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    PI-RADS評(píng)分與1~2針穿刺陽性前列腺癌患者高危病理的相關(guān)性研究

    2019-06-12 07:44:08侯惠民劉明程萬里張偉郭瀟瀟張大磊王建業(yè)
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:前列腺癌根治術(shù)前列腺

    侯惠民 劉明 程萬里 張偉 郭瀟瀟 張大磊 王建業(yè)

    前列腺根治性切除術(shù)方式的選擇(包括是否保留神經(jīng)血管束,前列腺周圍筋膜切除的層次等)取決于術(shù)前對(duì)于前列腺癌危險(xiǎn)程度的判斷。術(shù)前危險(xiǎn)度的判斷依據(jù)中,前列腺穿刺陽性針數(shù)是重要的指標(biāo)之一。一般認(rèn)為,穿刺陽性針數(shù)在3針以內(nèi)且局限于一葉的患者,腫瘤負(fù)荷較小,更傾向于保留神經(jīng)血管束或者行筋膜內(nèi)切除手術(shù)。但是臨床中一些患者術(shù)后病理標(biāo)本中腫瘤負(fù)荷與穿刺陽性針數(shù)不符[1],導(dǎo)致術(shù)后切緣陽性率升高,影響患者預(yù)后。而多參數(shù)磁共振成像(multiparametric-magnetic resonance imaging,mp-MRI)對(duì)前列腺癌有較好的診斷能力,基于mp-MRI的前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system,PI-RADS)更增加了對(duì)高級(jí)別前列腺癌的分辨能力[2],因此應(yīng)用PI-RADS評(píng)分有可提高根治術(shù)前前列腺癌的危險(xiǎn)程度評(píng)估的準(zhǔn)確度,降低高危病例的漏診率。為探討PI-RADS評(píng)分與低穿刺陽性針數(shù)高危病理結(jié)果的前列腺癌的相關(guān)性,本研究納入2007-2017年在北京醫(yī)院泌尿外科接受MRI后行前列腺穿刺陽性針數(shù)1~2針且接受前列腺根治性切除的前列腺癌患者,對(duì)PI-RADS評(píng)分與其臨床病理特征的相關(guān)性進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    將北京醫(yī)院泌尿外科2007-2017年前列腺穿刺活檢1~2針陽性,術(shù)前接受mp-MRI檢查并進(jìn)行前列腺根治性切除術(shù)的前列腺癌患者共99例納入研究,排除接受新輔助內(nèi)分泌治療以及影像和臨床資料不全的患者。

    前列腺穿刺活檢方式在2014年前均采用經(jīng)直腸12針系統(tǒng)性穿刺活檢(79例),2014年后部分患者接受經(jīng)會(huì)陰系統(tǒng)性穿刺活檢(20例,穿刺針數(shù)16~24針)。病理標(biāo)本采用2014版國際泌尿病理協(xié)會(huì)Gleason分級(jí)改良系統(tǒng)評(píng)分,由2名中國影像科醫(yī)生根據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南(第2版)PI-RADS評(píng)分[3]重新評(píng)估。

    結(jié)合前列腺癌局部危險(xiǎn)程度分組和輔助放療標(biāo)準(zhǔn)[4],將滿足根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分>8分或病理分期T2c以上或切緣陽性三者任一作為術(shù)后高危病理類型的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)基礎(chǔ)資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)驗(yàn)證其是否符合正態(tài)分布,對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。采用二元Logistic回歸對(duì)病理Gleason評(píng)分或分期上升因素以及術(shù)后高危病理的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)性分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    共納入患者99例,經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn),年齡48~81歲,中位年齡71歲,與PSA均不符合正態(tài)分布,其中≤60歲者12例(12.1%),60~70歲者 35例(35.4%),大于 70歲者 52例(52.5%)。PSA值 1.04~67.57 μg/L,中位 PSA 7.89 μg/L,其中 PSA≤4 μg/L 者 9例(9.1%),PSA 4~<10 μg/L者56例(56.7%),PSA 10~20者27例(27.3%),PSA>20者7例(7.1%)。術(shù)前臨床分期T2a及以下者72例(72.7%),T2b者20例(20.2%),T2c及以上者7例(7.1%),穿刺Gleason評(píng)分小于 7分者 70例(70.7%),7分 25例(25.3%),>7分者4例(4.0%)。PI-RADS評(píng)分1~2分者25例(25.3%),3分者30例(30.3%),4~5分者44例(44.4%)。穿刺陽性針數(shù)1針者43例(43.4%),2分者56例(56.6%)。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺者79例(79.8%),經(jīng)會(huì)陰融合穿刺者20例(25.2%),經(jīng)會(huì)陰融合穿刺者20例(20.2%)。切緣陽性17例(17.2%),切緣陰性82例(82.8%)。

