一例咳嗽病患者中醫(yī)辨證論治方案探討

賈新梅

【摘 要】目的：探討中醫(yī)辨證治療咳嗽病的最佳方案。方法：臨床藥師參與一例咳嗽病患者的治療過程，分析中醫(yī)治療方案并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者辨證施治，治療效果滿意。結(jié)論：藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐，制定個(gè)體化的治療方案，保障了患者用藥安全有效。

【關(guān)鍵詞】 咳嗽病;臨床藥師;病例分析

咳嗽是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，屬于肺系疾病的主要證候之一。在臨床上很常見，西醫(yī)治療咳嗽只能是治療原發(fā)病或止咳，且止咳藥物應(yīng)用非常有限。而中醫(yī)治療咳嗽辨證論治，分外感、內(nèi)傷，又根據(jù)不同證型，治則不同。即便同一證型在不同階段也可隨證遣方用藥。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為咳嗽是肺的病變，故《素問·宣明五氣論篇》說：“肺為咳”，《素問·咳論篇》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”是指其他臟腑受邪，皆可影響肺而發(fā)生咳嗽，而五臟之咳，日久不愈則傳于六腑，從臟腑表里關(guān)系相傳[1]。《內(nèi)經(jīng)》中指出咳嗽的病因分為內(nèi)、外兩個(gè)方面，外因是外感六淫，由皮毛而入，合于肺而為病;內(nèi)因則指出寒飲入胃，則冷飲之邪，循胃口上膈，從肺系上干肺而致咳。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中，首次把咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程[2]。咳嗽的治療宜要分清外感還是內(nèi)傷，古有“毋見咳而止咳”，說明單用止咳的方法不一定能止住咳嗽，必須辨證論治，方能收到預(yù)期效果[3]。本文作者擬通過1例咳嗽病患者，探討這類疾病的中醫(yī)辨證論治方案。

1 病例簡介

患者女，54歲，66kg，身高160cm，2018年3月12日以間斷咳嗽、咳痰及胸悶、氣短1年，伴間斷咯血半年入院。患者自訴于1年前感冒后出現(xiàn)惡寒、汗出、陣發(fā)性咳嗽、咯痰伴胸悶、氣短，咳嗽以夜間為著，痰黃粘量多不易咯出，無潮熱盜汗，無痰中帶血，無高熱，間斷就醫(yī)治療，癥狀均可部分緩解，半年前生氣后上癥復(fù)發(fā)伴間斷咯血，自服藥物治療（具體用藥不詳），效果不佳。患者于上月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肺部感染，門診抗感染治療10天，效果不明顯，為求進(jìn)一步診治遂來本院。入院癥見：神清，精神欠佳，口苦，心煩，兩側(cè)胸脅痛，陣發(fā)性咳嗽、咳痰及胸悶、氣短，咳嗽以夜間為著，痰粘量多不易咯出，時(shí)有血痰，納差，體倦，夜寐欠佳，小便正常，大便稀。舌淡，苔白膩，脈沉滑。既往病史：2007年行子宮切除術(shù);2017年行十二直腸息肉切除術(shù)、闌尾切除術(shù)。無食物、藥物過敏史。既往用藥史不詳。體格檢查：T36.2℃，P72次/分，R20次/分，BP 121/83mmHg，血氧飽和度94%（脫氧），隨機(jī)血糖6.1mmol/L。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及呼氣相哮鳴音及少量濕羅音，以右肺為著。心率72次/分，節(jié)律規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：胸部CT（外院）：1）右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段感染，建議治療后復(fù)查。2）右肺中葉及左肺下葉纖維化病灶。血常規(guī)：白細(xì)胞4.38×109/L，中性粒細(xì)胞比例55.70%，紅細(xì)胞5.03×109/L。感染兩項(xiàng)+生化全項(xiàng)：血尿酸370umol/L，總膽紅素26.00umol/L，間接膽紅素22.90umol/L，總膽固醇6.50mmol/L，甘油三酯2.63mmol/L，鋅10.40umol/L，降鈣素原0.11ng/L，C反應(yīng)蛋白0.00mg/L。血?dú)夥治觯篜H 7.416，PCO2 40.9mmHg，PO2 49mmHg，BE.B 2mmol/L，HCO3 26.3mmol/L，TCO2 28mmol/L，SO2 84%，Lac 0.81mmol/L。肺通氣功能檢查：肺通氣功能大致正常，小氣道輕度阻塞。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性（-）;吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后FEV1改善0.9%，且FEV1絕對(duì)值<200mL;PEF改善10.7%。臨床診斷：中醫(yī)：咳嗽病痰濕蘊(yùn)肺證;西醫(yī)：肺部感染 I型呼吸衰竭;左腎錯(cuò)構(gòu)瘤;脂肪肝。

