超聲檢查在CAS、CEA圍手術(shù)期的應(yīng)用價值

勇 強(qiáng) 張 蕾 濮恬寧 李 亮 牛宏珍 馮立群 鄭鐵晉

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科

腦卒中以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率成為威脅人類健康的重要疾病，卒中發(fā)作不僅取決于動脈管腔的狹窄程度，更重要的因素是動脈硬化斑塊形成，特別是不穩(wěn)定斑塊破裂伴血栓形成和（或）血栓栓塞[1-2]。因此，斑塊不穩(wěn)定性對血栓或栓塞可能是重要的預(yù)警[3]。探討無創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)對頸動脈斑塊的檢測特點(diǎn)及診斷價值，為有效的預(yù)防和治療血管性病變提供依據(jù)。

1 頸動脈斑塊分類及性質(zhì)

1.1 頸動脈斑塊表面形態(tài)

依據(jù)斑塊表面有無凹陷以及斑塊是否光滑將頸動脈斑塊分為無潰瘍的規(guī)則型、不規(guī)則型斑塊及潰瘍斑。潰瘍斑塊超聲表現(xiàn)為在橫、縱斷面均可見斑塊內(nèi)部存在“火山口”樣凹陷，凹陷深度≥2 mm，彩色多普勒超聲示斑塊凹陷內(nèi)可見彩色血流充盈（圖1），潰瘍斑為易損性斑塊且潰瘍表面易形成活動性細(xì)小、粗大性血栓。

圖1 頸動脈潰瘍斑灰階和彩色多普勒超聲圖像

1.2 頸動脈斑塊內(nèi)部回聲

根據(jù)頸動脈斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱將斑塊分為低回聲斑塊、高回聲斑塊和混合回聲斑塊[4]。（1）低回聲斑塊，突入動脈管腔的低-無回聲、低回聲斑塊，常為易損斑塊，由于此類斑塊富含脂質(zhì)、壞死組織和出血；（2）高回聲斑塊，內(nèi)部回聲為強(qiáng)回聲的纖維化或鈣化斑塊，其后方可伴有聲影；（3）混合回聲斑塊，具有兩種以上回聲的斑塊特征。按照頸動脈斑塊內(nèi)部回聲的均一性進(jìn)行分類，依據(jù)頸動脈斑塊內(nèi)部回聲類型將斑塊分為均質(zhì)性、非均質(zhì)性斑塊[5]。（1）均質(zhì)性頸動脈斑塊，斑塊組織結(jié)構(gòu)具有相對的均質(zhì)性，表現(xiàn)為斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)度均勻一致，病理學(xué)檢查顯示斑塊主要成分為纖維、結(jié)締組織、鈣化成分等，屬于穩(wěn)定性斑塊，見圖2A；（2）非均質(zhì)性頸動脈斑塊，斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均一，部分斑塊內(nèi)可探及低-無回聲區(qū)（juxtaluminal black hypoechoic area，JBA），斑塊內(nèi)多存在出血、潰爛，這類斑塊容易破裂、出血、脫落、繼發(fā)血栓形成，常與缺血性腦病、缺血性腦卒中相關(guān)，病理學(xué)檢查顯示斑塊的主要成分為脂質(zhì)、膽固醇、蛋白質(zhì)，可伴有斑塊內(nèi)出血，屬于易損斑塊，見圖2B。

圖2 穩(wěn)定性與易損性頸動脈斑塊超聲圖像

2 頸動脈斑塊風(fēng)險分級

根據(jù)頸動脈表面斑塊形態(tài)、內(nèi)部回聲及斑塊內(nèi)是否存在新生血管形成來評價頸動脈斑塊風(fēng)險等級。對于不同風(fēng)險程度的頸動脈斑塊，患者需要進(jìn)行的干預(yù)及臨床治療也不同。活動性斑塊常導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生，研究表明，頸動脈易損斑塊造成的缺血性腦卒中顯著高于單純性頸動脈重度狹窄所致的卒中終點(diǎn)事件[6]。因此，頸動脈超聲評價頸動脈斑塊易損性即頸動脈斑塊風(fēng)險等級的評估，對降低缺血性卒中發(fā)生具有重要意義。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及頸動脈斑塊纖維帽是否完整、斑塊表面有無凹陷、斑塊表面及凹陷表面有無活動性血栓形成、斑塊內(nèi)部新生血管的數(shù)量等超聲表現(xiàn)，將頸動脈斑塊分為低度風(fēng)險、中度高風(fēng)險、高度風(fēng)險、極高度風(fēng)險頸動脈斑塊四類[7]。

