不同給藥途徑預(yù)防急性心肌梗死病人血栓抽吸后慢血流的臨床療效

隨著人們生活水平提高、生活習(xí)慣改變及我國(guó)人口老齡化，心血管疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，成為影響人們健康、生活質(zhì)量的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。急性心肌梗死(AMI)為臨床常見(jiàn)的心血管危重疾病，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常見(jiàn)，若不能及時(shí)診治，可能危及病人生命。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI有效、直接的方法，但PCI抽吸血栓開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)后，30%～40%病人出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，對(duì)梗死心臟區(qū)域血液再灌注、心室重塑及心功能恢復(fù)等造成嚴(yán)重影響[1]。多項(xiàng)臨床研究指出，PCI術(shù)血栓抽吸后通過(guò)微導(dǎo)管給予替羅非班和硝普鈉可有效改善病人術(shù)后臨床癥狀，預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生[2-3]。實(shí)際臨床操作中，更換微導(dǎo)管給藥，不僅浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，還增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多通過(guò)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管給藥，可有效降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生。本研究探討不同給藥途徑預(yù)防AMI病人血栓抽吸后慢血流的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年7月我院收治的STEMI病人80例作為研究對(duì)象，采用拋硬幣方法隨機(jī)分為A組和B組。A組40例病人中，1例行溶栓治療，1例無(wú)支架置入指征，予以剔除，有效病人38例；B組40例病人中，1例血壓偏低，予以剔除，有效病人39例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白等輔助檢查，病人診斷均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4]，明確診斷為STEMI；胸痛持續(xù)時(shí)間<12 h，評(píng)估后均有PCI治療指征；病人及家屬均在醫(yī)師告知下自愿配合完成本研究；PCI術(shù)中顯示“犯罪血管”心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)(TIMI)血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)，提示梗死相關(guān)血管閉塞75%以上，其病變發(fā)生在冠狀動(dòng)脈中段或近中段，無(wú)嚴(yán)重硬化或鈣化顯像。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎功能障礙，凝血功能異常病人；對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、造影劑過(guò)敏或使用禁忌證病人；近3個(gè)月內(nèi)有出血病史；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、腫瘤及心肺復(fù)蘇史等消耗性疾??；難控制的嚴(yán)重高血壓、心源性休克病人；病變血管為左主干病人；PCI術(shù)中評(píng)估需急診冠狀動(dòng)脈搭橋治療，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 病人明確診斷后，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括心肺功能、凝血功能評(píng)估，術(shù)前談話，給予阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg口服，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130038)600 mg口服；給予肝素鈉注射液(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026497)60 U/kg、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165]10 μg/kg，3 min內(nèi)靜脈推注完成，后給予替羅非班0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入。

1.3.2 PCI術(shù) 常規(guī)選取橈動(dòng)脈入路，以Seldinger法置入6F動(dòng)脈鞘管，若橈動(dòng)脈入路不成功，改為股動(dòng)脈入路。給予肝素2 500～5 000 U，明確冠狀動(dòng)脈病變和靶血管情況。穿刺成功后置入6F Terumo，用JL 3.5和JR 3.5造影行冠狀動(dòng)脈病變檢查，明確IRA、血栓負(fù)荷、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)等，將測(cè)量數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)計(jì)算對(duì)IRA進(jìn)行評(píng)估。置入抽吸導(dǎo)管，負(fù)壓狀態(tài)下反復(fù)抽吸病變血栓，抽吸出的物質(zhì)注入濾網(wǎng)中進(jìn)行觀察并送病理檢查，血栓抽吸完全后。A組經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管中心腔、B組經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔注入注射用硝普鈉(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052144)100 μg/kg、替羅非班10 μg/kg。對(duì)病變血管擴(kuò)張等處理后，選擇適宜規(guī)格支架沿導(dǎo)絲送入，在狹窄部位釋放支架，判定支架位置良好，觀察血流情況，若IRA遠(yuǎn)端TIMI血流Ⅲ級(jí)提示PCI治療成功。

1.3.3 術(shù)后處理 PCI術(shù)后病人送入重癥監(jiān)護(hù)室觀察病情變化，并給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物對(duì)癥治療，若病人術(shù)后無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等禁忌證，早期給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)等藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后血運(yùn)及療效 觀察并比較兩組術(shù)后TIMI Ⅲ級(jí)血流(造影劑到達(dá)病變血管遠(yuǎn)端血流速度正常)、TIMI心肌灌注分級(jí)(TMP)Ⅲ級(jí)血流(心肌顯影和排空迅速，造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完全排出，心肌灌注正常)、hST段50%恢復(fù)(術(shù)后1 h心電圖ST段回落率)、慢血流(TIMI Ⅱ級(jí)：造影劑可完全充盈病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈速度緩慢，心肌部分灌注)、無(wú)復(fù)流(TIMI 0～Ⅰ級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)病變冠狀動(dòng)脈，或造影劑能通過(guò)狹窄或閉塞病變冠狀動(dòng)脈，但不能達(dá)到遠(yuǎn)端充盈)發(fā)生率。

