chuàng)技術進步，高血壓腦出血的微創(chuàng)治療應用越來越多，其中錐顱引流術與小骨窗開顱術是應用普遍的兩種微創(chuàng)治療高血壓腦出血的術式，但對兩者效果存在一定爭議[11]。Choo等[12]研究認為，錐顱引流術在影像技術輔助下，精確定位血腫部位，通過探針引流方式解除病灶區(qū)域血腫壓迫。王東兵等[13]研究認為，錐顱引流術無須病人全身麻醉，且費用低，手術時間短，術中損傷小，治療高血壓腦出血效果較好。錐顱引流術不能立刻完全清除血腫，因此對降低顱壓的效果不理想。小骨窗開顱術是治療高血壓腦出血的經典術式，該手術無須完全開顱，在顯微器械輔助下，精準定位血腫，手術視野暴露好，清除血腫同時探查是否有活動性出血[14]。馬現(xiàn)啟等[15]認為小骨窗開顱術操作簡單，術中損傷小，術后病人恢復快，能極大改善高血壓腦出血病人預后。

本研究顯示：引流組術后1 d血腫清除率明顯低于開顱組(P<0.05)；至拔管時，兩組血腫清除率、再出血率和住院期間死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種術式改善高血壓基底節(jié)腦出血病人療效相當。本研究比較兩種術式的術后恢復情況，結果顯示接受錐顱引流手術病人手術時間明顯短于小骨窗開顱術與錐顱引流術，接受小骨窗開顱術術中失血量、術后拔管時間和住院時間均短于接受錐顱引流手術病人。分析其原因可能與小骨窗開顱術手術視野更好、術中止血效果佳等原因有關。比較兩種手術方式對術后神經功能狀態(tài)恢復情況及日常生活能力，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，錐顱引流術與小骨窗開顱術對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人的神經功能改善和預后的影響相當，錐顱引流手術時間短，但小骨窗開顱術創(chuàng)傷較小，恢復較快，并發(fā)癥較少。