    2.2 PI-RADS評(píng)分與根治手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果的相關(guān)性

    根治術(shù)后高危病理類型患者49(49.5%)例,其中病理分期在T2c及以上的患者共39(39.4%)例。根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分≥8分患者11(11.1%)例。切緣陽性患者17(17.2%)例。

    分析顯示,PSA(P=0.02,OR=2.794,95%CI=1.466~5.323)和PIRADS(P=0.01,OR=2.555,95%CI=1.481~4.407)評(píng)分可作為術(shù)后病理高危結(jié)果的危險(xiǎn)因素,臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、穿刺方式、穿刺陽性針數(shù)、穿刺癌組織占比則與術(shù)后病理高危結(jié)果無明顯相關(guān)關(guān)系。

    將單因素分析有意義的結(jié)果進(jìn)一步納入多因素分析顯示,PSA和PI-RADS評(píng)分的P值分別為0.006和0.003,OR值分別為2.625和 2.395,95%CI值分別為 1.319~5.223和 1.354~4.236;結(jié)果顯示PSA和PI-RADS評(píng)分均為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    依據(jù)前列腺癌危險(xiǎn)程度分級(jí),將PSA<10 μg/L、Gleason評(píng)分≤6分且臨床分期為T2c以內(nèi)的低危前列腺癌患者單獨(dú)分析。在99例患者中,低?;颊?6例,其中16例(34.8%)患者術(shù)后出現(xiàn)高危病理類型,PI-RADS評(píng)分是低?;颊叱霈F(xiàn)根治術(shù)后高危病理類型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.014,OR=3.092,95%CI=1.257~7.606)。

    2.3 PI-RADS評(píng)分與根治標(biāo)本Gleason評(píng)分或分期上升的相關(guān)性分析

    99例患者中根治術(shù)后Gleason評(píng)分或TNM分期較術(shù)前升高的患者共計(jì)65例(65.7%),其中39例(39.4%)根治術(shù)后Gleason評(píng)分較穿刺病理Gleason評(píng)分升高,45例(45.5%)根治術(shù)后TNM分期較術(shù)前評(píng)估上升。穿刺/根治標(biāo)本Gleason評(píng)分,臨床分期及病理分期結(jié)果見表1、2。

    相關(guān)性分析顯示PI-RADS(P=0.043)(評(píng)分可作為患者根治術(shù)后病理Gleason評(píng)分或分期上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3),而臨床分期(P=0.108)、穿刺 Gleason評(píng)分(P=0.609)、穿刺方式(P=0.124)、穿刺陽性針數(shù)(P=0.621)、穿刺癌組織占比(P=0.853)與Gleason評(píng)分或分期上升均無明顯相關(guān)關(guān)系。

    表2 患者臨床分期與病理分期比較 n(%)

    表3 Gleason評(píng)分或分期改變的患者臨床資料分布

    3 討論

    前列腺癌是男性高發(fā)腫瘤,其治療策略主要依據(jù)穿刺病理結(jié)果、術(shù)前影像資料及PSA結(jié)果、年齡等臨床資料決定。由于前列腺穿刺陽性針數(shù)可以從一定程度上反映腫瘤侵犯前列腺的情況,因此可以作為評(píng)價(jià)前列腺癌病灶部位和大小的指標(biāo)之一。目前臨床上常用的穿刺總針數(shù)通常在12針以上,若陽性穿刺針數(shù)在1~2針時(shí),通常認(rèn)為前列腺癌灶較小,危險(xiǎn)程度相對(duì)較低,故美國泌尿外科學(xué)會(huì)指南(AUA)中將穿刺陽性針數(shù)占總針數(shù)1/3以下作為極低危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。有的研究將12針系統(tǒng)穿刺中陽性針數(shù)低于3針作為根治手術(shù)中選擇保留單側(cè)或雙側(cè)性神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。而臨床工作中,前列腺穿刺活檢往往有漏穿癌灶或低估腫瘤程度的可能[6]。術(shù)前對(duì)患者行mp-MRI檢查可以提高對(duì)前列腺病灶的診斷能力,mp-MRI的PI-RADS評(píng)分第二版的診斷方式更增加了對(duì)高級(jí)別前列腺癌的分辨能力[2],因此PI-RADS評(píng)分有可能成為根治性手術(shù)后高危病理的預(yù)測指標(biāo)之一。本研究就PIRADS評(píng)分與穿刺1~2針陽性的前列腺癌患者的病理特征的相關(guān)性進(jìn)行研究。