2 治療過程

3月12日入院即予參麥注射液60ml ivgtt qd益氣滋陰，同時(shí)予以小柴胡湯為基礎(chǔ)方的中藥湯劑：柴胡20g、黃芩5g、清半夏10g、黨參15g、青皮10g、酒白芍10g、桂枝10g、干姜5g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、茯苓20g，共3劑，每日一劑水煎分早晚兩次口服，以和解少陽，健脾滲濕。

3月14日患者胃脘部疼痛不適，打嗝反酸，予以注射用泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd抑酸護(hù)胃，枸櫞酸莫沙必利片5mg po tid促進(jìn)胃腸動(dòng)力。

3月15日患者口苦、心煩、脅痛癥狀緩解，但仍咳嗽，痰少粘稠、時(shí)有咯血，牙齦出血，咽干、不思飲食，頭暈?zāi)垦?，乏力，舌苔白滑，脈沉弱。調(diào)整中藥予以地黃飲子合苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方的湯劑：熟地黃60g、天冬20g、麥冬20g、制巴戟天20g、醋五味子6g、肉桂5g、茯苓30g、烏梅15g、砂仁10g、柴胡15g、當(dāng)歸20g、酒白芍15g、麩炒白術(shù)15g、炙甘草10g，共4劑，每日一劑水煎分早晚兩次口服，以補(bǔ)養(yǎng)下元，滋陰潤肺，健脾利濕。

3月18日患者呼吸道標(biāo)本微生物檢驗(yàn)（痰）示：產(chǎn)氣腸桿菌陽性（+）。藥敏結(jié)果示：S（阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林、氨芐西林舒巴坦、復(fù)方新諾明、哌拉西林他唑巴坦）;R（氨芐西林、羧芐西林、頭孢西?。?I（頭孢噻肟、亞胺培南）。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g ivgtt qd抗感染。

3月19日患者咳嗽、咯痰癥狀明顯改善，自覺感冒，忽冷忽熱，右胸脅脹痛，易怒，不思飲食，口干、口苦以夜間著，舌苔薄白，脈沉弱略滑。調(diào)整中藥處方予以小柴胡湯合腎氣丸加減：柴胡20g、黃芩5g、清半夏10g、黨參15g、青皮10g、熟地黃20g、酒萸肉20g、麩炒山藥20g、澤瀉10g、牡丹皮10g、茯苓10g、桂枝10g、黑順片10g，共3劑，每日一劑水煎分早晚兩次口服，以疏肝理氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血，服用后患者咳嗽、咳痰、胸脅漲痛、口干、口苦癥狀均明顯緩解，辦理出院。

3 中藥湯劑方案評(píng)價(jià)及療效監(jiān)護(hù)

患者以咳、痰反復(fù)發(fā)作為主癥，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，辨病屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。咳嗽[4]是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病癥。它既是一個(gè)癥狀，又可是獨(dú)立的一種疾病。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲稱為咳嗽。臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱。病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系，內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外入，還是自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般均屬邪實(shí)。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其他兼證，多為虛實(shí)夾雜，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛;肺陰虧耗則屬正虛、或虛中夾實(shí)。治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。

該患者因情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，膽火上炎，而致口苦、咽干、目眩、心煩、脅痛痞悶;因肝脈布脅而上注于肺，氣火循經(jīng)犯肺，故痰中帶血;復(fù)久病脾虛，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕聚成痰，困于中焦，故納差，體倦，夜寐欠佳，大便稀溏，舌淡，苔白膩，脈沉滑;肺脈連胃，痰濕上漬于肺，蘊(yùn)遏肺氣，故咳嗽、痰多?；颊咚伢w虛弱，正氣虧虛，邪氣內(nèi)入，結(jié)于少陽，病在半表半里，外內(nèi)合邪，邪正相爭，正勝欲拒邪出于表，邪勝欲入里并于陰，故予中藥湯劑以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，以求和解少陽，健脾滲濕之效，方中柴胡輕清升散，既能透達(dá)少陽半表之邪，又能疏暢氣機(jī)之郁滯，為君藥。黃芩清泄少陽半里之熱，為臣藥。柴、芩相配，一透一清，一為半表而用，一為半里而設(shè)，是為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。佐以半夏、陳皮和胃降逆、燥濕化痰;青皮疏肝理氣;黨參、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)血;桂枝、干姜合茯苓溫陽化氣，健脾滲濕。諸藥合參，共奏和解少陽，健脾滲濕之功。

