中職生創(chuàng)傷后應激障礙個案研究

李雅娟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 來訪者為中職校一年級學生。父母在一次車禍中雙亡，出現(xiàn)闖入、回避、高警覺等癥狀。咨詢師對其進行了心理測量，診斷為創(chuàng)傷后應激障礙。通過攝入性會談，腹式呼吸訓練等緩解其相關軀體癥狀，結合理性情緒療法幫助來訪者辨別非理性信念，從而正確認識自己、接納自己、提升自信，做好職業(yè)生涯規(guī)劃。經(jīng)過十次咨詢，來訪者創(chuàng)傷后應激癥狀得到緩解，情緒基本恢復正常，學習興趣提升，社會適應能力明顯加強。

[關? ? 鍵? ?詞]? 中職生;創(chuàng)傷后應激障礙;腹式呼吸;理性情緒療法

[中圖分類號]? G448? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）09-0208-02

一、個案背景信息

（一）基本信息

虎子（化名），男，17歲，獨生子，足月，順產(chǎn)。父經(jīng)商，母務農(nóng)，家庭合睦，家庭經(jīng)濟狀況良好，家族無精神病史。母親懷孕期間身體健康，無用藥史?；⒆痈鷭寢屝?，由姥姥撫養(yǎng)長大，和姨姨關系緊密，和母親依戀關系大于和父親的依戀關系，由于性格比較內向，班上只有兩個好朋友，平時最喜歡的娛樂是打游戲。

（二）主訴

虎子第一次來咨詢室是2018年3月，他告訴咨詢師父母在兩個半月前一場車禍中一起離開了他。出事當天，他去同學家學習，爸爸媽媽還有其他3個親戚一起去市區(qū)買衣服。爸爸開車，爸爸是老司機，開了10多年車一次車禍都沒有。那天，由于對面的人闖紅燈把爸爸的車撞飛。車禍后，爸爸呼叫110，把一車人送到醫(yī)院，院方先搶救有外傷的媽媽及3位親戚，只給爸爸打了點滴，過了一會，爸爸吐血，死亡。媽媽在手術中搶救無效也死亡。當他趕到醫(yī)院的時候已經(jīng)不能再見父母最后一面。當時害怕，傷心，痛苦的心情他無法描述，事件發(fā)生后，他非常不愿意相信這是事實，回避一切相關事務，通常都是自己默默傷心，總是控制不住自己的眼淚，情緒波動較大，時?；叵肫鸶改高€在的場景，往日生活的點點滴滴歷歷在目，讓他揪心。更糟糕的是晚上做夢也是父母的身影，很多個晚上被子都被淚水浸透。他控制不了自己不去想這件事，只怨爸爸為什么不開快一點，或開慢一點，為什么偏偏是那一刻呢？這個問題總在自己頭腦中不斷出現(xiàn)，心情很差。上課的時候，注意力不集中，老師講的話完全聽不進去。內心的愧疚與自責感越來越深，不愿與同學交往，孤獨寂寞，學校里的任何活動都不參加，覺得一切都沒意義！

（三）咨詢師的觀察

咨詢師觀察到來訪者穿戴整潔、情緒低落、坐姿拘謹。眼睛略有紅腫，聲音低沉，智力正常，能分辨現(xiàn)實和想象，沒有出現(xiàn)幻覺妄想，自知力完整，有主動求助意向。來訪者的父母去世，給其帶來了沉重的打擊，這一重大生活負性事件讓來訪者出現(xiàn)了創(chuàng)傷后應激癥狀：情緒煩躁、注意力渙散等，不想做事，學習退步，與同學也漸漸疏遠，生活的穩(wěn)定完全被打破。來訪當天他所在班級的天花板掉落，正好落在了他的課桌上，這讓他陷入了更強的非理性信念中，他認為是老天不公平，要滅他全家。他的情況越發(fā)嚴重，被消極情緒吞噬，緊緊地抱著自己，班主任和其他同學與其講話，他一概不答，退縮行為更明顯。

二、個案咨詢目標

（一）評估與診斷

根據(jù)病與非病的三原則，來訪者知、情、意統(tǒng)一，有明顯主動求助行為，思維邏輯正常，不存在妄想等精神病癥狀，因此排除患重性精神病的可能。

采用癥狀自評量表（SCL-90）和事件沖擊量表（IES-R）進行評估：SCL-90結果顯示，總分：189分，軀體化（24）、強迫（21）、人際關系敏感（20）、抑郁（28）、焦慮（26）、敵對（12）、恐怖（16）、偏執(zhí)（14）、精神病性（18），其他（10），各因子均呈現(xiàn)陽性，最高三項為焦慮、抑郁，軀體化。IES-R：總分36分，闖入（15）、回避（13）、高警覺（8）。

