蛋白尿水平評(píng)估慢性心力衰竭病人主要心臟不良事件的臨床價(jià)值

臨床研究指出，心力衰竭病人血清N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平明顯升高，可較好地反映病人心功能變化，可作為心力衰竭病人臨床診斷及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)[1]。由于老年病人多合并高血壓、冠心病或糖尿病等，病情復(fù)雜，因此有必要聯(lián)合臨床相關(guān)指標(biāo)共同評(píng)估老年慢性心力衰竭病人預(yù)后。有研究報(bào)道指出，我國(guó)門診心血管疾病病人蛋白尿檢出比例約28%，提示整體心血管疾病病人蛋白尿發(fā)生率較高[2]；相關(guān)研究指出，減少蛋白尿?qū)ρ泳彶∪瞬∏檫M(jìn)展有重要作用[3]。本研究分析慢性心力衰竭病人蛋白尿水平預(yù)測(cè)主要心臟不良事件的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，收縮性心力衰竭：左心房或左心室明顯增大，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；舒張性心力衰竭：左心房或左心室無(wú)明顯增大，亦無(wú)心肌肥厚，LVEF>40%。

1.2 研究對(duì)象 選取我院2013年1月—2015年10月收治的134例慢性心力衰竭病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[5]；病程3個(gè)月以上；入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)心源性呼吸困難、肺栓塞、急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心房顫動(dòng)、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或惡性腫瘤；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；繼發(fā)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或急性冠脈綜合征等心力衰竭；入院時(shí)出現(xiàn)心源性休克；臨床資料不全。134例病人中男83例，女51例；年齡56～73(63.09±4.52)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)59例。

1.3 研究方法 制定統(tǒng)一調(diào)查量表，詳細(xì)記錄病人性別、年齡、收縮壓、舒張壓、身高及體重等。134例病人入院3 d內(nèi)均采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號(hào)彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，線陣探頭頻率為2～5 MHz，測(cè)定病人左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和LVEF；均禁食12 h，采集病人靜脈血5 mL，采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定血清NT-proBNP水平；通過日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐、尿酸水平；病人入院后均給予對(duì)癥治療，包括輔助通氣及使用降脂藥、硝酸酯類血管擴(kuò)張劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)、利尿劑等；入院后通過尿試紙條法進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)，判斷病人有無(wú)尿蛋白。出院后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)病人心血管事件發(fā)生情況，包括心源性休克及因心力衰竭加重再入院、心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組主要心臟不良事件發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組主要心臟不良事件發(fā)生情況比較

注：兩組比較，χ2=7.683，P=0.005

2.3 多變量Logistic回歸分析 多變量Logistic回歸分析模型校正病人年齡、NT-proBNP、合并癥后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 多變量Logistic回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭在我國(guó)發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，為心肌病、高血壓及冠心病等多種心血管疾病發(fā)展的終末期表現(xiàn)。腎臟疾病與心臟疾病之間存在相互作用、相互影響關(guān)系，急、慢性腎臟疾病均有可能誘發(fā)血管系統(tǒng)異常改變，造成心功能不全、心臟損傷等。影響慢性心力衰竭病人預(yù)后的相關(guān)因素，早期對(duì)蛋白尿重視程度不足，但相較于不伴有蛋白尿病人，伴有蛋白尿心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)提高60%～80%[6]，因心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)提高35%～70%[7]。慢性心力衰竭不僅表現(xiàn)為病人心臟泵血功能明顯減退，而且伴有其他器官功能損害，嚴(yán)重影響慢性心力衰竭病人的治療及預(yù)后，其中腎功能不全為慢性心力衰竭病人常見的并發(fā)癥，相關(guān)研究指出腎功能降低是慢性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

本研究結(jié)果顯示，蛋白尿組合并冠心病、糖尿病比例明顯高于無(wú)蛋白尿組，其原因可能為慢性心力衰竭病人伴有糖尿病或冠心病，早期可能已出現(xiàn)微量蛋白尿，與病人血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)，進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)器官功能受損，隨著病人病情發(fā)展，腎臟出現(xiàn)不同程度的病理改變，造成大量蛋白尿。蛋白尿組血清NT-proBNP水平及心功能分級(jí)明顯升高，LVEF明顯低于無(wú)蛋白尿組，表明伴有蛋白尿的慢性心力衰竭病人心功能相對(duì)更差。蛋白尿組LVEDD較無(wú)蛋白尿組明顯增大，提示存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人可能已出現(xiàn)室壁應(yīng)力功能損傷，因而出現(xiàn)LVEDD增大。

國(guó)外研究顯示，慢性腎臟疾病是一個(gè)既定的風(fēng)險(xiǎn)因素，合并慢性腎臟疾病的心力衰竭病人預(yù)后較差，且尿蛋白陽(yáng)性比例相對(duì)較高的慢性心力衰竭病人預(yù)后更差[9]。國(guó)外一項(xiàng)大樣本調(diào)查研究顯示，2 310例心力衰竭病人中，約41%存在蛋白尿，其中伴有蛋白尿病人全因死亡、心源性住院及心源性死亡等遠(yuǎn)期復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯升高[10]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)蛋白尿組主要心臟不良事件發(fā)生率為11.11%，明顯低于蛋白尿組的30.19%，兩組主要心臟不良事件以心力衰竭加重再住院為主；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，多變量Logistic回歸分析模型校正病人年齡、NT-proBNP、合并癥后，蛋白尿是慢性心力衰竭病人心源性休克、心源性死亡及心力衰竭加重再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。虞瑩珺等[11]研究指出，蛋白尿水平越高，老年慢性心力衰竭病人心功能越差，為心源性再住院的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，且降低蛋白尿水平后可控制疾病進(jìn)展及改善預(yù)后。提示蛋白尿水平對(duì)慢性心力衰竭病人主要心臟不良事件預(yù)測(cè)有一定臨床價(jià)值。

相關(guān)研究指出，慢性心力衰竭病人血液流變學(xué)改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活，腎血管收縮，導(dǎo)致腎臟灌注量和腎小球?yàn)V過率降低，引起腎臟損傷[12]。慢性心力衰竭病人治療過程中，服用藥物大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，對(duì)腎功能造成一定影響。腎功能不全同時(shí)加重慢性心力衰竭病人病情，明顯增加惡性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)。因此，存在蛋白尿的慢性心力衰竭病人預(yù)后較差。

綜上所述，蛋白尿水平對(duì)慢性心力衰竭病人病情嚴(yán)重程度及主要心臟不良事件預(yù)測(cè)有一定臨床價(jià)值。由于本研究為回顧性分析，今后可開展前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。