    本研究中PSA在灰區(qū)(4~10 μg/L)的患者占總?cè)藬?shù)的一半以上(56.7%),而PSA超過20 μg/L的患者占比最小,僅有9.1%,由于PSA是前列腺癌危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),這從一定程度上反映出穿刺陽性針數(shù)較少的患者腫瘤往往發(fā)現(xiàn)較早且分期較早。該組人群中分期在T2a及以下的人群占比,最大為72.7%,證明穿刺陽性針數(shù)為1~2針的患者術(shù)前評(píng)估中癌灶的范圍較小,分期偏早。總研究人群中術(shù)前判斷為低危前列腺癌的患者46例(34.8%),該比例較之前研究報(bào)道的整體前列腺癌患者人群中低?;颊叩谋壤?6.1%~22.9%)更高[7],因此可證明穿刺陽性針數(shù)較少的患者在術(shù)前評(píng)估中其整體危險(xiǎn)程度相對(duì)較低。

    既往文獻(xiàn)報(bào)道,整體前列腺癌患者的切緣陽性率為11%~42%[8-9]。本研究中切緣陽性率為17.2%,與以往報(bào)道相似。有研究認(rèn)為,穿刺陽性針數(shù)可以作為切緣陽性的危險(xiǎn)因素,穿刺陽性針數(shù)比例越高,意味著腫瘤占前列腺中比例越大,術(shù)后存在更高的切緣陽性率。Ackerman等[10]認(rèn)為穿刺陽性針數(shù)在2針以下是根治手術(shù)切緣陽性的最重要的保護(hù)因素。分析原因認(rèn)為,雖然穿刺陽性針數(shù)可以從一定程度上反應(yīng)腫瘤的大小,但也容易使術(shù)者低估患者的腫瘤情況,導(dǎo)致術(shù)中選擇保留神經(jīng)等術(shù)式或切除范圍較小而導(dǎo)致切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)增加,所以整體切緣陽性率并不比整體人群低。

    結(jié)合前列腺癌局部危險(xiǎn)程度分組和輔助放療標(biāo)準(zhǔn),將根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分>7分,病理分期T2c以上或切緣陽性作為術(shù)后高危病理的標(biāo)準(zhǔn),可發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后病理高危的患者共49例(49.5%),較術(shù)前資料顯示的危險(xiǎn)程度明顯上升。該組患者均滿足局限性前列腺癌高危分組,既往研究認(rèn)為其術(shù)后出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的概率明顯升高,術(shù)后需結(jié)合輔助放療或內(nèi)分泌治療[11]。提示如按照穿刺結(jié)果作為主動(dòng)觀察的依據(jù),則其中有部分患者可能會(huì)因低估其危險(xiǎn)程度而得不到足夠的治療干預(yù)。Marcus等[12]通過 mp-MRI對(duì) 71 例前列腺癌患者進(jìn)行重新評(píng)估,其中12例(16.9%)患者在評(píng)估后發(fā)生了分期的上升,并且有6例患者更改了原定的治療方案。最終的根治結(jié)果提示,對(duì)于T3期病灶,PI-RADS評(píng)分的診斷特異性為92.9%,這表明依據(jù)PI-RADS評(píng)分可以檢出分期相對(duì)較晚的病灶,幫助患者術(shù)前獲得更準(zhǔn)確的分期,從而選擇更加適宜的治療方案。

    本研究的結(jié)果顯示PI-RADS評(píng)分可以作為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.003,OR=2.395)。在本中心既往研究中,PI-RADS評(píng)分對(duì)于前列腺根治術(shù)后切緣陽性的預(yù)測有一定意義[13],這與本研究的結(jié)論有一致性,Barentsz等[14]的研究也顯示,mp-MRI可以檢出對(duì)前列腺包膜外侵犯診斷的敏感性有80%,存在包膜外侵犯的病灶多為PI-RADS 5分的病灶。此外,多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí),PI-RADS評(píng)分對(duì)Gleason評(píng)分較高的病灶的檢出率明顯高于低Gleason病灶,使更多臨床有意義的前列腺癌可以被檢出[2,15],這也提高了對(duì)穿刺漏診的高Gleason評(píng)分的前列腺癌的檢出率,特別是對(duì)于前列腺穿刺活檢容易漏檢的前列腺尖部,mp-MRI可以表現(xiàn)出更好的敏感性[16]。因此高PI-RADS評(píng)分往往提示高Gleason評(píng)分、高分期和包膜外侵犯,使得PI-RADS評(píng)分可以作為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的預(yù)測因素之一,發(fā)現(xiàn)前列腺穿刺活檢容易漏檢的高危病灶。Prendeville等[17]對(duì) 93例患者進(jìn)行 MRI檢查后靶向+系統(tǒng)穿刺,結(jié)果發(fā)現(xiàn),這些患者中,23處前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌/篩狀形浸潤癌等高侵襲性結(jié)構(gòu)有22處被mp-MRI檢出,PI-RADS評(píng)分為均為4~5分,提示PI-RADS評(píng)分對(duì)于高侵襲性前列腺癌有良好的檢出能力。

