囊胚解凍移植臨床結局相關影響因素分析

王小雪，鄒薇薇，紀冬梅，蔣歡歡，吳 歡，曹云霞

冷凍胚胎移植(frozen embryo transfe，F(xiàn)ET)技術是保存生育功能的成熟方法，該技術可通過試管培育技術得到胚胎或囊胚，并將其置于液氮中使其得以長時間保存，可有效降低卵巢過度刺激綜合癥的發(fā)生率[1]。從1994年我國第一例囊胚解凍移植(frozen blastoyst transfe， FBT)妊娠以來，F(xiàn)BT技術逐漸成熟，因玻璃化冷凍法操作簡單，復蘇率較高，而越來越受到醫(yī)師的青睞，逐漸取代程序冷凍法[2]。而目前對于患者妊娠結局影響因素方面的研究較少，為探討FBT臨床結局相關影響因素，該研究回顧性分析進行囊胚移植812例患者的臨床資料，采用單因素分析與多因素分析結合分析各臨床因素與臨床妊娠結局的關系。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年7月～2018年4月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心進行囊胚移植的患者812例為研究對象，女方患者納入標準：① 以人工周期或自然周期準備內(nèi)膜行囊胚解凍移植；② 年齡20～38 (31.03±4.94) 歲；③ 不孕年限1～6年；④ 患者已獲知情同意并簽署知情同意書。排除標準：① 子宮因素：生殖道畸形、子宮腺肌病、子宮肌瘤其他內(nèi)分泌疾病者；② 囊胚因素：囊胚評分BC級以下(評分標準后述)。

1.2 方法

1.2.1FBT方法 ① 囊胚的獲取以及培養(yǎng)：不孕患者行體外受精(invitrofertilization IVF)/單精子胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)-胚胎移植(embryo transfer， ET)治療，超促排卵過程中當直徑16 mm的卵泡個數(shù)在3個以上或直徑17 mm的卵泡個數(shù)在兩個以上或直徑18 mm的卵泡個數(shù)在1個以上，則使用5 000～10 000 IU的人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)作為扳機，促進卵泡成熟。在HCG使用36 h后取卵。根據(jù)取卵日男方精液的質量行IVF或ICSI。囊胚評分標準[3]根據(jù)內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞的細胞數(shù)及細胞間緊密程度將內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層分為3級，即A級、B級、C級。選擇分級BC以上第5天或者第6天優(yōu)質囊胚進行玻璃化冷凍。② 囊胚的冷凍：按照由日本加藤公司提供的試劑盒說明書進行操作，將其放入液氮中套上蓋子，進而在液氮罐中保存[4]。③ 囊胚的解凍：應用與囊胚冷凍相同的試劑盒，將胚胎從液氮罐中取出，按試劑盒說明書進行操作進行囊胚解凍移植。如果解凍的胚胎卵裂球50%以上都完好透亮則為囊胚存活[5]。④ 臨床結局判定：囊胚移植后14 d患者自測尿HCG(+)或檢驗血β-HCG(+)者，繼續(xù)予以黃體支持，移植后30～35 d行經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊且見心管搏動為臨床妊娠。

1.2.2資料收集 對所有患者女方年齡、男方年齡、基礎促卵泡生成激素(follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH)、基礎促黃體生成激素(luteinizing hormone ，LH)、基礎雌二醇(estrsdiol，E2)、移植日內(nèi)膜厚度、不孕因素、裝管技師、移植醫(yī)師、移植囊胚天數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植管類型等信息進行收集。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用多因素Logistic回歸分析進行妊娠結局的相關影響因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 FBT臨床結局單因素分析單因素分析結果顯示女方年齡、男方年齡、移植囊胚天數(shù)的不同患者囊胚解凍移植臨床結局差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；AFSH、基礎LH、基礎E2、移植日內(nèi)膜厚度、不孕因素、裝管技師、移植醫(yī)師、移植胚胎數(shù)、移植管類型患者臨床結局差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 FBT臨床結局多因素分析結果將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素按以下方式進行賦值：女方年齡(0：20～30歲，1：>30歲)，男方年齡直接納入，移植囊胚天數(shù)(0：第5天囊胚，1：第6天囊胚)，多因素結果顯示：女方年齡(95%CI=4.057，95%CI:1.291～11.576)、男方年齡(95%CI=2.068，95%CI:1.611～6.059)、移植囊胚天數(shù)(95%CI=4.086，95%CI:1.015～5.942)為FBT臨床結局獨立性影響因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

自從20世紀初我國完成首例凍融胚胎移植妊娠以來，該技術在我國得到了迅速的發(fā)展。隨著快速冷凍技術的應用及安全性能更高的胚胎冷凍保護劑的研制成功使冷凍胚胎移植臨床妊娠率明顯提高[6]。目前國內(nèi)對于FBT臨床結局相關影響因素方面的研究較少且多采用單因素分析，因FBT的臨床結局是受多方面因素綜合作用的結果，因此有必要對其進行多因素分析。

本研究在單因素分析的基礎上，采用多因素Logistic分析，結果顯示：① 女方年齡(95%CI=4.057，95%CI:1.291～11.576)，目前在FBT中，年齡對臨床結局的影響尚未形成共識，國內(nèi)有研究[7]結果顯示年齡在36歲以上的婦女胚胎種植率與36歲以下的婦女胚胎種植率相當。但另外研究[8]表明，女方年齡對FBT的臨床妊娠率有重要的影響，特別是年齡在40歲以上的婦女。本研究結果顯示20～30歲人群臨床妊娠比例高于30歲以上人群，分析原因可能與隨著年齡的增長，女方卵巢功能逐步衰退，同時在35歲以后卵泡耗竭加速使卵子質量下降，卵細胞染色體非整倍率明顯上升，此類卵細胞授精形成胚胎后使染色體非整倍體增加，優(yōu)級胚胎量較少[9]。② 男方年齡(95%CI=2.068，95%CI:1.611～6.059)，本研究結果顯示未妊娠組患者男方年齡明顯較高，囊胚移植臨床結局不僅受女方年齡的影響，男方年齡同樣重要。年齡對男性精液質量的影響主要有以下2個方面[10]：一是隨著年齡的增長，睪丸、輸精管、前列腺、附睪等生殖器官均有不同程度的退化，上述器官對激素均較為敏感，隨著年齡的增長，敏感度下降導致精子的產(chǎn)生過程受到影響。另外隨著年齡的增長，吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等不良因素暴露的概率增加，進一步使其精液質量下降。③ 移植囊胚天數(shù)(95%CI=4.086，95%CI:1.015～5.942)，第5天臨床妊娠率明顯高于第6天，與相關研究[11]結果相一致。Ferreux et al[12]曾對第5天、第6天的囊胚的非整倍體率進行對比，結果顯示兩者無顯著性差異，且第6天優(yōu)質囊胚的發(fā)育潛能及臨床結局均與第5天優(yōu)質囊胚相一致，但在非優(yōu)質囊胚上第6天的臨床妊娠率、胚胎種植率均明顯下降，因此認為兩者妊娠結局上的差異主要是非優(yōu)質囊胚所致。

表1 FBT臨床結局單因素分析

表2 FBT臨床結局多因素分析結果

綜上所述，F(xiàn)BT臨床結局受男女雙方年齡及移植囊胚天數(shù)的影響，臨床上建議不孕夫婦早期進行FBT治療，在無法改變男女雙方年齡的前提下，同時有第5天和第6天優(yōu)質胚胎，選擇性移植第5天胚胎以提高臨床妊娠率。