DRGs付費的現(xiàn)狀分析和探討

郭青　賴淑萍

[摘要] 文章分析了目前我國DRGs付費的現(xiàn)狀，然后進一步闡述在實施過程中存在的問題，在這基礎上提出相應建議，期望對實際工作中DRGs付費推廣有積極意義。

[關鍵詞] DRGs付費;成本核算;付費標準

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（c）-0193-04

Analysis and Discussion on the Status Quo of DRGs Payment

GUO Qing， LAI Shu-ping

Jiangxi Chest Hospital， Nanchang， Jiangxi Province， 330006 China

[Abstract] This paper analyzes the current status of China's DRGs payment， and then further elaborates the problems in the implementation process. Based on this， it puts forward corresponding suggestions. It is expected to have positive significance for the promotion of DRGs in actual work.

[Key words] DRGs payment; Cost accounting; Payment standard

目前，我國醫(yī)保付費方式是按醫(yī)療服務項目付費居多，其他方式（包括按人頭、按病種、按服務單元等）配合或混合使用，但數(shù)量上占據(jù)多數(shù)的還是按醫(yī)療服務項目付費。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，推行按病種付費是重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)保付費方式改革的必然趨勢。在按病種付費中，主要形式有單病種付費、DRGs付費等。單病種付費是病種付費的較為初級的形式。相比單病種付費，DRGs付費是按病種付費中較為系統(tǒng)科學的形式，未來DRGs付費將是付費改革的一個方向。

1? DRGs付費方式概述

DRGs付費是依據(jù)疾病診斷分組，將病例按照病情的輕重、并發(fā)癥、合并癥、風險、消耗等情況再細分歸類為各個疾病診斷組，以組為單位分別確定定額支付標準。DRGs付費的基本出發(fā)點：醫(yī)保部門不是按照病人在院接受的醫(yī)療服務項目費用與醫(yī)院結算，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付費。根據(jù)病情、治療方式等差異會有不同的DRG編碼相對應。這種支付方式能最大程度對醫(yī)療資源占用進行約束，規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院管理逐步精細化，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運行機制改革，但是會有出現(xiàn)醫(yī)療服務不足的可能性。

相比按項目付費，DRGs付費是具有絕對優(yōu)勢的。不僅可以有效控制費用出現(xiàn)不合理情況，減少過度醫(yī)療，而且能最大程度提高醫(yī)院的服務效率。醫(yī)保付費采取DRGs付費方式有利于投保的患者和承保方對醫(yī)療費用的控制和節(jié)約，對控制醫(yī)療費用快速增長有明顯成效。相比單病種付費，DRGs付費是具有相對優(yōu)勢的：它能覆蓋整個疾病譜，覆蓋范圍廣，而單病種付費方式覆蓋面有局限性，受益的群體遠小于DRGs帶來的;單病種付費比較適合應用于醫(yī)療付費改革的初級階段，而DRGs在國外地區(qū)已經(jīng)有相當豐富的實踐，有許多成功經(jīng)驗可以借鑒，DRGs是病種付費中較科學的形式。從世界范圍的實施效果來看，DRGs不僅是有效控制醫(yī)療費用的工具，也是促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

2? DRGs付費現(xiàn)狀

DRGs付費制度是目前世界上普遍認可較為科學的，并由世界衛(wèi)生組織推薦的支付方式。但目前它在我國推行的時間并不長，也并沒有全面推行，尚處于探索與試驗階段。其實，我國學者從上世紀80年代末就開始關注DRGs，2004年引進國內(nèi)，并同步引入北京，到目前已經(jīng)十多年了。北京市和云南省是全國各省市中探索DRGs付費較早的地區(qū)。2011年，北京首次選取6個定點醫(yī)療機構試點108種DRGs付費初見成效。隨后，北京在2013年將DRGs付費應用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支付改革中。北京在除了擴大病組覆蓋面外，還將改革范圍朝著二級醫(yī)院推廣。全國其他地區(qū)中，云南省是推行DRGs付費比較早的。2012年云南省祿豐縣、玉溪市等地開展新農(nóng)合DRGs付費制度改革試點工作，形成了特色模式，取得一定的成效。云南還成立了國內(nèi)首個DRGs管理專業(yè)委員會，將試點的經(jīng)驗正在積極推廣，擴大試點范圍。2015年8月，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于進一步加強疾病診斷分組協(xié)作工作的函》，要求進一步加強DRGs協(xié)作組建設，為試點DRGs付費推廣形成助力。2016年12月，國務院下發(fā)《關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)[2016]78號），其中提到重點任務：“鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式”。2017年，國家衛(wèi)計委召開了按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費改革試點啟動會，深圳、新疆克拉瑪依和福建三明被列為3個試點城市，推行的是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規(guī)范》，該規(guī)范已經(jīng)成為國家標準，診斷和操作也將逐步完善，不斷進行動態(tài)調(diào)整。我國的DRGs付費尚處于起步階段，雖然試點地區(qū)取得了一些成效，但試點地區(qū)也是部分病種組，實際應用的數(shù)量很有限，并沒有覆蓋全病組。與此同時，許多其他城市尤其是農(nóng)村地區(qū)，現(xiàn)有的條件還未達到DRGs付費的要求，完全沒有開展DRGs付費。我國DRGs付費推行尚需更多的實踐探索。

