離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療胃癌晚期癌性疼痛的臨床觀察

靳永杰　仝欣　陶智會　李敏

[摘要]目的 探討離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）治療胃癌晚期癌性疼痛的臨床觀察。方法選取2013年2月～2016年2月晚期胃癌中重度癌痛患者80例，將其隨機分為治療組和對照組各40例。治療組給予離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼，對照組給予安慰劑外用帖，兩組均采用三階梯止痛療法，根據(jù)患者疼痛情況滴定鹽酸羥考酮緩釋片劑量，每日每個部位1帖，連續(xù)觀察14d，采用χ2檢驗，對兩組患者治療前后疼痛療效、鹽酸羥考酮緩釋片劑量的增減及生活質(zhì)量評分進行分析。結(jié)果 治療組緩解率為82.50%，對照組緩解率為57.50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）;治療組鹽酸羥考酮緩釋片用藥劑量增加率為27.50%，對照組奧施康定用藥劑量增加率為67.50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）;對照組KPS改善率為17.50%，治療組KPS改善率為40.00%，兩組KPS改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P=0.047）;治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合羥考酮緩釋片治療胃癌晚期癌性疼痛可明顯增加癌痛控制效果，減輕羥考酮緩釋片的使用劑量，顯著提高癌痛患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]祛毒鎮(zhèn)痛貼;離子導(dǎo)入;疼痛;中醫(yī)外治;鹽酸羥考酮

[中圖分類號]R730.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-21-05

近年來，癌痛診療得到臨床醫(yī)師和社會的高度重視，但癌痛控制率并不理想[1]。國內(nèi)外專家強調(diào)強阿片類藥物的盡早使用，以達到疼痛控制、睡眠改善及生活信心等方面的多重獲益[2]。但長期用藥易導(dǎo)致患者不耐受，且阿片類藥物用藥過量存在毒性堆積和成癮風險，對全身各器官功能造成嚴重損傷，減低患者后期的生存質(zhì)量和降低生存期[3]。中藥外治法在治療癌性疼痛方面的作用較為顯著，具有局部治療和全身調(diào)節(jié)的作用，可以避免經(jīng)消化道吸收所遇到的多個環(huán)節(jié)滅活作用及損害其身體臟器等不良反應(yīng)，且有患者易接受的優(yōu)點，已成為針對癌痛治療的新研究方向[4]。本研究采用離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼聯(lián)合羥考酮緩釋片治療晚期胃癌癌性疼痛，并取得一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2016年2月我院腫瘤科門診及住院治療的晚期胃癌患者80例，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查確診，CT、MRI或者PET-CT檢查明確有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，無手術(shù)指征，依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）修訂的胃癌TNM分期（2010年第七版）III～IV期。同時符合以下5條：伴有疼痛的患者，直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的疼痛及腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致;以及抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛如手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生的疼痛。非腫瘤因素性疼痛（包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛）不列為觀察對象;入組前24h診斷明確的癌性疼痛（數(shù)字化評估量表（NRS）評分分為中、重度疼痛，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分）;卡氏評分不少于50分，預(yù)期生存時間>3個月，患者知情同意。排除標準：（1）不符合上述納入標準的患者;（2）過敏體質(zhì)或已知對祛毒鎮(zhèn)痛貼中藥物過敏者;（3）合并嚴重的心、腎、肝功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及精神病患者;（4）妊娠及哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法分組，患者經(jīng)本單位倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書，分為治療組、對照組，每組40例。對照組年齡38～76歲，平均（61.4±6.7）歲，男25例，女15例;III期14例，IV期26例;中度疼痛14例，重度疼痛26例。治療組年齡40～77歲，平均（61.7±7.5）歲;男21例，女19例;III期12例，IV期28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組給予離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼（醫(yī)院制備，規(guī)格：每片8cm×11cm）。對照組給予安慰劑外用帖（醫(yī)院制備，規(guī)格：每片8cm×11cm，外包裝、氣味等應(yīng)盡可能與原制劑相同），兩組均采用三階梯止痛療法，根據(jù)患者疼痛情況滴定奧施康定[萌帝（中國）制藥有限公司]劑量，即釋嗎啡片處理爆發(fā)痛，達到爆發(fā)痛次數(shù)每日≤3次，每12小時一次，連續(xù)14d。祛毒鎮(zhèn)痛貼制作：由山慈菇30g、干蟾10g，全蝎10g、制川烏10g、制大黃10g、冰片6g組成，由中藥粉碎機將其打碎。每次取15g，用黃酒調(diào)勻。貼劑外用方法：以溫水清潔局部皮膚，貼敷疼痛部位，每日每個部位1貼，每隔10小時休息2h，休息期間藥物按原包裝保存，再次貼用時用溫水濕潤皮膚后貼敷。療程為14d。離子導(dǎo)入方法：所有患者均在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情使用中藥貼敷基礎(chǔ)上聯(lián)合NPD4AS定向藥透儀（商品名：中醫(yī)定向透藥治療儀）（南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司），治療1個療程（每日每個疼痛部位1貼，每次20min，每日治療1次，共治療14d為1個療程）。