1.4.2 心血管不良事件 統(tǒng)計(jì)并比較兩組住院期間再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、死亡、非致命腦血管事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：LAD為左前降支；LCX為左回旋支；RCA為右冠狀動(dòng)脈

2.2 兩組術(shù)后血運(yùn)及療效比較 A組TIMI Ⅲ級(jí)血流、TMP Ⅲ級(jí)血流、hST段50%恢復(fù)均低于B組，慢血流發(fā)生率高于B組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后血運(yùn)及療效比較 例(%)

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 A組住院期間惡性心律失常、心絞痛發(fā)生率均高于B組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著院前急救措施、PCI技術(shù)發(fā)展和普遍，AMI病人得到有效救治，可顯著降低病人病死率。STEMI為PCI術(shù)治療主要適應(yīng)證，通過(guò)PCI開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)和心肌細(xì)胞血液灌注，可降低心肌細(xì)胞缺血、缺氧性損傷，達(dá)到治療疾病目的[5]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、血栓為STEMI發(fā)生的主要病理機(jī)制，PCI術(shù)在開(kāi)通閉塞血管同時(shí)，粥樣斑塊、血栓隨著血流進(jìn)入IRA遠(yuǎn)端，引起慢血流和無(wú)復(fù)流發(fā)生[6]。隨著臨床深入研究，PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸可有效解決粥樣斑塊、血栓堵塞遠(yuǎn)端IRA問(wèn)題[7]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響心肌血液灌注量、療效及病人預(yù)后[8]。STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)間和梗死區(qū)域心肌與微循環(huán)血流恢復(fù)決定病人發(fā)生臨床療效及存活率。多項(xiàng)研究指出，PCI治療STEMI后無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，包括氧自由基和炎癥損傷、內(nèi)皮功能障礙、心肌細(xì)胞鈣超載、微血管收縮等[9-10]。

PCI術(shù)中通過(guò)導(dǎo)管注射硝普鈉、替羅非班，可擴(kuò)張微血管，提高心肌灌注量，降低氧自由基和炎癥反應(yīng)，可降低慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生[11]。病變冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后無(wú)復(fù)流情況下，若藥物不能直接注射到病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，無(wú)法隨血液進(jìn)入靶病變遠(yuǎn)端，不能獲得有效治療效果[12]。因此，臨床中提倡采用微導(dǎo)管中心腔注射藥物，并在臨床實(shí)踐中獲得顯著療效，降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率，提高病人治療效果[13]。血栓抽吸后重新置入微導(dǎo)管，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且增加病人手術(shù)費(fèi)用，具有一定應(yīng)用局限性。李永旺等[14]經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管中心腔直接注射罌粟堿和替羅非班可一定程度上降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率。Su等[15]在PCI術(shù)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈中心腔直接注射硝普鈉，有效降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率，并獲得較高的用藥安全性。經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管中心腔給藥具有便捷、快捷、經(jīng)濟(jì)等作用，無(wú)須更換導(dǎo)管可將藥物送到冠狀動(dòng)脈病變位置。冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管并未到達(dá)IRA遠(yuǎn)端，因此給藥療效受到一定影響。抽吸導(dǎo)管位置相較于冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管更靠近IRA遠(yuǎn)端，經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔給藥理論上可獲得顯著療效。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床資料、冠狀動(dòng)脈病變情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔給藥病人術(shù)后血運(yùn)恢復(fù)情況、癥狀改善情況均顯著優(yōu)于經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管中心腔給藥病人(P<0.05)。TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注是評(píng)估無(wú)復(fù)流重要指標(biāo)，TIMI Ⅲ級(jí)和TIMI心肌灌注量達(dá)到3級(jí)表明血栓抽吸后血液循環(huán)和灌注良好，基本恢復(fù)正常水平，可降低病人心肌細(xì)胞損傷，改善病人臨床癥狀及預(yù)后。何偉民等[16]在PCI術(shù)后治療STEMI病人給予替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定，相較于未給藥病人可顯著降低慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率。簡(jiǎn)立國(guó)等[17]在PCI術(shù)中通過(guò)抽吸導(dǎo)管注射藥物，可顯著降低病人無(wú)復(fù)流發(fā)生率，增加心肌細(xì)胞血液灌注量。本研究結(jié)果可見(jiàn)，經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔給藥病人住院期間心血管不良事件發(fā)生率顯著低于經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管中心腔給藥病人(P<0.05)。PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生與IRA再通、血液循環(huán)及心肌再灌注時(shí)間和療效均密切相關(guān)，血栓抽吸后經(jīng)抽吸導(dǎo)管中心腔注射硝普鈉、替羅非班能顯著提高用藥靶效應(yīng)，發(fā)揮藥物作用，降低無(wú)復(fù)流、慢血流發(fā)生率，縮短心肌血液灌注時(shí)間、提高心肌血液灌注量，進(jìn)而改善病人預(yù)后。

綜上所述，PCI術(shù)治療STEMI采用血栓抽吸及血栓抽吸后經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射液硝普鈉、替羅非班，相較于冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管給藥，能有效預(yù)防慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生，增加病變冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)及心肌細(xì)胞血液灌注量，提高病人臨床療效，并改善預(yù)后。