參考來訪者對自身情況的陳述及咨詢師的觀察，發(fā)現(xiàn)來訪者創(chuàng)傷性再體驗癥狀明顯：主要表現(xiàn)為其思維或夢中反復、不自主地涌現(xiàn)與創(chuàng)傷有關的情境或內容，出現(xiàn)嚴重的觸景生情反應，甚至感覺創(chuàng)傷性事件好像再次發(fā)生一樣?；乇芎吐槟景Y狀突出：極力回避與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關的事件或情境，拒絕參加有關的活動，回避創(chuàng)傷的地點或與創(chuàng)傷有關的人或事。警覺性增高：驚跳反應增強，伴有注意力不集中、激惹性及焦慮情緒。

綜上所述，本案中來訪者在父母去世三個月內出現(xiàn)應激癥狀，所以診斷為急性創(chuàng)傷后應激障礙。

（二）歸因分析

1.生物原因

來訪者體驗著悲傷情緒，負性情緒直接影響胃腸功能，食欲不振，生物鐘節(jié)奏打亂。

2.社會原因

父母去世帶來的沖擊極大，造成了嚴重創(chuàng)傷。探析深層因素，社會支持系統(tǒng)匱乏，他害怕以后沒人照顧他了，成為孤兒。

3.心理原因

（1）絕對化的不合理信念：爸爸應該再開快點或慢點，這樣他們就不會離開我。我那天就不該去同學家，讓他們陪著我，這樣就不會出車禍了。（2）不能有效宣泄不良情緒。（3）喜歡消極的自我暗示。

（三）制訂目標

1.具體、近期目標

給予來訪者心理支持，幫助其緩解軀體化癥狀，改善負性情緒，降低內疚感，以合理的信念代表不合理的信念，探索認識自我的新途徑，學會接納自我，提升自信心，做好職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃。

2.長期、最終目標

了解生命的真諦，正確認識并看待死亡，接受生活的不完美。積極融入社會，完善自身人格。

三、個案咨詢過程

（一）診斷評估與咨訪關系的初建立（第1、2次咨詢）

建立咨訪關系、達成知情協(xié)議、了解來訪者人口統(tǒng)計學變量、進行心理測評、與來訪者共同協(xié)商咨詢目標并制訂咨訪方案。

首先，采用攝入性談話，在情感上給予支持，促進來訪者自我開放。之后采用認知述談：與來訪者就所發(fā)生的車禍、感受到的創(chuàng)傷、急性應激反應的癥狀表現(xiàn)、痛苦的體驗和學習、生活、人際交往功能受到損害的程度及表現(xiàn)，以及經(jīng)歷創(chuàng)傷以后情緒的變化、新的認知信念等進行自由述談，以便共同澄清以下幾個主要焦點問題：（1）父母車禍后來訪者感到最痛苦的是什么問題？（2）引起這種痛苦的信息是什么？也就是說哪些刺激直接與當前的心理痛苦有關？（3）父母不幸車禍使來訪者產(chǎn)生了哪些新的負性信念和價值，或使來訪者過去的哪些信念、價值發(fā)生了改變？與來訪者就主要焦點問題一起進行討論和協(xié)商，以便促使來訪者對事件、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性反應的表現(xiàn)和意義以及創(chuàng)傷所帶來的思維信念、適應性應對方式的領悟，促使來訪者對消極信念的重新建構，以期發(fā)展出適應的應對方式，引導來訪者完成有效的自我探索。布置課后作業(yè)：回想開學后的哪些事件導致自己的情緒異常低落，思考分析其中的不合理原因。

（二）心理咨詢階段（第3、4、5、6、7、8次咨詢）

來訪者說如果自己不去同學家學習，爸爸媽媽陪著他，爸爸媽媽就不會死了，覺得自己是罪人，給家人帶來了不幸，是災星。他描述自己經(jīng)常出現(xiàn)體力不支，易出虛汗，少量的運動就會氣喘不停，上氣不接下氣，大腦一片暈眩。

建議患者到醫(yī)院接受身體全面檢查，排除器質病變。采用理性情緒療法，幫助來訪者認識不合理信念，了解以偏概全、絕對化要求、糟糕至極是非理性信念的三個主要特征，學會檢索目前存在的非理性信念，建立合理認知。

進行腹式呼吸訓練：吸氣時意念守在小腹丹田處，吸氣的緩慢過程中慢慢地感覺腹部及腰部在擴張，感覺身體通過雙腳和大地相通;呼氣時意念放在兩肩上，并在呼氣過程中感覺和體會項部和兩個肩部在慢慢擴張、放松，放松的狀態(tài)逐漸擴展到背部、腰部、雙腿以及全身的各個部分，同時在意念上感覺信息由大地朝向身體的交流。做呼吸訓練有效地幫助來訪者在痛苦的時候通過調息達到情緒的自我調節(jié)，便于處理闖入性情景引發(fā)的情緒痛苦，減輕來訪者恐懼的感覺。