1.3 療效評定標準

1.3.1 疼痛評分患者疼痛程度采用臨床常用的數(shù)字疼痛評分法（NRS）評價兩組患者治療前后疼痛療效，評定標準（即將疼痛分為0～10分，設(shè)置三個等級）：治療后NRS評分增加>3分者為“無效”，減少>3分者為“緩解”，提高或降低≤3分者為“穩(wěn)定”[5]。

1.3.2 奧施康定劑量的增加或減少治療后用量增加50%以上者為“增加”，降低50%者為“減少”，增加或降低未超過50%以上者為“穩(wěn)定”[6]。

1.3.3 生活質(zhì)量評分依據(jù)Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）對患者的一般體力狀態(tài)進行評定。治療后評分增加>10分為改善，減少>10分為降低，增加或減少≤10分為穩(wěn)定[7]。

1.3.4 不良反應(yīng)根據(jù)患者及家屬主訴結(jié)合患者癥狀體征進行評估，同時觀察并記錄與鹽酸羥考酮相關(guān)的所有不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、局部瘙癢、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛緩解情況比較

治療組40例，緩解33例，穩(wěn)定7例，無效0例，緩解率為82.50%;對照組40例，緩解23例，穩(wěn)定17例，無效0例，緩解率為57.50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.952，P=0.015）。見表1。

2.2 兩組患者奧施康定用藥劑量情況比較

82.5057.505.9520.015

治療組40例，奧施康定用藥劑量減少或穩(wěn)定29例，劑量增加11例，劑量增加率為27.50%;對照組40例，奧施康定用藥劑量減少或穩(wěn)定13例，劑量增加27例，劑量增加率為67.50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.832，P=0.001）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分（KPS評分）比較

治療組40例，KPS評分改善16例，穩(wěn)定18例，降低6例，改善率為40.00%;對照組40例，KPS評分改善7例，穩(wěn)定14例，降低19例，改善率為17.50%，兩組KPS評分總改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.943，P=0.047）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。治療組40例，出現(xiàn)惡心嘔吐3例，便秘3例，局部瘙癢2例，頭暈2例。對照組40例，出現(xiàn)惡心嘔吐10例，頭暈7例，便秘10例，尿潴留1例，嗜睡2例。均對癥處理。

3 討論

疼痛是惡性腫瘤患者最為主要、常見的臨床表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，姑息治療的癌癥患者中，有82%的患者遭受癌痛[8];而疼痛作為一種負性情感可直接對患者身心健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。尤其是在以疼痛為首要癥狀的惡性腫瘤患者中，超過半數(shù)的患者無法得到有效的鎮(zhèn)痛與控制疼痛[9]。癌痛常隨證病情的進展呈加重趨勢，癌痛在晚期患者中的發(fā)生率高達70%～80%，其中30%患者的疼痛劇烈到無法忍受[10]。世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”，對疼痛的研究越來越被重視[11]。

目前治療癌痛，臨床常用的是1984年世界衛(wèi)生組織組織發(fā)布的“三階梯止痛原則”以指導(dǎo)癌痛患者用藥[12]。但在實際臨床應(yīng)用中仍存在諸多問題，需要其他治療手段的補充和完善[13]。因此，尋找安全、有效、毒副作用小的治療方法有必要性和迫切性。中醫(yī)藥有豐富的治療手段，如湯劑內(nèi)服、中藥外敷、針灸、穴位注射、中藥灌腸等諸多手段在治療癌痛方面均取得了較好的臨床實驗和療效。諸多文獻證明了中藥在治療癌痛方面有著起效快、安全、毒副作用小、易于接受等明顯的優(yōu)勢[14]。

