雙相障礙沖動(dòng)攻擊行為相關(guān)因素以及心理護(hù)理的研究進(jìn)展

曲思靜 汪萌芽

[摘要] 雙相障礙是一種躁狂和抑郁反復(fù)、交替或者混合發(fā)作的具有高發(fā)病率、低診斷率、高復(fù)發(fā)率、高共病率、高致殘率以及高自殺率等特征的重性精神疾病。大多數(shù)雙相障礙患者不論在情感高漲的躁狂發(fā)作期、情緒低落的抑郁發(fā)作期還是情感正常的緩解期都容易出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為，不僅對(duì)他人和社會(huì)可能造成傷害，對(duì)于患者本身和其家人的心理以及經(jīng)濟(jì)也增加了不少負(fù)擔(dān)。該文查閱了大量資料對(duì)雙相障礙沖動(dòng)攻擊行為出現(xiàn)的相關(guān)因素及其心理護(hù)理方法進(jìn)行了梳理整合，以期減少雙相障礙沖動(dòng)行為的發(fā)生并降低其復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 雙相障礙;沖動(dòng)攻擊;心理護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0193-03

[Abstract] Bipolar disorder is a type of manic and depressive repeated， alternating or mixed episodes with high morbidity， low diagnostic rate， high recurrence rate， high comorbidity rate， high disability rate and high suicide rate and other mental illness. Most patients with bipolar disorder are prone to impulsive aggression， whether they are in a high-risk manic episode， a depressed depression， or a normal emotional remission. They may not only harm others and society， but also the patient and his family. The psychology and economy have also increased the burden. In this paper， a large number of data were reviewed to analyze the related factors and psychological nursing methods of bipolar disorder impulsive aggression behavior， in order to reduce the incidence of bipolar disorder impulsive behavior and reduce its recurrence rate.

[Key words] Bipolar disorder; Impulsive attack; Psychological nursing

雙相障礙是一種躁狂和抑郁反復(fù)、交替或者混合發(fā)作的具有高發(fā)病率、低診斷率、高復(fù)發(fā)率、高共病率、高致殘率以及高自殺率等特征的重性精神疾病，其首次發(fā)作年齡通常<25歲。世界衛(wèi)生組織曾于2004年將雙相障礙列為第12位全世界最常見的中重度可引發(fā)功能殘疾的疾病，其引發(fā)的功能殘疾不止局限于發(fā)作期，還存在于維持期，在2011年，全世界范圍內(nèi)雙相障礙的終生患病率可達(dá)2.4%[1]。大多數(shù)雙相障礙患者不論在情感高漲的躁狂發(fā)作期、情緒低落的抑郁發(fā)作期還是情感正常的緩解期都容易做出沖動(dòng)攻擊行為。在臨床上沖動(dòng)的定義是個(gè)體對(duì)自己或者他人做出沒(méi)有計(jì)劃的、迅速又不考慮可能帶來(lái)的負(fù)面影響的行為傾向。在行為醫(yī)學(xué)上攻擊的定義是個(gè)體對(duì)另外的生物或者物體做出傷害、破壞性行為。沖動(dòng)攻擊行為是雙相障礙發(fā)病的主要表現(xiàn)之一，主要存在于躁狂發(fā)作期，不僅對(duì)他人和社會(huì)可能造成傷害，對(duì)于患者本身和其家人的心理以及經(jīng)濟(jì)也增加了不少負(fù)擔(dān)。加深對(duì)引發(fā)雙相障礙患者沖動(dòng)攻擊行為的相關(guān)因素的了解并對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理有利于該類事件發(fā)生的減少，該文查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，將從多個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行闡述。