患者服用三劑后口苦、心煩、脅痛癥狀緩解，但仍咳嗽，痰少粘稠、時(shí)有咯血，牙齦出血，咽干、不思飲食，頭暈?zāi)垦＃α?，舌苔白滑，脈沉弱。蓋因患者病程綿長，下元虛衰，虛陽上浮，虛熱內(nèi)灼，肺陰虧耗，故咳嗽、痰少粘稠、咯血，牙齦出血、口干;腎之陰陽兩虧，致使精氣不能上承，痰濁隨虛陽上泛堵塞竅道，加之中陽素虛，脾失健運(yùn)，痰濁阻滯中焦，清陽不升，故頭暈?zāi)垦＃凰硷嬍?，乏力，舌苔白滑，脈沉弱。調(diào)整中藥湯劑以地黃飲子合苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)養(yǎng)下元，滋陰潤肺，健脾利濕為法。方中熟地滋陰降火、補(bǔ)腎中元?dú)鉃榫?。制巴戟天溫補(bǔ)腎陽，為臣藥。佐以天冬、麥冬、五味子重滋其肺金，金水相資以補(bǔ)腎水;肉桂補(bǔ)火助陽;烏梅斂肺止咳;砂仁化濕行氣;柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣;當(dāng)歸養(yǎng)血和血;白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯苓健脾祛濕;炙甘草益氣。諸藥合用，標(biāo)本兼治，陰陽并補(bǔ)，共奏滋養(yǎng)肺腎，溫陽利濕，養(yǎng)血健脾之功。

患者又服四劑后咳嗽、咯痰癥狀明顯改善，自覺感冒，忽冷忽熱，右胸脅脹痛，易怒，口干、口苦以夜間著，舌苔薄白，脈沉弱略滑?；颊咚伢w虛弱，腎陽虧虛，氣化失常，水液失調(diào)，留滯為患，發(fā)為痰飲，故咳嗽、咯痰，胸脅脹痛;加之外感風(fēng)寒，邪氣內(nèi)入，結(jié)于少陽，病在半表半里，外內(nèi)合邪，邪正相爭，故往來寒熱，易怒，口干、口苦。調(diào)整中藥湯劑予以小柴胡湯合腎氣丸為基礎(chǔ)方，方中柴胡輕清升散，既能透達(dá)少陽半表之邪，又能疏暢氣機(jī)之郁滯，為君藥。黃芩清泄少陽半里之熱，為臣藥。柴、芩相配，一透一清，一為半表而用，一為半里而設(shè)，是為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。佐以半夏和胃降逆;青皮疏肝理氣;附子大辛大熱，為溫陽藥之首，桂枝辛甘而溫，乃溫通陽氣之要藥，二藥相合，補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)，然腎為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽，陽虛多發(fā)于陰虛，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮，故用熟地滋養(yǎng)陰血，補(bǔ)腎填精;山藥、酒萸肉補(bǔ)肝脾益精血;茯苓、澤瀉健脾滲濕，配桂枝可溫陽化痰;牡丹皮清熱涼血，合桂枝清血分濕滯。諸藥合參，共奏疏肝理氣，助陽化濕，補(bǔ)腎養(yǎng)血之功?；颊叻萌齽┖罂人浴⒖忍?、胸脅漲痛、口干、口苦癥狀明顯緩解。

通過中醫(yī)辨證論治對(duì)該患者初始予以和解少陽，健脾滲濕之劑，服藥期間結(jié)合患者臨床癥狀、舌象、脈相變化予以相應(yīng)的中藥湯劑以對(duì)癥治療，療效顯著;患者服用依從性好，無發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象。

4 小結(jié)

中醫(yī)中藥治療慢性咳嗽有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢，其遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，標(biāo)本兼顧，通過個(gè)體化的辨證，精心調(diào)治，多能得到滿意的療效。

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