急診手術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床分析

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性病患引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，在2009年國(guó)內(nèi)指南及2010年國(guó)際共識(shí)中年發(fā)病率和病死率分別為（50～150）/10萬(wàn)和（48～160）/10萬(wàn)，6%～10%和10%～14%[1]。近年來(lái)，隨著抑酸藥物的發(fā)展及內(nèi)鏡下止血、介入栓塞等多學(xué)科綜合治療廣泛的應(yīng)用于臨床，非手術(shù)療法逐漸成為絕大多數(shù)ANVUGIB的首選治療措施，約有80%患者可經(jīng)此達(dá)到止血目的[2]。但外科手術(shù)在上消化道出血治療體系中仍發(fā)揮重要作用。本研究就急診外科手術(shù)的ANVUGIB患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究ANVUGIB急診外科治療的運(yùn)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2016年12月ANVUGIB且經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療或介入栓塞治療無(wú)效，于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院胃外科急診手術(shù)治療的患者，共有105例患者納入研究，其中男性79例，女性26例，男女比3.04∶1；年齡24～83歲，平均（53.56±12.20）歲。住院時(shí)間8～49 d，平均（21.49±12.31）d。105例患者中，25例表現(xiàn)為嘔血伴黑便，80例表現(xiàn)為單純黑便；20例患者伴低血壓或休克，85例患者伴幽門(mén)螺桿菌感染。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均已確診為非靜脈曲張性上消化道出血；（2）患者無(wú)手術(shù)禁忌證。（3）經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療或介入栓塞治療無(wú)效；（4）術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他消化系統(tǒng)重大疾病者；（2）惡性腫瘤患者；（3）凝血功能異常者；（4）中途退出研究者排除。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法

藥物治療、內(nèi)鏡治療或介入栓塞治療無(wú)效者，采用CT-DSA診斷疾病，明確病因：（1）患者取仰臥位，采用CT-DSA診斷疾病。（2）設(shè)置DT-DSA參數(shù)，囑患者取仰臥位，掃查腹部，觀察胃部有無(wú)腫瘤，觀察消化道有無(wú)潰瘍，并判斷賁門(mén)黏膜有無(wú)異常，根據(jù)觀察結(jié)果，對(duì)疾病進(jìn)行診斷。

1.3.2 治療方法

內(nèi)鏡下止血失敗者在征得家屬同意行介栓塞入治療或在患者全身狀況允許的情況下選擇急診手術(shù)。手術(shù)治療的方式根據(jù)出血的病因和部位決定如術(shù)前診斷不明的患者剖腹探查時(shí)，行術(shù)中胃鏡（經(jīng)口或經(jīng)胃切開(kāi)處）明確出血部位。本組105例患者中，確診為消化性潰瘍、胃癌、賁門(mén)黏膜撕裂者居多，三種疾病的手術(shù)方法如下，消化性潰瘍患者行胃潰瘍局部切除術(shù)治療：（1）全身麻醉，患者取仰臥位，腹部正中做切口，采用剪刀修剪潰瘍?cè)睿宄訝€、壞死及瘢痕組織；（2）橫行全層縫合剪切口的胃壁空洞，縫合漿肌層，網(wǎng)膜覆蓋，生理鹽水沖洗腹腔，置入引流管引流。胃癌患者行胃大部分切除術(shù)治療：（1）氣管插管復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，中上腹做切口，探查瘤體根部血管；（2）清掃淋巴結(jié)，切除胃大彎、系膜，或給予結(jié)扎處理；（3）行空腸及殘胃吻合，關(guān)腹，術(shù)畢。賁門(mén)黏膜撕裂者，手術(shù)方法如下：（1）全身麻醉，患者取仰臥位，腹部正中做10～12 cm切口，縱行切開(kāi)胃前壁，定位出血點(diǎn)；（2）吸凈胃內(nèi)血塊及胃內(nèi)容物，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，紗布擦干凈胃黏膜；（3）自幽門(mén)胃竇開(kāi)始，逐漸向胃近端探查，尋找出血點(diǎn)；（4）發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后，采用長(zhǎng)持針器于出血點(diǎn)部位行“8”字形縫合，1 min內(nèi)觀察出血是否停止，如停止，則沖洗胃腔，繼續(xù)觀察1 min；（5）確定無(wú)出血后，應(yīng)給予縫合，并置入引流管引流。Dieulafoy病、胃間質(zhì)瘤、胃息肉電切后出血患者，行胃楔形切除術(shù)治療。胃腸吻合口出血患者，行殘胃部分切除術(shù)治療。十二指腸間質(zhì)瘤患者，行局部切除/胰頭十二指腸切除術(shù)治療。胃惡性淋巴瘤患者，行根治性/姑息性切除術(shù)治療，胃異物患者，行出血縫扎+異物取出術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用n表示。

2 結(jié)果

2.1 105例患者出血病因、手術(shù)方式和并發(fā)癥

96例術(shù)前診斷明確患者出血病因、手術(shù)方式和并發(fā)癥，見(jiàn)表1；9例術(shù)前診斷未明病因患者出血病因、手術(shù)方式和并發(fā)癥，見(jiàn)表2。105例患者經(jīng)手術(shù)治療后，均止血成功。

2.2 3名死亡病例分析

3例死亡病例中，2例胃竇腺癌患者分別死于感染性胃左動(dòng)脈瘤破裂出血及嚴(yán)重肺部感染、多器官功能衰竭。1例多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者反復(fù)嘔血，多次胃鏡檢查懷疑出血性胃炎、十二指腸潰瘍，術(shù)中經(jīng)胃切開(kāi)處胃鏡可疑十二指腸球部潰瘍出血，行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，關(guān)腹過(guò)程中再次出現(xiàn)口鼻出血，經(jīng)口胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中上段后壁糜爛出血，經(jīng)動(dòng)脈造影明確左鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤—食道瘺，予行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)失敗死于再次上消化道大出血。