3? DRGs付費實施中存在的問題

雖然我國開始試點DRGs付費已經(jīng)十多年，試點效果明顯，但推廣進程較慢。面對醫(yī)療費用增長和醫(yī)?；鸬某跃o的現(xiàn)狀，相對來說DRGs付費發(fā)展的速度和規(guī)模遠不能滿足現(xiàn)實的需要，發(fā)展相對滯后，實際可操作性不強。通過對目前DRGs付費現(xiàn)狀進行分析，除必要的實施硬件外，該文認為在實際推行中還存在以下問題影響其實施效果。

3.1? DRGs付費標準制定科學性不足

受到軟、硬件條件限制，我國DRGs付費并未廣泛推廣，對DRGs成本核算、標準的制定等研究和實踐并不豐富。目前，在我國試點DRGs的地區(qū)，確定DRGs付費標準主要是依靠過去發(fā)生的病例的歷史費用作為依據(jù)，再進行修正。各地區(qū)修正這一數(shù)值的方法又略有差異，有些地區(qū)使用同級醫(yī)院近年住院費用平均數(shù)再略下調(diào)，又或是直接以同級醫(yī)院的平均數(shù)等?？傊?，大體上還是以醫(yī)療費用確定作為付費標準。采用歷史費用作為基準得出的結果往往還是基于過去按項目付費下的費用數(shù)據(jù)，有的甚至存在不合理費用，這樣的制定付費標準的方法，合理性和準確性不足。這種方法沒有考慮實際治療中醫(yī)院所消耗的醫(yī)療資源和醫(yī)院的運營成本以及當下的價格波動水平等因素。該方法存在不科學的因素，制定的付費標準偏離，會導致無法充分發(fā)揮DRGs付費的控費作用。在實施DRGs時，公立醫(yī)院不清楚病例組的實際成本，也就更談不上合理控制成本。

3.2? DRGs病例組成本核算薄弱

DRGs成本核算是需要建立在病例分組信息和成本數(shù)據(jù)兩部分的基礎上的。目前我國公立醫(yī)院DRGs成本核算方法和模型等方面的相關研究尚處于探索階段，多為借鑒國外的相關理論，且具體實踐中應用方法和實踐不多。有些地區(qū)進行病例組核算時采用項目成本疊加的方法，有些地區(qū)是采用作業(yè)成本法，不同方法核算下的成本有差異。核算方法差異會給成本橫向?qū)Ρ葞砝щy。我國在DRGs成本核算體系構建方面并不成熟，且各地區(qū)DRGs付費下的成本核算方法各異，造成實踐得出的成本核算結果有偏差，進而影響付費標準的制定。DRGs付費下公立醫(yī)院如果連真實的病例組的成本信息都無法準確獲取，那么控制醫(yī)療費用增長的積極作用將大打折扣。DRGs病例組的成本也是制定付費標準的參考依據(jù)，成本不清晰將直接導致付費標準脫離實際。

3.3? 病案信息可用性有待提高

患者的病案首頁其實是其整個在院期間治療信息的濃縮，里面包含許多相關內(nèi)容，是診治過程的高度概括。在病案首頁中可以得到患者的基礎信息（例如年齡、性別等）、診斷情況（例如主要診斷、合并癥和并發(fā)癥發(fā)生與否等）、治療信息（包括醫(yī)院感染、治療結果與轉(zhuǎn)歸等）、住院天數(shù)、費用等。病案信息是DRGs付費方式實施的數(shù)據(jù)來源，國際疾病分類系統(tǒng)（ICD）的填報準確性和病案首頁的高質(zhì)量是實施DRGs付費方式的前提和關鍵所在。入組環(huán)節(jié)是DRGs付費的重要一環(huán)，DRGs分組依據(jù)其實來自于病案首頁，它提供了獲取信息的客觀和便捷的渠道，準確的數(shù)據(jù)是保障DRGs付費效果的基礎。本身病案首頁信息就是較為宏觀的信息，一些臨床的細節(jié)性信息并未一一反映，如果連基本的宏觀信息都無法準確的提供，那么這樣的病案信息的可用性就會大幅降低。