（1）低度風(fēng)險頸動脈斑塊：是指厚度＜2mm的小均質(zhì)低回聲頸動脈斑塊（扁平斑），圖3A；高回聲為主的混合回聲斑塊，見圖3B；均質(zhì)性高回聲斑塊（厚度＜3mm），圖3C；低回聲為主的混合回聲斑塊（厚度＜2mm），圖3D。

（2）中度風(fēng)險頸動脈斑塊：是指斑塊厚度＞2mm，＜3mm的均質(zhì)低回聲斑塊以及低回聲為主的混合回聲斑塊，見圖4。

（3）高度風(fēng)險頸動脈斑塊：是指潰瘍斑，圖5A；新生血管形成的斑塊，圖5B；不均質(zhì)低回聲斑塊，圖5C；均質(zhì)性低回聲斑塊（厚度＞3mm，長度＞15mm），圖5D；低回聲為主的混合回聲斑塊（厚度＞3mm，長度＞15mm），圖5E；脂質(zhì)壞死核心形成的低回聲為主混合回聲斑塊，圖5F。目前頸動脈斑塊內(nèi)部存在新生血管形成的頸動脈斑塊被認(rèn)為是頸動脈易損斑塊，是預(yù)測缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素，提示也可評價復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的風(fēng)險。

圖3 低度風(fēng)險頸動脈斑塊灰階超聲圖像

圖4 中度風(fēng)險頸動脈斑塊灰階超聲圖像

（4）極高度風(fēng)險頸動脈斑塊：是指高度風(fēng)險斑塊基礎(chǔ)上合并水母斑塊，水母型斑塊纖維帽隨動脈搏動而出現(xiàn)像水母樣蠕動，此現(xiàn)象稱之為“水母”征，斑塊頂部薄纖維帽在頸動脈收縮時向下移動，頸動脈舒張時向上移動，見圖6。纖維帽破裂斑塊；活動潰瘍型斑塊；斑塊附著活動性細(xì)小、粗大血栓形成；潰瘍斑并發(fā)潰瘍表面活動性細(xì)小、粗大血栓形成。頸動脈斑塊附著活動性細(xì)小血栓形成時斑塊表面出現(xiàn)帶狀隨血管搏動而飄動的細(xì)線樣強(qiáng)回聲，見圖7-8。纖維帽破裂頸動脈斑塊是繼發(fā)性血栓形成的主要原因，斑塊破裂傾向發(fā)生在斑塊邊緣或肩周部，破裂后纖維帽破損，可出現(xiàn)從斑塊表面延伸至脂質(zhì)核心的裂隙，形成潰瘍斑塊，可繼發(fā)血小板聚集和血栓形成，見圖9。

圖5 高度風(fēng)險頸動脈斑塊灰階超聲圖像

圖6 水母型頸動脈斑塊示意圖

圖7 頸動脈斑塊附著活動性細(xì)小血栓形成示意圖及灰階超聲圖像

圖8 頸動脈斑塊附著活動性粗大血栓形成示意圖及灰階超聲圖像

圖9 纖維帽破裂頸動脈斑塊灰階超聲圖像

3 頸動脈斑塊位置判定及測量

頸動脈斑塊可位于頸動脈前壁、后壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁、前內(nèi)側(cè)壁、環(huán)周樣，見圖10。在頸動脈短軸測量斑塊的厚度，長軸測量斑塊的長度[6-8]，見圖11。

