我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展現(xiàn)狀分析

許玲 黃灘然 喻稔茹

摘要：隨著我國人口老齡化的加劇和重大疾病發(fā)病率的日益增加，我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展已成為刻不容緩的事情，本文通過對我國兩險融合發(fā)展的現(xiàn)狀進行深入研究，以期發(fā)現(xiàn)其中的問題，提出相關建議，并分析影響社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險深度融合的主要因素，在分析基礎上為我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險進一步融合發(fā)展提出有用的建議。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險;商業(yè)健康保險;融合發(fā)展

保險制度是社會的安全網(wǎng)，可以幫助人們抵御生活中的各類風險，促進社會安定。近年來，隨著重大疾病發(fā)病率的提高和人口老齡化程度的加劇，人們對于規(guī)避健康風險、防止“因病致貧”的需求越來越迫切，為了滿足人們的健康保障需求就必須促進與之相對應的社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的融合發(fā)展。

一、我國社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國的社會醫(yī)療保險制度也在不斷的改革和發(fā)展。自2009年以來，我國進行了醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障基本全覆蓋。根據(jù)2009年至2015年統(tǒng)計年鑒的相關數(shù)據(jù)，我國的社會醫(yī)療保險呈現(xiàn)出如下幾個特點。

（1）我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋面越來越廣

由表1.1可以看出我國自2009年以后城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)呈逐年增長的趨勢，7年時間增加了2.5億多參保人數(shù)，醫(yī)療保險制實現(xiàn)全民覆蓋的目標，并目逐步建成覆蓋范圍最廣、涉及人數(shù)最多的醫(yī)療保障體系。

（2）醫(yī)療保險基金數(shù)量不斷增加

2009-2015年間，我國的基本醫(yī)療保險基金收入逐年增長，到2015年達到11192.9億元。

（3）財政補貼逐年L漲

伴隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面的不斷增加，基本醫(yī)療保障水平低的缺陷也日益暴露，“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生，提高我國基本醫(yī)療保障水平已成為刻不容緩的事情，自2009年醫(yī)療改革以來，我國人均一般財政補貼逐年增加就是為了緩解這一問題。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

自上世紀八十年代以來，商業(yè)健康保險在我國得以發(fā)展，商業(yè)健康保險產(chǎn)品的險種和保障功能不斷地豐富。關于商業(yè)健康險的政策制度也相繼出臺，1998年，國務院頒發(fā)《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定》，第一次在政策上指明超出社保限額的醫(yī)療費用可以利用商業(yè)保險報銷。到2006年，國務院頒發(fā)的《國務院關于保險業(yè)發(fā)展若干意見》明確指出要為了解決社會醫(yī)療保險保障不足的問題，要鼓勵和支持商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的深度融合發(fā)展。近十年來，我國商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展勢頭迅猛，根據(jù)中國銀保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示（表2.1），健康險保費收入從2006年到2015年間從376億元增長到2410億元，增長了5.5倍，健康險保費收入占總保費收入比例達到9.8%。此數(shù)據(jù)充分反映了國家對商業(yè)健康險發(fā)展的重視和人們對商業(yè)健康保險重要性認識在逐步地提高。

同時，商業(yè)健康險賠付支出在逐年增加，如表2.2可以看出，2015至2015年間商業(yè)健康險的賠款和給付從318億元漲到763億元，四年時間翻了一番，占衛(wèi)生費用的比例也是在逐年增長。由此也可以看出商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系、滿足人民群眾円益增長的健康保障需求、促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面都發(fā)揮著越來越重要的作用。

三、我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康險融合發(fā)展現(xiàn)狀分析

根據(jù)有關部門的統(tǒng)日，2016年60歲及以上人口達到2.29億，占總人數(shù)的16.6%。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.2%。為了緩解日益加劇的人口老齡化問題給社會保障體系帶來的巨大壓力，引入商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，促進社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的融合發(fā)展是刻不容緩的事情。因此，政府出臺了《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》、《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》等文件，從政策層面上加大對社保與商報深度融合的重視力度，也體現(xiàn)了我國商業(yè)健康險與社會醫(yī)療險融合發(fā)展的必然性和必要性。目前，我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展主要有與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險融合和與農(nóng)村新農(nóng)合融合。

（1）我國商業(yè)健康保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險融合發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險融合發(fā)展起源于1997年廈門市政府職工醫(yī)療保險試行。1997年廈門市政府與太平洋人壽保險公司達成合作意向，政府與企業(yè)共同扮演社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合工作的主要角色，太平洋人壽保險公司負責管理商業(yè)補充保險，廈門市職工醫(yī)療保險管理中心則向太平洋人壽保險公司購買這項保險，鼓勵本市居民參保。參保居民在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用超出社會基本醫(yī)療保險最高限額的部分90%由太平洋保險公司報銷，剩余小部分由參保人自己承擔，這種形式的醫(yī)療保險大大降低居民的醫(yī)療負擔，緩解了“因病致貧”的現(xiàn)象，促進了社會的穩(wěn)定。