1? 雙相障礙沖動(dòng)攻擊行為相關(guān)因素

1.1? 神經(jīng)生物學(xué)因素

當(dāng)某些神經(jīng)遞質(zhì)或者某些腦區(qū)的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變時(shí)可能導(dǎo)致沖動(dòng)攻擊行為，涉及到情緒調(diào)節(jié)和反應(yīng)的腦區(qū)包括前額葉皮層、杏仁核、下丘腦、海馬、前扣帶回等，神經(jīng)遞質(zhì)中5-羥色胺已在許多研究中被證實(shí)到其在個(gè)體維持正常精神活動(dòng)中必不可少。研究表明，在發(fā)生情緒刺激時(shí)，雙相障礙患者的杏仁核和前額葉皮層存在激活異常[2-3]，并且杏仁核-前額葉皮層的功能連結(jié)減弱[4]，這可能與雙相障礙患者情緒調(diào)節(jié)反應(yīng)能力受損在面對(duì)負(fù)面狀況時(shí)容易出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為有關(guān)。同時(shí)雙相障礙患者不論在躁狂發(fā)作期還是抑郁發(fā)作期均存在5-羥色胺功能降低，5-羥色胺功能低下者更容易出現(xiàn)暴力沖動(dòng)[5]，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，5-羥色胺活性低的會(huì)出現(xiàn)較多的攻擊行為，活性高的則攻擊行為較少。另外在免疫學(xué)的研究中多項(xiàng)證據(jù)表明沖動(dòng)攻擊行為和部分炎癥因子關(guān)系密不可分，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者的躁狂相涉及到免疫反應(yīng)異常，IL-17、TNF-α、TGF-β1、IL-23等炎癥因子和雙相障礙患者的沖動(dòng)攻擊行為存在相關(guān)性[6]。

1.2? 共病因素

雙相障礙具有非常高的共病率，常見的有焦慮障礙、物質(zhì)依賴/濫用等，其中74.9%的雙相障礙患者終生至少共病過(guò)一種焦慮障礙，40%～60%的成年雙相障礙患者存在酒依賴或藥物依賴[7]。通過(guò)對(duì)近年來(lái)的一些研究了解發(fā)現(xiàn)[8-9]，當(dāng)雙相障礙患者共病物質(zhì)依賴/濫用，例如酒精、藥物等，會(huì)影響患者的腦功能，加重雙相障礙患者的負(fù)性情感體驗(yàn)，降低其心理健康水平，對(duì)其社會(huì)功能造成進(jìn)一步損傷，反過(guò)來(lái)這又會(huì)使患者更加地依賴/濫用酒精、藥物等，形成惡性循環(huán)，在面對(duì)負(fù)性情緒體驗(yàn)時(shí)無(wú)疑增加了沖動(dòng)攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)。另外共病人格障礙，例如反社會(huì)性人格障礙、邊緣性人格障礙等，其攻擊沖動(dòng)性均要高于無(wú)共病的雙相障礙患者，這或許可以作為雙相障礙患者攻擊行為的預(yù)測(cè)因子。

1.3? 社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏

社會(huì)支持通常體現(xiàn)在3個(gè)維度：①客觀支持，是客觀存在的社會(huì)支持，比如物質(zhì)上的支援和社會(huì)關(guān)系的直接存在與參與等;②主觀支持，即個(gè)體在社會(huì)中因被尊重、支持、理解而產(chǎn)生的情感體會(huì)和滿意度。③對(duì)社會(huì)支持的利用度，即個(gè)體明明可以得到支持，卻拒絕了他人的幫助。社會(huì)支持在個(gè)體面對(duì)應(yīng)激時(shí)可作為一個(gè)緩沖帶，對(duì)個(gè)體的心理健康起到一定的保護(hù)作用。雙相障礙患者因病而社會(huì)功能受損，社交、家庭婚姻等方面功能受到影響而導(dǎo)致客觀支持的減低，加之患者個(gè)人的自卑、敏感等因素，自我情感體驗(yàn)較差，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)社會(huì)支持的利用度降低。社會(huì)支持降低無(wú)法很好地起到心理緩沖帶的作用，加大了雙相障礙患者的憤怒、恐懼等情緒體驗(yàn)，從而增強(qiáng)了患者發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為的可能性。有研究[10]顯示，在客觀支持得分無(wú)顯著性差距的情況下，存在沖動(dòng)攻擊行為的雙相障礙患者的主觀支持和社會(huì)支持利用度較無(wú)沖動(dòng)攻擊行為的雙相障礙患者得分更低，也進(jìn)一步驗(yàn)證了該結(jié)論。