    本資料46例術(shù)前評(píng)估為低危風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者中,有16例(34.8%)術(shù)后出現(xiàn)高危病理結(jié)果。對(duì)于這部分患者,由于術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低,術(shù)者對(duì)患者情況認(rèn)識(shí)不足,容易影響患者預(yù)后。本組患者中,PI-RADS評(píng)分(P=0.043,OR=3.253,95%CI=1.362~17.115)可作為低?;颊咝g(shù)后病理高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明對(duì)于術(shù)前評(píng)估為低危的患者,其PI-RADS評(píng)分越高,術(shù)后出現(xiàn)高危病理的可能性越大。此結(jié)論與本文之前的研究結(jié)論一致,表明mp-MRI可以檢出穿刺活檢漏檢掉的高危病灶,特別是在陽性穿刺針數(shù)較少時(shí),高危病灶更不容易被發(fā)現(xiàn)。這提示對(duì)于患者根治術(shù)前評(píng)估不能單就MRI或穿刺病理所提示腫瘤大小進(jìn)行分析,而應(yīng)將腫瘤PI-RADS評(píng)分作為評(píng)估因素之一,PI-RADS評(píng)分在4~5分的患者,其危險(xiǎn)程度有可能更高。

    本研究發(fā)現(xiàn),39例(39.4%)患者根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分較術(shù)前升高,Gleason評(píng)分7分的患者比例由25.3%上升至45.5%,>7分患者比例由4.0%上升至11.1%。既往研究認(rèn)為,臨床中發(fā)生根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升的比例為37.1%~65.3%[18-19],與本研究結(jié)果相似。Truong等[20]認(rèn)為,穿刺陽性針數(shù)比例較小時(shí),術(shù)后Gleason評(píng)分的升高的可能性增加,有可能是由于漏穿高Gleason評(píng)分的前列腺癌灶造成的。但本研究中,1~2針穿刺陽性的患者根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升比例并未比整體人群更高,且7分以上腫瘤比例較整體前列腺癌患者人群低[21]。因此可以認(rèn)為穿刺1~2針陽性前列腺癌患者術(shù)前低估Gleason評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)同整體人群一致,而Gleason評(píng)分普遍更低。

    本研究中部分患者術(shù)后病理分期較術(shù)前升高,其中T2c及以上患者比例由術(shù)前的7.0%上升至術(shù)后的39.4%,而臨床分期T2b的患者比例較術(shù)前變化不大。分析原因可能是由于穿刺1~2針陽性的前列腺癌患者腫瘤體積較小,因此對(duì)于有包膜侵犯或雙側(cè)葉的腫瘤在術(shù)前更難以判斷導(dǎo)致的。本研究結(jié)果表明,PI-RADS評(píng)分可以作為預(yù)測根治術(shù)后是否出現(xiàn)病理Gleason評(píng)分或分期上升的獨(dú)立影響因素,這與上述的研究結(jié)果相一致。

    本研究為回顧性研究,在數(shù)據(jù)收集過程中有所缺失,且樣本量相對(duì)較少,因此存在一定偏倚。對(duì)于穿刺陽性較少的患者本研究結(jié)論與既往臨床認(rèn)識(shí)有所不同,需要更多樣本進(jìn)行檢驗(yàn),同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步展開對(duì)該組患者預(yù)后的相關(guān)研究,得出更可靠的結(jié)論。

    綜上所述,臨床中存在對(duì)穿刺1~2針陽性的前列腺癌患者危險(xiǎn)度有一定程度的低估,PIRADS評(píng)分是患者根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升或分期上升的危險(xiǎn)因素。術(shù)前評(píng)估符合低危前列腺癌的患者中,有1/3在根治術(shù)后可能升至高危,術(shù)前PI-RADS評(píng)分可以作為預(yù)測的影響因素之一,幫助對(duì)于臨床低估危險(xiǎn)程度的患者進(jìn)行重新評(píng)估以指導(dǎo)治療。

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