穴位注射鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中后足下垂內(nèi)翻病人步行功能的影響

朱宗俊1，楊文明，陳瑞全，饒美林，劉華勝，肖洪波

腦卒中具有高致死率、高致殘率特點[1]，發(fā)病6個月后74%存活病人因偏癱導致生活需輔助[2]。足下垂內(nèi)翻是偏癱下肢常見的伴隨癥狀，影響20%腦卒中存活病人[3]，其主要由脛骨前外側肌群肌力低下、脛骨后肌群肌張力增高、踝關節(jié)異常運動控制導致靜態(tài)及動態(tài)踝足形態(tài)改變[4]。足下垂內(nèi)翻造成步行時支撐相早期足跟無法觸地、支撐相末期足前外側緣觸地、下肢廓清障礙、踝平衡機制受損，影響病人步態(tài)、步行效率及安全，也是腦卒中病人跌倒及日常生活活動受限的主要因素之一。目前主要采用現(xiàn)代康復醫(yī)學理論指導下的外周和(或)中樞干預和中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法治療偏癱足下垂內(nèi)翻[5]。本研究觀察穴位注射鼠神經(jīng)生長因子對腦卒中后足下垂內(nèi)翻病人下肢運動功能及步行功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月于安徽省中醫(yī)院干部針灸康復科住院的40例腦卒中后足下垂內(nèi)翻病人，所有病人均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[6]，并伴有偏癱側足下垂內(nèi)翻。根據(jù)入院先后順序采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各20例。觀察組男14例，女6例；年齡21～72(51.55±11.47)歲；疾病類型：腦梗死11例，腦出血9例；病程33～175(103.50±49.42)d；左側偏癱8例，右側偏癱12例。對照組男14例，女6例；年齡43～73(57.90±9.88)歲；疾病類型：腦梗死10例，腦出血10例；病程33～171(91.00±46.03)d；左側偏癱13例，右側偏癱7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病人或委托人簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合腦卒中診斷，單側腦卒中，偏癱側足下垂內(nèi)翻為腦卒中所致；年齡18～75歲；病程1～6個月；病情穩(wěn)定，無明顯認知障礙，可配合治療與評定；平地獨立、監(jiān)護或輕微輔助(佩戴踝足矯正器)下行走>15 m。

1.3 排除標準 非腦卒中引起的足下垂內(nèi)翻；足下垂內(nèi)翻伴明顯攣縮畸形(MAS4級)；合并嚴重精神疾病或認知功能障礙(簡易智力狀態(tài)檢查量表<17分)；穴位注射相關禁忌：鼠神經(jīng)生長因子過敏、穴位局部感染、發(fā)熱等；伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；不能按療程治療者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 均給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療，并予以康復護理指導，如良肢位擺放、腦卒中足下垂內(nèi)翻護理教育等?？祻椭委煱ㄉ窠?jīng)促進技術、運動療法、作業(yè)治療、任務導向性訓練，如Bobath技術、Rood技術、PNF技術、踝關節(jié)關節(jié)活動度維持與擴大訓練、步態(tài)訓練等[7]。每日治療1次，每次30 min，每周訓練6次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療。體位：病人取坐位，膝關節(jié)自然屈曲，足平放于地面。選穴：選取偏癱側下肢陽陵泉穴、足三里穴、解溪穴、懸鐘穴。藥物：注射用鼠神經(jīng)生長因子(廈門北大之路生物工程有限公司，S20060052)；注射方法：鼠神經(jīng)生長因子18 μg加入生理鹽水2 mL充分溶解，對4個穴位注射區(qū)皮膚常規(guī)碘伏消毒，迅速刺入皮下后緩慢進針，刺至穴位，局部出現(xiàn)酸、麻、脹、重等得氣感后停止，回抽無血，每個穴位注射0.5 mL，拔出針頭后局部按壓1 min，無菌輸液貼局部敷貼1 h；方法：每日1次，連續(xù)治療4周。注意事項：注射前告知病人可能出現(xiàn)注射部位輕微疼痛，注射過程病人若出現(xiàn)頭昏、黑蒙、心慌、惡心、汗出、肢冷等不適，立即停止注射，監(jiān)測生命體征并對癥處理；注射后局部不得按揉，如疼痛明顯8 h后局部熱敷。

1.5 療效評價 采用單盲法，在治療前及治療4周后對兩組進行Fugl-Meyer運動功能評定量表下肢部分(FMA-L)[8]、功能性步行分級(FAC)[9]、10 m最大步行速度(10MWS)評價[10]。

2 結 果

所有病人均完成研究，觀察組除局部注射部位輕微疼痛，無不良事件發(fā)生。治療前，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS結果均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別 例數(shù) FMA-L評分(分) 治療前治療后t值P觀察組 2016.05±1.7624.30±2.08-33.0000.000對照組2015.95±1.8821.85±2.58-21.8130.000t值0.1743.306P0.8630.002組別 FAC評分(分) 治療前治療后t值P 10MWS(m/min) 治療前治療后t值P觀察組 3.30±0.573.95±0.69-5.9400.00020.20±2.0930.20±2.53-24.3670.000對照組3.25±0.443.50±0.61-2.5170.02119.60±2.1626.80±2.84-23.6570.000t值0.3092.1960.8924.001P0.7590.0340.3780.000