近些年來，隨著我國全民醫(yī)保工作的不斷推行，使得最初的商業(yè)健康保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險融合模式越來越完善。目前，保險公司已經(jīng)全面實行網(wǎng)上審核報銷流程，理賠時間逐年縮短，“簡易理賠”、“秒賠”等概念越來越深入人心，也真正的幫助大眾解決了商業(yè)保險理賠麻煩的問題。這種最初由廈門醫(yī)療保險試點發(fā)展而成的模式被稱為廈門模式。借鑒這一模式的成功經(jīng)驗，2004年福建省開始了商業(yè)健康保險融合城市職工社會基本醫(yī)療保險的試點工作，并且也獲得了良好的效果。

（2）我國商業(yè)健康保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險融合發(fā)展

目前，我國商業(yè)健康保險與新農(nóng)合醫(yī)療保險的融合發(fā)展主要有兩種形式，一是委托服務，二是購買服務。政府將自身的社會保障職能直接轉交給商業(yè)保險公司，而政府則扮演監(jiān)督和管理商業(yè)保險公司的角色，這種模式不但節(jié)約了政府的管理資源，而且提升了我國新農(nóng)合事業(yè)的發(fā)展質量，同時，這種模式能夠減輕政府的負擔，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司在社會管理中的重要作用。就目前來說，我國商業(yè)健康保險與新農(nóng)合醫(yī)療保險融合主要有三種方式：一是基金管理模式。這種模式是商業(yè)保險公司只負責新農(nóng)合醫(yī)療基金管理，政府監(jiān)督保險公司進行醫(yī)療基金的結算、審核和報銷;二是保險合同模式。三是組合模式。這種模式是基金管理與保險合同兩種模式的組合。從這三種模式的實際應用情況來看，基金管理模式是各級地方在推行商業(yè)健康保險與新農(nóng)合醫(yī)療保險融合發(fā)展上普遍應用的模式，其次是保險合同模式，而采用組合模式的比較少。

四、我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康險融合發(fā)展面臨的困境

盡管目前我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險相互融合、促進發(fā)展正在往越來越好的方向發(fā)展，然而，高速發(fā)展的表象下也伴隨著各種問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）公眾對社會保障存在認識誤區(qū)

“社保是保而不是包”，社保保障的是人民的基本水平，但是很多人認為醫(yī)療風險都應當由社會醫(yī)療保險制度全權解決，而沒有認識到社會醫(yī)療保障體系是由社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共同實現(xiàn)其功能的，因此，相關部fl應當大力宣傳，引導入們充分認識到兩者的重要性。

（2）政策法規(guī)有待進一步完善

目前，我國尚未出臺保險融合有關的專門的法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、投保人、政府三者之間的法律關系不夠明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定。我國商保稅收比例較高，為了充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用，提高行業(yè)積極性，應當適當降低商業(yè)保險交稅稅率。同時，五業(yè)年金的金客弼函常比較大，難以納入福利費項目，因此必須交納企業(yè)所得稅，嚴重地增加了企業(yè)的負擔，打擊了企業(yè)開力企業(yè)年金的積極性

（3）對社會保險和商業(yè)健康保險深度融合的必要性認識不夠深刻

社會醫(yī)療保險是公眾轉嫁醫(yī)療風險、維持社會穩(wěn)定的重要工具，但是目前，社會保險的廣度和深度都還遠遠不夠，門檻費、自費藥、報銷上限等報銷規(guī)則的存在使投保人不得不承擔很大一部分責任。另外，隨著人口老齡化的加劇，社會醫(yī)療保險基金已遠遠不能滿足我國目前的醫(yī)療需求，因此，在社會保險以外的補充保障層面，商業(yè)保險公司理所應當承擔它的責任。而我們要做的不僅僅是認識到兩險深度融合的必要，更要認識到它的重要性。

（4）商業(yè)健康保險的發(fā)展存在諸多不足之處

一方面，商業(yè)保險公司的健康險產(chǎn)品是以盈利為目的，因此費率相對于社會醫(yī)療保險較高，價格t不能被大多數(shù)參保人所接受。另一方面，保險行業(yè)進入門檻低，巨從業(yè)資格發(fā)放權下放至保險公司，導致保險從業(yè)人員參差不齊，人們對保險的信任程度由此也大大降低。在保險市場出現(xiàn)了客戶有需求但卻由于擔心受騙而不敢給自己隨意購買的現(xiàn)象。因此，提高保險從業(yè)人員的素質刻不容緩。

五、影響我國社會醫(yī)療保險深度融合發(fā)展的影響因素分析

結合我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展的現(xiàn)狀和市場調研發(fā)現(xiàn)，影響兩險深度融合發(fā)展的主要因素有：