中醫(yī)藥外治法治療癌痛源遠流長，主要是通過皮膚、黏膜、腧穴、孔竅等人體體表部位直接給藥，有其獨特的優(yōu)勢和特色。中醫(yī)外治治療早就應(yīng)用于臨床實踐，如《醫(yī)學(xué)源流論》中記載：“使藥性從皮膚如腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此至妙之法也?！敝兴幫夥笫墙?jīng)體表給藥，藥物直接接觸皮膚，通過皮膚吸收，繞過了內(nèi)服藥的肝臟首過效應(yīng)，藥力直達病所，起效迅速，維持時間長，毒副作用小[15]。應(yīng)用中醫(yī)外治法治療癌痛，不僅可以改善患者因口服西藥制劑止痛帶來的惡性、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，避免因晚期癌痛患者因脾胃虛弱等原因?qū)е轮兴幬詹患训娜秉c，而且具有安全性高、止痛迅速、副作用小等優(yōu)點[16]。大量臨床研究報道均表明，中醫(yī)外治法治療癌痛具有安全、副作用小，無成癮性及明顯改善患者癥狀的特點[17]。而離子導(dǎo)入技術(shù)是一種新型的中醫(yī)外治法，采用透皮療法，使藥物通過控制，達到預(yù)定靶位，明顯提高了藥物的生物利用度，從而大大提高了效果，是一種不同于口服、靜脈、肌注等給藥方法的一種新型治療方法，在治療癌痛方面顯示出獨特的治療效果[18]。研究表明，癌痛規(guī)范化治療聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療癌痛，能后有效緩解患者的疼痛癥狀，提高患者規(guī)范化治療癌痛的依從性[19];阿片類藥物聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療可顯著提高晚期癌痛患者的生活質(zhì)量[20]。

中醫(yī)認為疼痛病機不外乎兩點：“不通則痛”和“不榮則痛”;具體為氣滯、血瘀、寒凝、痰結(jié)、熱毒等實邪阻塞經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血運行不暢而致不通則痛;而不榮則痛則是正氣虧虛，氣血陰陽虧損，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)而疼痛。故中醫(yī)治法當以活血化瘀、化痰散結(jié)、益氣補血。清代吳師機曾曰“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥及內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外用局部用藥既能發(fā)揮藥物的固有功效，又能避免腸胃降解及對胃腸的刺激作用，還能減輕藥物的肝腎毒性。因此，根據(jù)上述理論，本研究制作的祛毒鎮(zhèn)痛貼藥物組成主要有：山慈菇、干蟾、全蝎、制川烏、制大黃、冰片。

山慈菇始見于《本草拾遺》，味甘、微辛、性寒，

有小毒，具有清熱解毒、消癰散結(jié)之效，為君藥。干蟾辛，涼，微毒，《綱目拾遺》論蟾蜍有“貼大毒，能拔毒、收毒”之功效;全蝎味辛，平，有毒，《本草綱目》中記載具有攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效;二蟲類藥為臣藥。川烏辛，苦，熱，有大毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有溫經(jīng)止痛之功效;制大黃性寒，味苦，瀉下攻積，瀉火解毒，清熱涼血，祛瘀通經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有“下淤血......破癥瘕積聚”;二藥為佐藥。冰片辛，苦，微寒，《新修本草》論有清熱止痛，瀉火解毒之功效，性善走竄開竅，無往不利，芳香之氣能避一切邪氣，功在通絡(luò)，促使諸藥物透皮吸收，且具有鎮(zhèn)痛之功，為使藥。諸藥共湊祛毒、溫經(jīng)、化瘀、鎮(zhèn)痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，這些藥物除止痛效果外，還具有抗腫瘤作用[21]。

本研究是針對胃癌晚期癌性疼痛患者，在使用離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼（治療組）或中藥止痛貼安慰劑（對照組）的基礎(chǔ)上，采用WHO三階梯止痛原則，根據(jù)患者疼痛情況滴定奧施康定劑量，結(jié)果顯示治療組緩解率較對照組有明顯提高，奧施康定用藥劑量增加率明顯下降，治療組KPS評分較對照組總改善率比較有明顯提高，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合羥考酮緩釋片治療胃癌晚期癌性疼痛，可明顯增加癌痛控制效果，減輕羥考酮緩釋片的使用劑量，顯著提高癌痛患者的生活質(zhì)量。治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

本研究也存在著不足和問題：（1）研究的樣本量較小，缺乏大樣本、多中心、隨機對照、雙盲的規(guī)范化臨床研究數(shù)據(jù)支持，實驗結(jié)果說服力有限。（2）沒有藥理學(xué)、藥效學(xué)實驗及分子機制進一步研究支持;（3）對藥物起效時間及持續(xù)作用未加以進一步分析;（4）本類外敷療法缺乏均質(zhì)化，缺乏現(xiàn)代先進制劑方法和技術(shù)的支持;而且藥物直接接觸皮膚，不能避免對皮膚的刺激甚至引發(fā)過敏現(xiàn)象。針對以上問題，我們需要針對性的加以進一步深入研究。

綜上所述，中藥外治法治療癌痛具有巨大的潛力，具有簡便、廉價、有效的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代制劑技術(shù)和理念，有望在個體化、有效化和簡單化上取得進展。這不僅有助于人道主義的發(fā)揚，更有顯著的臨床指導(dǎo)意義和社會價值。

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