4 頸動脈狹窄程度的評價

（1）利用直徑狹窄率與面積狹窄率評價頸動脈狹窄程度，頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始部狹窄以及不對稱性頸動脈狹窄時，最好采用面積法判斷管腔的狹窄程度，因為采用直徑法可高估管腔的狹窄程度[8]。直徑狹窄率 =（D1-Ds）/D1×100% 或（D2-Ds）/D2×100%（ 歐洲）或（D3-Ds）/D3×100%（北美），Ds：狹窄處殘腔內(nèi)徑；D1：狹窄近端管腔內(nèi)徑；D2：狹窄處原血管內(nèi)徑；D3：狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑。面積狹窄率=（A-B）/A×100%,A：正常管腔面積；B：狹窄部殘留腔面積；見圖12。

圖10 頸動脈斑塊位置判定示意圖

圖11 頸動脈斑塊測量示意圖

圖12 直徑狹窄率與面積狹窄率測量示意圖

（2）利用峰值血流速度評價狹窄程度，對于單發(fā)病變，若直徑狹窄≥50%，則收縮期峰值最大血流速度（PSV）＞2m/s；對于存在多處狹窄的情況，狹窄處的PSV與狹窄近端0.5cm處的PSV之比≥2，提示病變處直徑狹窄率≥50%；當(dāng)頸動脈前壁強(qiáng)回聲斑塊聲影遮蓋動脈管腔時，如果斑塊前后PSV比值＞2，則判斷上述斑塊所致局部直徑狹窄率＞50%[9]。

5 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架置入術(shù)前頸動脈超聲檢查內(nèi)容

常見的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）術(shù)前頸動脈超聲檢查內(nèi)容，頸動脈狹窄（斑塊）長度；頸動脈最狹窄處殘余管腔內(nèi)徑及流速；頸動脈最狹窄處直徑狹窄率；頸內(nèi)動脈狹窄后頸動脈內(nèi)徑、流速及阻力指數(shù)RI；頸內(nèi)動脈狹窄處與頸總動脈流速比率[10-12]。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查對于頸動脈重度狹窄近閉塞可能會誤判為完全性閉塞，而頸動脈超聲造影檢查可正確評價頸動脈重度狹窄近閉塞，見圖13。因此，超聲造影檢查是CEA、CAS術(shù)前的一項重要檢查，可為CEA、CAS治療方案選擇提供重要的診斷信息[13-14]。

圖13 右頸內(nèi)動脈重度狹窄近閉塞彩色多普勒和超聲造影圖像

5.1 超聲檢查優(yōu)化CAS和CEA治療方案

當(dāng)超聲檢查顯示，頸動脈均質(zhì)斑塊，頸動脈斑塊纖維帽完整的低回聲為主的混合回聲斑塊和頸動脈斑塊纖維帽完整的低回聲為主的混合回聲斑塊推薦行CAS治療。當(dāng)超聲檢查顯示，頸動脈斑塊纖維帽下存在極大JBA，頸動脈潰瘍斑表面飄動的粗大血栓，頸動脈斑塊纖維帽破裂（破裂處下方存在較大的極大JBA）和形變斑、水母斑推薦行 CEA治療。參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組頸動脈狹窄診治指南[15-17]：有手術(shù)指征患者術(shù)前相關(guān)檢查綜合評估為不穩(wěn)定斑塊患者傾向于行CEA手術(shù)，穩(wěn)定性斑塊CAS與CEA均可選擇。