采用格式塔療法，鼓勵來訪者通過寫告別信的方式，接納生活的意外，正視創(chuàng)傷事件，減少回避。來訪者對父母的依戀程度很深，告別信用了四個晚上，在會談六次后才舍得將“告別信”燒給父母，儀式化的動作結束后，他感覺內心開始有力量，可以獨自回自己的家，并碰觸爸爸的手表等遺物。

繪制家譜圖，幫助來訪者看到他的社會支持系統(tǒng)，姨姨家，叔叔家，外公外婆、爺爺奶奶都很愛他，來訪者感到自己并不孤獨。鼓勵來訪者與自己喜歡的人進行交流，多做互動，重新認識人際關系，同時他看到了班主任和同學對他的關愛，不再封閉自我。布置作業(yè)：推薦與死亡相關的書籍與電影，引導來訪者正確看待死亡，讓來訪者思考如何賦予生命意義。

（三）結束與鞏固階段（第9、10次咨詢）

本階段咨詢師與來訪者一起就雙方在整個咨詢過程中的體驗、收獲和未解決的問題進行討論。重點在于強化來訪者在本次治療中學到的自我療愈的方法，加強來訪者解決問題、分析問題的能力。本階段的治療以觀后感分享和職業(yè)生涯規(guī)劃探析為主?；仡欁鳂I(yè)，咨詢師可喜的看到來訪者已能理性地對待生活中的負性事件，表揚他積極融入學習、生活的行為，完成了霍蘭德職業(yè)興趣量表，制訂職校四年職業(yè)生涯規(guī)劃，引導來訪者認識自我、完善自我、發(fā)展自我，從而更好地適應當下的生活。

四、個案咨詢效果

（一）來訪者的自我感受

咨詢后，我感覺狀態(tài)慢慢變得平穩(wěn)。睡眠和飲食好一些，偶爾還是會因為想爸爸媽媽，但哭過之后就好很多，不會影響正常學習生活。對學習也更負責任了，上課注意力比較集中，感覺只有自己好好學習、好好生活才對，讓爸爸媽媽放心。和外婆和姨姨的關系更親密了，我和他們是一家人，所以我并不孤單。

（二）他人反饋

班主任認為來訪者現(xiàn)在開朗許多，上課能正常聽課，和同學的關系也融洽不少，能積極參與社團活動，社會適應有了明顯改善。

（三）咨詢師的評價

來訪者軀體癥狀：睡眠驚覺、飲食不良已消除?；炯m正了不良認知;低落、焦慮、痛苦的情緒狀態(tài)得到了改善;SCL-“90后”的測顯示總分為124，低于160分，相關因子分數(shù)皆回到正常水平，表明創(chuàng)傷后癥狀基本消除。

五、個案總結

案例中來訪者因生活中的重大負性事件，出現(xiàn)了急性應激障礙相關癥狀。通過十次個別會談，來訪者軀體化癥狀得到了緩解，焦慮、恐懼情緒情況有了較大改善，學習、生活恢復到以前的狀態(tài)，基本上完成了預定的咨詢目標。在追蹤與回訪中發(fā)現(xiàn)，來訪者嘗試把咨詢中學到的方法反復運用，多次強化，能更好地接納自我，不斷完善自身的人格。咨詢結束后，咨詢師也受益良多，此案例的來訪者，本身的正能量相對較足，積極配合治療，為最終良好的治療效果奠定了基礎。通過本次個案積累，豐富了咨詢師對中職生創(chuàng)傷后應激障礙的診斷與干預的經(jīng)驗，推動咨詢師能力的不斷提升。

參考文獻：

[1]葉增杰，王楨鈺，梁木子，等.創(chuàng)傷后應激障礙診治的研究進展[J].醫(yī)學與哲學（B），2017，38（11）：66-69，75.

[2]王文超，周宵，伍新春，等.創(chuàng)傷后應激障礙對青少年生活滿意度的影響：社會支持的調節(jié)作用[J].心理科學，2018，41（2）：484-490.

[3]郝鳳儀，張道龍.創(chuàng)傷及應激相關障礙的核心特征與治療[J].四川精神衛(wèi)生，2018，31（1）：67-69.

[4]王文超，伍新春，田雨馨，等.青少年創(chuàng)傷后應激障礙和創(chuàng)傷后成長對親社會行為的影響：生命意義的中介作用[J].心理發(fā)展與教育，2018，34（1）：112-119.