（1）人們對商業(yè)保險和商業(yè)健康險的認識程度

調查顯示，學歷越高的人群越能夠接受商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險融合發(fā)展的模式。主要是因為高學歷人群更能夠理解商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險在家庭風險管理和社會保障管理中的重要作用。

（2）人們的收入水平

經(jīng)濟發(fā)達的沿海城市居民明顯比經(jīng)濟發(fā)展相對滯后地區(qū)對兩險融合協(xié)調發(fā)展接受度更高，高收入人群比低收入人群接受度高，城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)居民的接受度高。

（3）政府支持力度

政府支持力度越大、政府越重視宣傳的地區(qū)居民對商業(yè)健康險和社會醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展的接受度越高。

（4）保險從業(yè)人員的素質

在調查過程中發(fā)現(xiàn)，很多人能夠認識到商業(yè)保險的重要性，但是由于對保險公司從業(yè)人員的不信任，不敢隨意購買商業(yè)健康保險，也不知道應該如何從眾多的保險產(chǎn)品中找到適合自己的產(chǎn)品，甚至覺得商業(yè)保險是騙人的。

（5）市場監(jiān)管與理賠制度的完善與透明化

公眾對于商業(yè)保險公司的運營模式不了解，也不明白理賠核賠工作流程，因此會覺得商業(yè)保險麻煩，不能在投保過程中維護自身的正當利益，因此會產(chǎn)生不信任感。

六、建議與對策

（1）逐步實現(xiàn)社會保險和商業(yè)保險融合的保險政策體系的建立

相關部門應當在保險政策應明確社會保險和商業(yè)保險的地位，規(guī)定社會保險與商業(yè)保險的結合空間與模式融合。明確保險各利益方的責、權、利，保障各方的權利，確定各方的義務，協(xié)調各方的利益。在監(jiān)管逐步實現(xiàn)透明化，增強公眾的信任感。

（2）商業(yè)保險企業(yè)應當結合社保進行研究

商業(yè)保險機構應該充分研究社會保險，尋找社會保險發(fā)展中的不足之處，或者尋找社會保險的補充保險，以此來開拓商業(yè)保險市場。商業(yè)保險要注重我國特色，將商業(yè)保險引人社會保障體系，通過保險公司提供的大額補充保險，群眾在不多出一分錢的情況下，得到更大的保障，真正做到政企分離，并在更高層次上實現(xiàn)政企合作。

（3）商業(yè)保險公司應從產(chǎn)品創(chuàng)新的角度來推動行業(yè)發(fā)展

保險行業(yè)應當以產(chǎn)品創(chuàng)新為契合點尋求社保與商報的深度融合的新方向、新方法。

（4）加強社會保障基金保值增值功能

社會保險保障的是老百姓的基本醫(yī)療需求，然而社會保險的缺口已成事實。如今，社會保險即養(yǎng)老金將要人市，這樣的舉措是否正確、能否滿足老百姓對養(yǎng)老金的期望，對此，社會保險相關部門可以與商業(yè)保險公司合作，可以將部分社會保險基金交與保險公司打理，因為保險公司擁有高素質專業(yè)化的投資隊伍，一般商業(yè)保險公司的投資收益都比較高，如果社會保險基金運作能夠利用商業(yè)保險公司的人才、技術和資源來進行的話，其保值增值將會有很大的保障。

（5）完善保險從業(yè)人員管理制度

完善保險從業(yè)資格考試管理制度、制定行業(yè)準入標準，限制不合格的人員進入保險行業(yè)，提高從業(yè)人員的整體素質，逐步實現(xiàn)人才戰(zhàn)略，增強公眾對保險行業(yè)和保險企業(yè)的信任。

（6）政府部門與商業(yè)保險機構協(xié)同合作，加大宣傳

增強協(xié)同宣傳的力度，讓絕大多數(shù)的人們能夠意識到商業(yè)保險的重要性。

（7）對于農(nóng)村地區(qū)，政府部門應當加大支持力度。很多低收入人群不是意識不到單投保社會醫(yī)療保險的不足，而是沒有經(jīng)濟能力支伺較高的保費。導致很多家庭由于生病而陷入窘境。

綜上所述，我國的商業(yè)醫(yī)療保險和社會健康保險都呈現(xiàn)向好發(fā)展的趨勢，而且發(fā)展的速度也非常的迅速。21世紀以來，我國政府相關部門也意識到了商業(yè)健康險的重要作用，并且十分的重視社會醫(yī)療險和商業(yè)健康險的融合發(fā)展。在發(fā)展中仍然存在著認識不足、政策不完善等問題，為了解決這些問題還需要政策制度等方面不斷改進。

參考文獻

[1]羅洋.我國高端醫(yī)療服務中商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險融合發(fā)展的研究[D]中國知網(wǎng).2017（11）.

[2]李畫.從監(jiān)管視角解析五大資管熱點[J]中國保險報.2015-01-12.

[3]陳文輝.保險資金要避免成為風險最后接棒者[J]上海證券報2014-05-14.