1.4? 成長(zhǎng)因素

成長(zhǎng)過(guò)程中，兒童需要從撫育者那里獲得安全感來(lái)促成健康的依戀關(guān)系，早期健康的依戀關(guān)系有利于個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的獲得及利用，而不恰當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式使得兒童無(wú)法獲得所需的安全感，這種不安感泛化后成為個(gè)體攻擊性人格的基本條件。教育過(guò)程中父母過(guò)分干涉保護(hù)或缺少關(guān)愛過(guò)多的懲罰等可導(dǎo)致子女情緒不穩(wěn)定容易沖動(dòng)攻擊。目前對(duì)于雙相障礙患者家庭關(guān)系的研究已有許多表示雙相障礙與家庭教養(yǎng)方式存在關(guān)聯(lián)，其撫育者多采用“拒絕、否認(rèn)、懲罰、嚴(yán)厲”等教養(yǎng)方式，雙相障礙患者感受到的母愛較少，感受到的來(lái)自父母的心理控制要更多一些。而童年期的受虐待經(jīng)歷與雙相障礙的發(fā)生也密切相關(guān)，包括軀體虐待、心理虐待、性虐待，童年期經(jīng)歷過(guò)虐待的患者首次發(fā)病年齡更早、病程更長(zhǎng)、病情更加嚴(yán)重，也表現(xiàn)出更高的焦慮水平，從而產(chǎn)生更高水平的沖動(dòng)性，增加攻擊行為出現(xiàn)的可能性[11-12]。

1.5? 心理彈性與應(yīng)對(duì)方式

心理彈性是關(guān)系到個(gè)體心理健康的一個(gè)重要因素，是個(gè)體面對(duì)負(fù)性生活事件時(shí)的適應(yīng)能力，較高的心理彈性有助于降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使事件對(duì)個(gè)體的負(fù)面影響達(dá)到最小。應(yīng)對(duì)方式也就是生活中遇到應(yīng)激事件時(shí)使用的應(yīng)對(duì)措施，在個(gè)體的心理彈性和行為之間起到了明顯的中介作用。高心理彈性者面對(duì)負(fù)性生活事件通常更多地采用積極的應(yīng)對(duì)方式，體驗(yàn)到更多的積極情緒，低心理彈性者則采用消極的應(yīng)對(duì)方式更多，更加容易產(chǎn)生惱火、憤怒等負(fù)性情緒，增加了沖動(dòng)攻擊行為發(fā)生的可能性。研究表示雙相障礙患者的心理彈性及積極應(yīng)對(duì)方式得分均低于健康對(duì)照者[13]，同時(shí)存在沖動(dòng)攻擊行為的患者的得分亦明顯低于無(wú)沖動(dòng)攻擊行為的患者[10]。這說(shuō)明面對(duì)外界壓力時(shí)，心理彈性與應(yīng)對(duì)方式和雙相障礙的沖動(dòng)攻擊行為存在密切關(guān)聯(lián)。