圖14 CEA術(shù)中超聲示意圖及超聲圖像

5.2 超聲檢查在CEA術(shù)中監(jiān)測與CEA、CAS術(shù)后隨訪應(yīng)用

5.2.1 CEA術(shù)中超聲監(jiān)測

（1）CEA術(shù)中超聲監(jiān)測方法與監(jiān)測內(nèi)容，CEA術(shù)中超聲檢測需要采用術(shù)中專用血管高頻探頭，圖14A，頻率7～13 MHz。采用環(huán)氧乙烷進(jìn)行探頭消毒，或?qū)⑼可线m量耦合劑的探頭以無菌鉆套包裹。術(shù)中頸動脈充分暴露后，將無菌探頭或探頭表面涂耦合劑套上無菌鉆套置于頸動脈表面明確頸動脈斑塊位置和長度以確定頸動脈切口長度及頸動脈斑塊遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動脈內(nèi)徑便于轉(zhuǎn)流管型號選擇[18-19]，圖14B。CEA術(shù)中超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 正常；②輕度異常，包括輕微斑塊殘留、較小的內(nèi)膜活瓣（長度＜1mm）、未造成解剖學(xué)改變的流速增快或動脈輕微迂曲，圖14C；③顯著異常，頸動脈吻合后術(shù)中超聲檢查顯示手術(shù)切口處頸動脈存在明顯的殘余性狹窄，并造成局部血流動力學(xué)異常、血栓或夾層形成、手術(shù)切口處頸動脈或補(bǔ)片處遠(yuǎn)心端、近心端頸動脈是否存在游離動脈內(nèi)膜片（長度＞3mm）[20-22]，見圖14D-E。

圖15 CEA術(shù)后超聲隨訪圖像

圖16 頸動脈裸支架植入術(shù)后假性動脈瘤彩色多普勒超聲圖像

5.2.2 CEA術(shù)后超聲隨訪

CEA術(shù)后3天常規(guī)復(fù)查頸動脈超聲，檢查重點(diǎn)為觀察患側(cè)頸動脈管腔內(nèi)有無殘留游離動脈內(nèi)膜片，長度＞3mm內(nèi)膜片以及手術(shù)切口處有無血栓形成、假性動脈瘤[23-26]。CEA術(shù)后3個月頸動脈超聲檢查主要觀察CEA手術(shù)切口處頸動脈或頸動脈補(bǔ)片表面有無新生的動脈內(nèi)膜及明顯增厚動脈內(nèi)膜而引起的頸動脈術(shù)后再狹窄，并評價頸動脈狹窄程度以及新發(fā)斑塊等異常表現(xiàn)[27-29]，見圖15A-D。

圖17 頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后支架移位灰階、彩色多普勒超聲圖像

5.2.3 CAS術(shù)后超聲隨訪

CAS術(shù)后3天行常規(guī)頸動脈超聲檢查，重點(diǎn)觀察患側(cè)頸動脈內(nèi)支架有無釋放失敗、支架移位、頸動脈內(nèi)有無夾層、頸動脈管腔內(nèi)有無血栓出現(xiàn)以及有無因?qū)Ыz等造成頸動脈穿孔而形成的假性動脈瘤，圖16-17。

圖18 頸動脈支架術(shù)后正?；译A、彩色、頻譜多普勒超聲圖像

圖19 外傷性頸動靜脈瘺（術(shù)后）頸動脈支架貼壁不良彩色、頻譜多普勒超聲圖像

圖20 頸動脈支架植入術(shù)后支架膨脹不全彩色多普勒超聲圖像

圖21 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架輕度新生內(nèi)膜增生灰階超聲圖像

圖22 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架輕度再狹窄（彌散型）灰階、彩色多普勒超聲圖像

圖23 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架輕度再狹窄（局限型）能量多普勒、灰階超聲圖像

圖24 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架重度再狹窄（局限型）超微血管成像和頻譜多普勒超聲圖像

