集束化措施在預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱中的應(yīng)用效果

鄭紹鵬 張牧城 林雪

【摘 要】 目的：探討集束化措施在預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱（ICUAW）中的應(yīng)用效果。方法：選擇皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院ICU 2018年1月至2018年6月收住的重癥肺炎機(jī)械通氣患者42例，根據(jù)是否應(yīng)用集束化措施（早期運(yùn)動(dòng)，減少深鎮(zhèn)靜及肌松，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，血糖控制在6.1～10.0mmol/L）分為觀察組（22例）和對(duì)照組（20例）。比較兩組患者住院過程中是否伴發(fā)ICUAW，28d病死率，存活患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。同時(shí)觀察兩組間意外拔管及低血糖不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組伴發(fā)ICUAW的比例低于對(duì)照組（P<0.05），兩組間28d病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組存活患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），兩組間均無(wú)意外拔管及低血糖不良事件發(fā)生。結(jié)論：集束化措施可以預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICUAW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，實(shí)施安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;機(jī)械通氣;ICU獲得性衰弱

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-232-02

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是指在危重疾病期間發(fā)生的以廣泛肢體肌力及呼吸肌肌力減弱為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，病死率上升，存活后生活質(zhì)量下降，本文旨在研究集束化措施在預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICUAW中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院ICU 2018年1月至2018年6月收治的42例重癥肺炎機(jī)械通氣患者，根據(jù)是否采取集束化預(yù)防措施分為觀察組和對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲的成年人，因重癥肺炎收住ICU并接受氣管插管機(jī)械通氣治療。因需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療，均達(dá)到重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除入院前存在原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病如重癥肌無(wú)力、吉蘭-巴雷綜合征等情況。

1.3 治療方法 入科后均給予機(jī)械通氣，穩(wěn)定循環(huán)，抗感染，保護(hù)器官功能等綜合治療。觀察組在入科后即啟動(dòng)集束化預(yù)防措施，包括：（1）早期運(yùn)動(dòng)：由ICU醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)科醫(yī)師共同制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，參照朱春艷[3]等方案，在疾病早期或深鎮(zhèn)靜無(wú)法配合時(shí)主要進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，待病情改善、患者能夠配合時(shí)協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行。（2）減少深鎮(zhèn)靜及肌松：病情許可情況盡量維持Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分-2至1分，避免或減少應(yīng)用肌松劑;（3）加強(qiáng)呼吸功能鍛煉：盡早改為自主呼吸模式，每日進(jìn)行脫機(jī)評(píng)估，盡早脫離呼吸機(jī);（4）適當(dāng)?shù)难强刂疲貉蔷S持在6.1～10.0mmol/L，如血糖增高應(yīng)用胰島素靜脈泵入治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）患者基線資料：患者的年齡、性別，有無(wú)糖尿病基礎(chǔ)，入科時(shí)的氧合指數(shù)及是否伴有休克，入科第1d急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分;（2）住院過程中是否伴發(fā)ICUAW：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）量表作為評(píng)價(jià)方法?？偡?48分可診斷。（3）預(yù)后情況：28d病死率;（4）其他指標(biāo)：存活患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。機(jī)械通氣過程中有無(wú)意外拔管及低血糖癥狀發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)為雙側(cè)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 觀察指標(biāo)比較 觀察組伴發(fā)ICUAW的比例低于對(duì)照組（P<0.05），兩組間28d病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組存活患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。兩組間均無(wú)意外拔管及低血糖不良事件發(fā)生。

3 討論

ICUAW無(wú)特效的藥物治療，預(yù)防尤為重要，既往的研究多限于單個(gè)干預(yù)因素對(duì)ICUAW的預(yù)防作用，Patel BK等[4]認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防ICUAW的獨(dú)立保護(hù)性因素，Slob E等[5]認(rèn)為強(qiáng)化血糖控制能降低ICUAW的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)陳新國(guó)等[6]研究認(rèn)為ICU患者發(fā)生ICUAW原因復(fù)雜，控制原發(fā)病是根本，對(duì)于高危患者，建議采取綜合性防控措施。本研究將早期運(yùn)動(dòng)、減少深鎮(zhèn)靜及肌松、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉、適當(dāng)?shù)难强刂谱鳛榧胧?，研究顯示可以降低ICUAW的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間。而兩組患者28d病死率無(wú)差異，一方面可能與樣本量少有關(guān)，另一方面重癥肺炎患者能否存活是多方面因素的綜合結(jié)果，ICUAW只是重要原因之一。

研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可提高ICU機(jī)械通氣患者的肌力和自理能力，預(yù)防患者獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[7]。但只有24%的機(jī)械通氣患者和8%的行氣管插管的患者，將離床活動(dòng)作為常規(guī)護(hù)理的一部分[8]，在醫(yī)療資源匱乏的中國(guó)數(shù)據(jù)可能更低。同時(shí)安全性也是醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心的問題，本研究顯示兩組間均無(wú)意外拔管發(fā)生，這與醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)觀念增強(qiáng)、尋找安全有效的活動(dòng)方案相關(guān)。

郭燕等[9]對(duì)ICUAW患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療（血糖維持在4.4～6.1mmol/L），結(jié)果顯示可以降低患者功能障礙程度，控制疾病的發(fā)展。但嚴(yán)格控制血糖應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免低血糖不良事件發(fā)生。早期多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖正常的患者與接受胰島素治療但保持血糖水平稍高的患者相比死亡率增加[10]。故本研究參照近年重癥醫(yī)學(xué)關(guān)于血糖管理的推薦意見將血糖的目標(biāo)值定為6.1～10.0mmol/L，病程中無(wú)低血糖事件發(fā)生。

綜上，集束化措施可以預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICUAW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，實(shí)施安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Fan E，Cheek F，Chlan L，et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline：the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，190（12）：1437-1446.

[2] Salih W，Schembri S，Chalmem JD.Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta—analysis and observational data[J].Eur Rospir J，2014，43（3）：842-851.

[3] 朱春艷，劉寶，楊田軍，等.早期康復(fù)理療對(duì)危重癥患者肌肉質(zhì)量和功能的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（6）：569-572.

[4] Patel BK，Pohlman AS，Hall JB，et al.Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated[J].Chest，2014，146（3）：583-589.

[5] Slob E，Shulman R，Singer M.Experience using high-doseglucose-insulin-potassium（GIK）in critically ill patients[J].J Crit Care，2017，41：72-77.

[6] 陳新國(guó)，徐建國(guó).ICU獲得性肌無(wú)力的高危分析及其對(duì)預(yù)后的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（6）：582-585.

[7] 黃海燕，王小芳，羅健，等.ICU機(jī)械通氣患者早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練效果[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016， 31（15）：1-5.

[8] Nydahl P，RulIl AP，Barteszek G，et al.Early mobilization of mechanically ventilated patients：A 1-day point-prevalence study in Germany[J].Crit Care Med，2014，42（5）：1178-1186.

[9] 郭燕，祁紹艷，劉小軍.胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)用于ICU獲得性肌無(wú)力的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（12）：42-43.

[10] NICE-SUGAR Study Investigators，F(xiàn)infer S，Chittock DR，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360（13）：1283-1297.