1.6? 認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能是人腦加工處理信息的能力，包括記憶、時(shí)間、空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行、運(yùn)算、語(yǔ)言理解和表達(dá)等。雙相障礙往往伴隨著認(rèn)知功能的損害，這也是雙相障礙患者社會(huì)功能受損難以良好融入社會(huì)的原因之一。據(jù)悉，不論在疾病發(fā)作期還是緩解期患者在認(rèn)知功能的多數(shù)領(lǐng)域中都表現(xiàn)出了明顯的功能失調(diào)，特別是言語(yǔ)記憶、注意/處理速度、執(zhí)行功能等方面，其中，躁狂發(fā)作次數(shù)與認(rèn)知功能損害程度呈正相關(guān)[14]。有專家認(rèn)為認(rèn)知功能是否受損可以作為雙相障礙患者是否會(huì)產(chǎn)生攻擊行為的預(yù)測(cè)因子。Strakowski等專家[15]表示雙相障礙患者的執(zhí)行功能與健康對(duì)照組間存在顯著差異，提示著執(zhí)行功能損傷的存在，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了患者更加具有沖動(dòng)性。崔偉等[8]研究亦顯示雙相障礙患者若伴有認(rèn)知功能受損將增加患者攻擊行為出現(xiàn)的可能性。

2? 心理護(hù)理干預(yù)措施

2.1? 良好護(hù)患關(guān)系的建立

保持微笑，積極主動(dòng)地和患者溝通交流，介紹病房情況，了解患者的性格、生活習(xí)性、病情等個(gè)人基本資料，盡可能地降低患者對(duì)陌生環(huán)境的不安感，減少護(hù)患關(guān)系之間的距離感，得到患者的信任，并根據(jù)患者的基本情況制訂個(gè)性化的心理護(hù)理方案。

2.2? 健康宣講

定期對(duì)患者及其家屬講解疾病的起因、病癥、藥物治療作用、可能的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，讓患者及家屬了解如何避免刺激因素。

2.3? 心理疏導(dǎo)

加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員學(xué)會(huì)站在患者角度考慮問(wèn)題，尊重患者的人格，鼓勵(lì)患者表達(dá)出自己真實(shí)的情緒感受與想法，護(hù)理人員要有耐心地傾聽并通過(guò)語(yǔ)言、表情、眼神、動(dòng)作等對(duì)患者表示理解支持，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，同時(shí)科學(xué)評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者形成正確的認(rèn)知。

2.4? 社會(huì)支持

建議親戚朋友等經(jīng)常前來(lái)探視，對(duì)患者多加關(guān)心，給予其更多的精神上的支持，鼓勵(lì)患者多多參與集體活動(dòng)，可采用角色扮演、視頻觀摩學(xué)習(xí)等方式教導(dǎo)患者一些社交技巧，指導(dǎo)其與人建立及維護(hù)良好的人際關(guān)系，教導(dǎo)其遇到困難時(shí)主動(dòng)向親朋好友、醫(yī)護(hù)人員傾訴或求助。

2.5? 放松訓(xùn)練

對(duì)患者定期進(jìn)行系統(tǒng)的放松訓(xùn)練，從而達(dá)到放松心情，學(xué)會(huì)控制情緒、減少?zèng)_動(dòng)行為的發(fā)生等[16]。

3? 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于雙相障礙沖動(dòng)攻擊行為發(fā)生因素的研究還較少，但可以肯定的是這是由生物、心理、社會(huì)等多方面因素共同作用的結(jié)果，在臨床上雙相障礙患者主要采用情緒穩(wěn)定劑進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)藥物治療患者的不良情緒、沖動(dòng)行為大多可以得到改善，然而單純的藥物治療起效慢，并且預(yù)后較差，相較于單純的藥物治療，藥物治療結(jié)合心理護(hù)理效果更佳預(yù)后更好，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理有助于患者及家屬增加對(duì)疾病的了解，日常生活中可以盡量避免接觸刺激事件，及早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的早期征兆，提高患者治療依從性，增強(qiáng)其社交能力，學(xué)會(huì)宣泄情緒控制行為，起到穩(wěn)定患者病情，改善家庭關(guān)系、社會(huì)功能等作用，同時(shí)對(duì)于降低疾病復(fù)發(fā)的可能性對(duì)于沖動(dòng)攻擊行為的減少和再發(fā)生也有著重要意義。

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（收稿日期：2018-09-25）