3 討 論

腦卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇，中風后遺癥屬“痿證”范疇，足下垂內(nèi)翻是常見癥狀，稱“痿蹩”。病程遷延日久，病機多表現(xiàn)為肝腎陰虧，肝主筋、腎藏精，精血虧虛、脈絡阻滯、筋脈失榮，陽緩陰急而致“痿蹩”[11]。現(xiàn)代醫(yī)學研究關于腦卒中后足下垂內(nèi)翻機制：①高位中樞損傷對低位中樞原始反射失抑制出現(xiàn)的上運動神經(jīng)元綜合征，陽性表現(xiàn)為下肢伸肌痙攣模式，踝趾跖屈及足內(nèi)翻肌群痙攣；陰性表現(xiàn)為踝背伸足外翻肌群無力[5]。②與軟組織改變有關，踝背伸、足外翻肌群(脛前肌、腓骨長短肌)激活不足，出現(xiàn)肌萎縮；小腿后痙攣肌群得不到有效牽伸，導致肌肉含水量減少、膠原沉積、黏滯性增高[12]。③周圍神經(jīng)繼發(fā)性改變可能參與足下垂內(nèi)翻。有研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)周圍運動神經(jīng)異常，以神經(jīng)纖維軸索變性為主，繼而肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配表現(xiàn)，加重運動功能障礙[13]。由于病人對步行功能恢復的迫切性，足下垂內(nèi)翻未得到有效矯正開始步行，強化下肢異常模式，抑制下肢功能恢復；步行時軀干及下肢力學改變，重心轉移與平衡障礙，導致步態(tài)模式異常、效率及安全性降低[10]。通過糾正足下垂內(nèi)翻，可改善下肢運動功能，提高步行功能與質量[14]?，F(xiàn)代康復醫(yī)學常用的治療方法包括運動療法、矯形器、功能性電刺激、A型肉毒毒素注射和外科手術治療等[4]。

針對腦卒中后足下垂內(nèi)翻陰陽虧虛的病因病機，通過針刺起到調和陰陽、疏通經(jīng)絡、填精益髓作用，達到濡養(yǎng)宗筋目的?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，針刺可調節(jié)神經(jīng)信號傳導及神經(jīng)遞質，改善循環(huán)及代謝，促進腦功能重組[15]。穴位注射，又稱“水針療法”，是在經(jīng)絡學說指導下，通過穴位處小劑量藥物注射，是將針刺、穴位刺激、藥物藥理作用相結合的一種治療方法。由于藥物在穴位中相對長時間存留，從而持久地增強穴位的經(jīng)絡腧穴療效和藥物對人體的藥理作用，整體效應優(yōu)于肌內(nèi)注射[16]。神經(jīng)生長因子(NGF)是神經(jīng)系統(tǒng)重要的生物活性蛋白，在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)分化、發(fā)育及維持正常功能；神經(jīng)損傷后，促進神經(jīng)元軸突分化、生長，發(fā)揮神經(jīng)保護和修復作用[17]。鼠神經(jīng)生長因子治療是從小鼠頜下腺中提取純化的生物蛋白，與人類內(nèi)源性NGF有90%同源性。神經(jīng)系統(tǒng)損害時，外源性NGF發(fā)揮保護神經(jīng)及促進神經(jīng)恢復作用[18]。

本研究穴位選取依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”針刺原則和《素問·痿論》提出的“治痿獨取陽明”理論；選取運動較弱的小腿前外側肌群、腓深及腓淺神經(jīng)分布區(qū)相關穴位。陽陵泉為八會穴之筋會，主半身不遂、足痙攣，與腓骨長肌、趾長伸肌、腓總神經(jīng)毗鄰；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，可暢調氣血、滋濡宗筋，穴下為脛骨前??；懸鐘為八會穴之髓會，可填精益髓、疏通筋絡，其下為腓骨長短肌肌趾長伸肌，腓淺神經(jīng)；解溪為足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴，可補益氣血、強筋通經(jīng)，位于踇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間。通過對上述穴位注射鼠神經(jīng)生長因子可舒經(jīng)活絡，營養(yǎng)中樞及周圍神經(jīng)，豐富拮抗肌刺激，誘發(fā)拮抗肌隨意收縮抑制小腿后部及足底肌群痙攣，提高下肢運動功能。本研究結果顯示，治療4周后，兩組FMA-L評分、FAC評分、10MWS較治療前提高(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腦卒中后足下垂內(nèi)翻在常規(guī)康復治療基礎上應用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子能較好地改善下肢運動功能，同時改善步行功能。

綜上所述，穴位注射鼠神經(jīng)生長因子結合常規(guī)康復療法能較好地促進腦卒中足下垂內(nèi)翻病人下肢運動功能及步行功能恢復。本研究樣本量有限，觀察時間較短，且由于常規(guī)量角器對踝足關節(jié)活動度測量重測信度低，未對踝足關節(jié)活動度進行精確評價；穴位注射鼠神經(jīng)生長因子后參與踝足運動關鍵肌群協(xié)同運動肌電情況可能存在的中樞功能重塑及周圍神經(jīng)改變等方面有待進一步研究。