表1 96例術(shù)前診斷明確患者出血病因、手術(shù)方式和并發(fā)癥

表2 9例術(shù)前診斷未明病因患者出血病因、手術(shù)方式和并發(fā)癥

3 討論

為提高消化道出血的治療有效率，明確病因是關(guān)鍵。在ANVUGIB的眾多病因中，急需外科處理的仍以消化性潰瘍和胃癌多見(jiàn)。在本組病例中，消化性潰瘍和胃癌分別占急診手術(shù)病例前2位，這與Celinski等[3]報(bào)道一致。而快速找到出血病因并實(shí)施有效的止血措施是治療的關(guān)鍵。早期急診內(nèi)鏡檢查并行之有效的止血仍然是ANVUGIB尤其Rockall評(píng)分（急性上消化道出血患者病死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）低的患者首選的診療方法，但對(duì)于對(duì)Rockall評(píng)分為高危的，尤其是出血灶位于幽門(mén)管后壁、胃小彎近端、十二指腸后壁及巨大潰瘍不應(yīng)內(nèi)鏡下止血[4]。在這種情況下出血多來(lái)源于腹腔干分支血管，內(nèi)鏡受到胃腔內(nèi)積血的影響難以接近出血灶，內(nèi)鏡下止血如鈦夾法或電凝法較為困難，效果欠佳。

行急診手術(shù)治療疾病，為內(nèi)鏡止血失敗的一種治療選擇，尤其是有嚴(yán)重的合并癥、不能耐受手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，但有較高的再出血發(fā)生率，尤其是目前緊張的醫(yī)患關(guān)系容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，同時(shí)不能針對(duì)病因治療，對(duì)于原發(fā)病需外科治療的病例有一定的局限性，很難在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。因此，急診外科手術(shù)是在內(nèi)科治療無(wú)效、無(wú)法明確病因或者出血的病因并存需手術(shù)切除的病變及病情危急情況下最有效的治療方法或惟一補(bǔ)充手段，尤其能及時(shí)搶救休克的患者，在控制出血和原發(fā)病診治中占據(jù)重要地位[5]。

由于ANVUGIB患者往往急診入院、病情危重，同時(shí)高齡、既往有出血史、巨大潰瘍、胃癌、合并休克等因素可以增加再出血率和病死率，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)尤其關(guān)鍵。研究顯示，是對(duì)于經(jīng)短期非手術(shù)治療未能控制出血者，尤其是高齡、合并其他重要臟器病變等不能耐受反復(fù)或較長(zhǎng)時(shí)間出血的患者，在積極抗休克、處理并發(fā)癥的同時(shí)，待血壓、脈率有所恢復(fù)后早期急診手術(shù)治療，以免失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)出血的原發(fā)病因及患者的全身情況決定手術(shù)方式，盡可能在較短時(shí)間內(nèi)、保證患者生命安全的前提下去除原發(fā)病因。包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)是消化性潰瘍的首選手術(shù)方式，同時(shí)對(duì)于胃潰瘍應(yīng)常規(guī)術(shù)中冰凍切片明確其性質(zhì)。對(duì)于切除潰瘍有困難時(shí)，應(yīng)在潰瘍底部貫穿縫扎后再行曠置術(shù)，必要時(shí)在不影響殘端血運(yùn)情況下結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈。胃癌或淋巴瘤導(dǎo)致出血的患者應(yīng)盡早手術(shù)，但該類患者一般預(yù)后較差，手術(shù)并發(fā)癥較高，本組有2例胃癌雖經(jīng)手術(shù)成功止血，但患者仍死于圍手術(shù)并發(fā)癥。胃楔形切除對(duì)于胃間質(zhì)瘤、胃息肉、Dieulafoy病是安全徹底的治療方法。而十二指腸間質(zhì)瘤引起的ANVUGIB較為少見(jiàn)，局部切除不能保證安全的情況下應(yīng)行胰頭十二指腸切除術(shù)。

術(shù)前病因未明的ANVUGIB多與病灶特點(diǎn)有關(guān)，如球后潰瘍、胃底體Dieulafoy病，出血間歇期血管暫時(shí)性痙攣或血栓形成有關(guān)。急診手術(shù)探查結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查對(duì)于尋找出血部位、針對(duì)原發(fā)病治療很有幫助。術(shù)中內(nèi)鏡可引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師達(dá)到所有可疑病變部位，既可明確診斷，又可避免因術(shù)中遺漏真正的出血灶，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率[6]。本組9例術(shù)前病因不明患者以及4例術(shù)后再次大出血的患者，采取該方法均能明確診斷。找不到出血原因時(shí)，不宜盲目作胃大部切除術(shù)。本組1例多發(fā)性大動(dòng)脈炎致左鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、左鎖骨下動(dòng)脈-食道瘺患者經(jīng)多次胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明確病變，術(shù)中行胃部分切除后再次口鼻出血經(jīng)口胃鏡再次檢查后才發(fā)現(xiàn)真正問(wèn)題所在。

總之，非手術(shù)療法已成為絕大多數(shù)ANVUGIB的首選治療方法，但多學(xué)科綜合保守治療效果不佳或失敗患者，早期急診外科手術(shù)仍然是一種有效的治療方法，尤其在原發(fā)病診治中占據(jù)其他治療方法不可代替的重要作用。