一方面，目前現(xiàn)有的病案信息質(zhì)量并沒有達到病種付費的要求，書寫規(guī)范性有待進一步提高，一些手術操作填報并不詳實，信息的準確性有待進一步提高，這些都制約了DRGs付費的推廣。目前我國有許多醫(yī)院尤其是不發(fā)達地區(qū)，信息系統(tǒng)建設落后，病案人員對疾病分類掌握水平不足，診斷信息的準確性和一致性都需要進一步提高，信息的不準確將使DRGs付費無法發(fā)揮應有的作用，成為制約其發(fā)展的重要因素。

另一方面，缺乏統(tǒng)一疾病診斷和手術操作編碼。近年來，許多醫(yī)院都在陸續(xù)使用國際疾病分類系統(tǒng)（ICD），病案編碼的統(tǒng)一性對DRGs應用有著直接影響。目前，我國暫時未統(tǒng)一病案編碼庫版本，各地區(qū)使用病案編碼版本都不一致。以廣東和北京對比為例，廣東目前使用的是ICD-10國際版和其省內(nèi)版本的ICD-9-CM-3手術操作編碼，而北京用的是ICD-10臨床版和ICD-9-CM-3臨床版。病案中編碼版本的差異會造成各地區(qū)數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ刃圆粡姡萍s了大規(guī)模DRGs付費。

3.4? 醫(yī)方參與積極性不高

DRGs付費盡管在控制醫(yī)療費用上漲方面效果顯著，但是這種支付方式對整個醫(yī)院經(jīng)營、管理方式會提出新挑戰(zhàn)，所以推廣該方式時必須得到醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的主動配合。對公立醫(yī)院來說DRGs付費對日常經(jīng)營和成本方面相比過去要求提高。有些醫(yī)院基礎弱，內(nèi)部管理粗放，成本方面管控效果不佳，在實際推行時，這些醫(yī)院按照過去的模式運營容易造成入不敷出，付費標準完全無法彌補付出的醫(yī)療資源。這就容易造成這類醫(yī)院對DRGs付費持有消極態(tài)度，作為主要參與主體積極性不高。

為配合推行DRGs付費方式，公立醫(yī)院需額外投入大量的人力、物力，更新現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，醫(yī)護人員在臨床上也會增加工作量。但是目前醫(yī)保付費改革中并沒有涉及提高醫(yī)方積極性的相關政策。醫(yī)方積極性不高給DRGs付費的實際推行中無疑增加了人為困難，而且這將影響該項政策推行的可持續(xù)性。

4? 推行DRGs付費的建議

鼓勵DRGs付費是我國現(xiàn)階段推進復合式付費改革的內(nèi)容之一，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要一步。該文在綜合分析DRGs付費在我國推行的現(xiàn)狀以及實施中的問題的基礎上，提出以下建議。

4.1? 構建DRGs成本核算體系，科學制定付費標準

DRGs成本核算是實施DRGs付費的重點和難點，也是保障公立醫(yī)院實現(xiàn)最優(yōu)綜合收益的關鍵。DRGs成本核算與項目成本相比更加復雜，需要更多的信息支撐。所以，一方面政府部門應盡快統(tǒng)一和明確成本核算的方法，并在公立醫(yī)院進行全面推廣，為各地區(qū)進行病組成本測算提供指導和科學依據(jù)。在制定付費標準時，醫(yī)保部門應以采取考慮了疾病醫(yī)療資源消耗的DRGs成本為依據(jù)來合理確定DRGs付費標準，而不是簡單地以醫(yī)療費用為基準，盡可能使付費標準接近實際成本。盡快建立動態(tài)定額付費調(diào)整機制，將地區(qū)發(fā)展狀況、物價水平、醫(yī)療服務能力等納入綜合考慮范圍，讓付費標準與實際情況相一致。除一般經(jīng)濟因素需要考慮外，對制定現(xiàn)有付費標準時還需具有前瞻性，為日后進一步調(diào)整預留部分彈性空間。另一方面，公立醫(yī)院應積極開展DRGs成本測算和研究，搭建各種成本核算模型，豐富具體實踐，構建科學的DRGs成本核算體系。精細成本核算，用數(shù)據(jù)說話，強化醫(yī)院內(nèi)部管理，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和調(diào)整相關醫(yī)療衛(wèi)生政策提供必要的數(shù)據(jù)支撐。公立醫(yī)院清晰掌握成本數(shù)據(jù)，為日后DRGs付費下控制醫(yī)院成本和提高運行效能打下堅實的基礎。