圖25 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架重度再狹窄（彌散型）超微血管成像

圖26 頸總動脈支架植入術(shù)后，支架近閉塞能量、頻譜多普勒超聲圖像

圖27 椎動脈起始部重度狹窄

6 CAS術(shù)后超聲檢查原則及療效評估

檢查原則，（1）動脈內(nèi)植入支架近、遠(yuǎn)心端及支架整個結(jié)構(gòu)；（2）動脈內(nèi)植入支架前后壁、自體動脈內(nèi)膜有無增厚；（3）植入支架是否完整附壁、支架有無變形、移位。支架成形術(shù)后支架膨脹良好，動脈內(nèi)貼壁支架強(qiáng)回聲，支架與管腔間未見斑塊回聲；支架內(nèi)管腔通暢，無明顯狹窄；支架內(nèi)血流充盈好，流速無明顯增快；頸動脈支架近心端、中段、遠(yuǎn)心端流速無明顯差異[30-34]，見圖18。（2）療效評估，當(dāng)支架附壁不良，動脈內(nèi)支架強(qiáng)回聲未完全貼壁，支架與管腔間可見斑塊回聲；支架內(nèi)管腔可見明顯狹窄，但支架內(nèi)無增厚內(nèi)膜回聲；支架內(nèi)血流束變細(xì)，流速增快，見圖19-20。頸動脈支架植入后即刻超聲掃查顯示粥樣硬化斑塊的組織經(jīng)支架小梁間的空隙懸垂于動脈管腔內(nèi)，此現(xiàn)象被稱為斑塊脫垂，也被稱為組織脫垂。目前尚缺少術(shù)中頸動脈超聲檢查評估頸動脈支架植入后頸動脈斑塊脫垂的報道。

圖28 大腦中動脈重度狹窄經(jīng)顱彩色多普勒超聲圖像

6.1 術(shù)后再狹窄

支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3～6個月，6個月以后病變進(jìn)展緩慢或停止，1年后少有狹窄發(fā)生，切割球囊擴(kuò)張適用支架術(shù)后60%～70%狹窄，但對支架術(shù)后阻塞無效[35-38]。術(shù)后1、3、6和12個月除定期對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查，并行頸動脈彩色超聲檢查。當(dāng)懷疑頸動脈支架后再狹窄時，同時進(jìn)行計算機(jī)斷層血管造影或直接行血管造影檢查。1年后建議每6個月復(fù)查1次。

Mechran頸動脈支架術(shù)后再狹窄分型[39]：（1）彌散型，再狹窄長度＞10mm，圖22，圖25；（2）局限型，再狹窄長度≤10mm，圖23-24；（3）閉塞型，支架完全堵塞；（4）增殖型，再狹窄長度＞10mm且超過支架一側(cè)邊緣，圖25。頸動脈支架術(shù)后再狹窄、閉塞超聲表現(xiàn)：（1）支架前壁（后壁）可見增厚的新生血管內(nèi)膜，圖21；（2）支架內(nèi)可見彩色血流充盈缺損、不規(guī)則變細(xì)；（3）支架內(nèi)未見明顯彩色血流充盈；（4）支架內(nèi)彩色血流明顯變細(xì)處可探及血流速度增快，圖26。

6.2 顱內(nèi)外動脈病變整體評估

鑒于動脈粥樣硬化常常為泛發(fā)性，頸動脈、椎動脈顱外段狹窄有可能同時合并顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞[40-41]。另外，顱外段頸動脈、椎動脈無明顯狹窄或閉塞，但顱內(nèi)動脈可以存在狹窄或閉塞性病變。因此，顱內(nèi)外動脈一體化檢測，尤其顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)的評估是非常重要的，頸動脈超聲檢查、經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）檢查聯(lián)合超聲造影檢查是CEA、CAS圍手術(shù)期的重要影像學(xué)檢查方法，見圖27-28。

彩色多普勒超聲應(yīng)用對于動脈斑塊的早期發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測和干預(yù)治療中發(fā)揮重要作用，從而極大提高腦血管疾病的防治水平。

志謝

感謝本文第一作者勇強(qiáng)主任，首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院綜合超聲科主任醫(yī)師，碩士導(dǎo)師，副教授。中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會血管超聲專業(yè)委員會主任委員，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管超聲專業(yè)委員會副主任委員，中國卒中學(xué)會醫(yī)學(xué)影像分會常委，中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管超聲分會主任委員。擔(dān)任《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》、《癌癥進(jìn)展雜志》、《心肺血管疾病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中國超聲醫(yī)學(xué)雜志》、《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志》的編委。承擔(dān)北京市優(yōu)秀人才、北自然、首發(fā)基金、北京市衛(wèi)計委適宜技術(shù)推廣項目、科技部國際合作項目。SMI檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管中國多中心協(xié)作項目負(fù)責(zé)人。主編出版《血管疾病超聲診斷圖譜》、《實用血管疾病超聲診斷學(xué)》、《實用血管與小器官疾病超聲診斷培訓(xùn)教程》和《頸動脈易損斑塊與缺血性腦卒中》。