優(yōu)化病歷內涵質控

文建　劉富軍　李洪祥

[摘要] 病歷的內涵質控管理是一個連續(xù)的過程，需要每個階段相關人員的共同努力，提升和完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供真實的依據和支持，在最大程度上有效防范醫(yī)療糾紛。該文醫(yī)院實際出發(fā)，分析了提高病歷內涵質控角度，降低醫(yī)療糾紛的幾個做法。

[關鍵詞] 提高病歷內涵;質控管理;防范;醫(yī)療糾紛

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0042-02

近些年，我國的醫(yī)療糾紛事件頻頻發(fā)生，嚴重影響到了醫(yī)護人員的工作積極性，破壞國民對醫(yī)護人員的美好印象。成為整個醫(yī)療行業(yè)，乃至全國的一個關注重點。而根據相關統(tǒng)計資料顯示：患者病歷的不規(guī)范，是引起醫(yī)療糾紛的一個主要原因，因此，從全面提高病歷內涵質控方面入手，來探討防范醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，具有非常重要的意義。

該文的撰寫主要是基于該院的真實情況進行分析，關于從提高病歷內涵質控角度來降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生效率，該院主要從以下幾個方面進行。

1? 加強病歷相關人員的質控能力

該院對于病歷質控的過程主要分為3個階段。第一階段，本科室質控。每個科室均設置一個病歷質控小組，設置專門的崗位，由專業(yè)能力扎實，工作責任心較高，并且有一定工作經驗的醫(yī)護人員擔任。主要負責對本科室的病歷進行初步審查，初審完成之后，再由本科室的護士長和科主任進行二次審查。如果在任何一個審查過程中發(fā)現(xiàn)問題，則將病歷返回，修改之后再次執(zhí)行審查程序;如果審查過程沒有發(fā)現(xiàn)問題，也由相關的審查人員簽字確認。每一個病歷書寫及審查人員，對自己的工作內容負責，并與其工資績效、專業(yè)職稱等掛鉤，提高相關人員的責任心和積極性。嚴格按照病歷質控的相關制度進行把關，將規(guī)范和制度落到實處，對自己部門的病歷內容和質量負責;第二階段，醫(yī)務科專人監(jiān)控。為了進一步確保病歷的科學性和嚴謹性，在每個科室對其病歷審查完成之后，由醫(yī)務科的專人負責進一步的監(jiān)控。該崗位人員的要求由具有豐富臨床工作經驗的副主任醫(yī)師以上職稱人員擔任。并根據行業(yè)的相關標準，對每一份病歷進行嚴格審核，將其中問題進行總結之后，與相關科室人員進行有效的溝通，最終確定完善的解決方法，相關人員在此過程中，不斷總結經驗，并持續(xù)改進，確保病歷的真實性和嚴謹性[1]。第三階段，病歷管理委員會的監(jiān)控。病歷管理委員會每年兩次對當期及以前的病歷檔案進行抽查，當期抽查比例不得低于50%，以前的抽查比例不得低于20%。針對每份病歷的抽查結果進行分析，并編制簡歷抽查報告。依據其抽查結果，給予相關人員不同方式的獎勵和處罰。

2? 建立并完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供依據支持

病案室在病歷管理體系當中處于一個非常重要的位置，對于提高病歷內涵具有至關重要的作用。病案室的管理工作相對比較繁雜，涉及到的知識和學科比較廣泛，對于病歷管理人員的技能水平要求也比較高。需要病歷管理人員有著扎實的專業(yè)知識基礎，可以更加規(guī)范地書寫病歷，在源頭上提升病歷的質量和水平;需要其有一定的管理能力，健全病歷管理制度和流程，從書寫直至歸檔，確保病歷管理每個環(huán)節(jié)的嚴謹性;需要其具有較高的責任心和耐心，對于已存檔的病歷進行嚴格管理，相關人員查閱應進行嚴格的審批制度，避免病歷的毀損和丟失[2]。在完善病歷管理體系時，要重視對相關人員病歷質控意識的培訓和教育，在病歷管理的每個階段嚴刑把關，強調全面化、全過程的管理。病歷的質控管理是一個連續(xù)的過程，需要每個階段相關人員的共同努力，將相關責任人員的切身經濟利益與病歷質控管理相連接，提升醫(yī)護人員的責任心和積極性，進一步確保病歷質控的全面管理，提升和完善病歷管理體系，為醫(yī)療過程提供真實的依據和支持。

3? 對相關人員進行培訓，全面提升其病歷管理意識和能力

醫(yī)院會組織病歷管理的相關醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓，例如：選擇邀請臨床及病歷管理專家進行定期講座，為該院病歷管理過程中的醫(yī)護人員講解其主要流程，以及需要注意的事項。也會組織該院的相關人員參加學術交流會議等，參考和學習其他醫(yī)院的病歷管理模式，結合該院的實際情況，進行調整和完善?？傊ㄟ^各種途徑，培養(yǎng)該院的醫(yī)護人員提升其病歷管理意識，認識到病歷信息對于患者、醫(yī)院自己自身的重要性，理解患者的病歷對于醫(yī)患之間和諧融洽關系的實際意義。從而可以在工作中多一份耐心和責任心，降低病歷中信息的錯誤率，保證其真實性和完整性，為醫(yī)患之間的良好關系保駕護航[3]。