4.2? 增加DRGs付費試點地區(qū)，大力推廣DRGs付費

當前，我國只有少數(shù)地區(qū)試點DRGs付費，而且這些試點地區(qū)也僅僅選擇部分醫(yī)療機構進行嘗試，試點入組的病例有限，從試點的范圍來說相對較小。各地區(qū)相關配套制度存在差異并且不健全，操作流程上有著不規(guī)范的情況。一方面，在國家層面進一步增加試點地區(qū)，擴大應用的范圍，各地區(qū)應積極響應試點DRGs付費，不僅僅是擴大實行范圍，還要在試點地區(qū)推行符合我國國情的DRGs付費，為我們走出一條自己特色的付費道路豐富實踐經(jīng)驗。另一方面，在已經(jīng)試點的地區(qū)可以增加參與試點的醫(yī)療機構，豐富試點個體數(shù)量，可以從省級層面和三級醫(yī)院向地市以及二級醫(yī)院深入，縱向發(fā)展DRGs應用深度，增加基層DRGs付費的實踐。在這一過程中可能會出現(xiàn)滿足不了實施條件的部分地區(qū)和醫(yī)院，可以先從建設實施條件入手，一步一個腳印扎實推進。

4.3? 建立編碼字典庫版本，提高病案信息質(zhì)量

病案首頁的信息量豐富，是推行DRGs付費時設定標準、入組等環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)來源，兩者關系是非常密切的。DRGs付費標準的設定關鍵是需要通過病案編碼和信息系統(tǒng)來完善醫(yī)療費用信息的收集、整理和分析。臨床個體數(shù)據(jù)在每份病案中體現(xiàn)，病案信息規(guī)范化管理對提高整個病案信息質(zhì)量有著積極作用，信息的準確有助于DRGs付費的順利開展。目前，我國尚未建立起統(tǒng)一的疾病診斷與手術標準編碼字典庫，各地區(qū)使用版本不一，這給DRGs付費工作的實施和推廣造成阻力。疾病診斷和手術操作等病案信息的正確詳細填列是分組正確的必要條件，基礎信息的統(tǒng)一編碼、接口規(guī)范是DRGs入組準確的前提。相關部門應結合我國臨床實際情況加快相關編碼版本的統(tǒng)一、修訂和完善，建立統(tǒng)一版本的編碼字典庫，加強信息可對比性。規(guī)范基礎信息，以此筑牢推廣DRGs付費的基礎。

與此同時，病案信息的質(zhì)量直接與公立醫(yī)院有著緊密聯(lián)系。為了提高病案信息的質(zhì)量公立醫(yī)院應從兩個方面著手：①院方要重視病案管理。通過信息化系統(tǒng)加強病案管理，加快數(shù)據(jù)庫建設和管理。借助專業(yè)的信息軟件提高病案管理效率和效果，及時準確地提供患者在院期間的具體信息，有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，為DRGs付費的推行保證準確的數(shù)據(jù)源。②提高病案人員的專業(yè)水平。專業(yè)病案管理員的工作質(zhì)量直接影響著病案信息的準確性，在信息收集和分析的時候起到了不可替代的作用。醫(yī)院應該提高對病案管理這個崗位的重視程度，從崗位招聘、安排、培訓等方面重視人員素質(zhì)的提升，盡快建立高素質(zhì)的病案管理員隊伍，為DRGs付費的推廣實施提供人力支持。

4.4? 調(diào)動醫(yī)方積極性

醫(yī)院作為DRGs付費的利益相關方，又是醫(yī)療服務的直接提供者，是支付方式改革的重要參與人。在推行時，應適當考慮增加該項工作的專項經(jīng)費，以彌補醫(yī)院在開展DRGs付費的時候額外增加的投入，同時增加病種相關的信息建設的資金投入，尤其是增加落后地區(qū)和醫(yī)院財政專項支持。對實施DRGs付費效果較好的地區(qū)予以獎勵，鼓勵各地區(qū)積極推行DRGs付費，充分調(diào)動醫(yī)院及醫(yī)保部門的積極性。

5? 結語

經(jīng)過諸多實踐證明，DRGs付費方式是有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升醫(yī)院服務能力、提高公立醫(yī)院運營效率、節(jié)約醫(yī)療資源消耗的方式之一。DRGs付費方式也是國家正在積極鼓勵推廣的醫(yī)保付費形式。推進DRGs付費對目前控制醫(yī)療費用，改善群眾就醫(yī)體驗，緩和醫(yī)患關系都有著積極的意義。

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