4? 提倡醫(yī)護人員學習相關法律知識

除了扎實的專業(yè)知識以外，相關的法律知識也是一名醫(yī)護人員的必備能力，不但可以在工作中為患者提供很好的服務，從另一個角度來講，還可以保護自己的切身利益。該院提供機會，鼓勵醫(yī)護人員參與基礎法律知識學習。定期組織相關法律方面基礎知識的學習，將以前現(xiàn)實發(fā)生的、由病歷引發(fā)的事件作為案例進行講解，詳細分析醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因、過程，以及最后造成的結果。并對其進行總結，具體講述遇見類似事件如何進行規(guī)范處理，概括并總結經驗，避免類似事件的再次發(fā)生[4]。讓醫(yī)護人員從內心里意識到，患者病歷的不規(guī)范，可能在將來會給自己帶來的麻煩，甚至是經濟損失和刑事處罰。因此，為了保護自己的切身權益，在工作中，必須更加規(guī)范地進行病歷管理，嚴格按照制度執(zhí)行，在病歷管理的每個環(huán)節(jié)把控，提升病歷的質控內涵。

5? 將數字信息化應用于病歷管理

全面提高病歷內涵質控，其主要內容是，依靠和利用電子網絡信息，建立并完善一個全面的病歷質控體系。首先借助于電子信息的優(yōu)勢，對目前的病歷進行數據信息化處理，在此基礎上進行分析與整合，建立電子病歷信息網絡的基礎架構，并在以后的使用過程中不斷完善。目前，該院將電子信息化應用于病歷管理當中，形成了全面的病歷篩選加工及儲存體系，為提升病歷內涵奠定了基礎。首先，電子病歷信息可以在短時間內實現(xiàn)共享，能夠跨越空間的阻礙，使不同的醫(yī)護人員可以很快了解到患者的疾病信息，減少了中間的不必要環(huán)節(jié)，縮短患者的治療時間，盡快緩解患者的生理痛苦，為患者減少經濟負擔，降低患者及其家屬的心理壓力，從而減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。其次，病歷信息電子化有利于其他醫(yī)護人員對病歷信息內容的監(jiān)督，提升病歷的內涵和質量[5]。電子信息化的病歷，可以實現(xiàn)快速調出以往相關信息，通過對以前數據資料的統(tǒng)計分析和匯總，可以為醫(yī)護人員的決策提供參考依據，有利于醫(yī)護人員做出更為準確的決定。第三，電子化的病歷管理，避免了由于醫(yī)護人員素質不同而造成的病歷信息不規(guī)范的情況，清晰的病歷內容，有利于患者及其家屬的理解，有利于醫(yī)護人員與患者之間的有效溝通，同時也要注意避免格式化和模板化，影響病歷的內涵[6]。

6? 提高醫(yī)護人員理論與實踐相結合的能力

該院所有的醫(yī)護人員必須定期進行專業(yè)知識培訓，并參與能力測驗，只有合格通過測驗之后，才可以繼續(xù)工作于一線崗位，為更加快速、高速的工作提供理論基礎。在提升醫(yī)護人員專業(yè)理論知識的基礎上，還要進一步確保其實際操作及動手能力，追求理論與實踐的結合。醫(yī)院會組織相關活動，對于近段時間內的病歷情況進行抽查和評比，對于部分內涵和質量較高的病歷，給予相關人員一定的激勵措施，篩選出高規(guī)范、高質量、高內涵的病歷作為優(yōu)秀模板，作為全院醫(yī)護人員的學習榜樣和目標，激勵其他醫(yī)護人員更加認真地對待工作，嚴格書寫和審查病歷內容，提高病歷內涵，降低醫(yī)患之間糾紛的發(fā)生率，為良好的醫(yī)患關系創(chuàng)造基礎[7]。

病歷是主管醫(yī)生對患者疾病診療整個過程的反映和縮影，同時也是在醫(yī)患糾紛處理時的主要材料和依據。高規(guī)范、高質量、高內涵的病歷，不僅是對疾病真是信息的尊重，也是對醫(yī)護人員自身的保護。然而，醫(yī)院實施病歷管理，建立完善的管理體系，不僅僅是需要部分人員的支持，更需要全院醫(yī)護人員的參與及合作，需要全體人員的共同努力。根據相關統(tǒng)計資料顯示：該院近些年當中的甲級病歷率一直居于95%以上，醫(yī)患之間的糾紛也教之前有了很好的改善，這說明該院實施的全面病歷管理制度是有效的，能夠通過提升病歷內涵來減少醫(yī)患之間的矛糾紛。

[參考文獻]

[1]? 劉澍澤.基于云存儲技術的醫(yī)院數字化病案管理系統(tǒng)的應用[J/OL].山西財經大學學報，2018（S2）：20，23[2018-11-20].

[2]? 葉亞飛，劉濤.現(xiàn)代病案管理工作的應用及進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（20）：3253-3255.

[3]? 周笛.加強病案人員繼續(xù)教育，提高病案管理水平[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2018，25（5）：349-350.

[4]? 蘇仁娜.分析病案管理中常見醫(yī)患糾紛原因及預防方式[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（84）：175，181.

[5]? 吳金枝，何曉華.臨床護理病例討論內涵的實踐體會[J].兵團醫(yī)學，2013，37（3）：75-76.

[6]? 楊益，張秀華.臨床護理病例討論內涵質量的重視與實踐[J].新疆醫(yī)科大學學報，2008（7）：902-903.

[7]? 楊云濱，胡平玲，俞守義.推行病種病例分型管理，促進醫(yī)院內涵質量建設[J].中國醫(yī)院管理，2006（6）：51-52.