手術(shù)分級(jí)管理在冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中的應(yīng)用探討

徐炯

[摘要] 目的 探討冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中應(yīng)用手術(shù)分級(jí)管理模式的效果。方法 將2014年1月—2018年1月該院接收的52名行冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)的醫(yī)師為研究對(duì)象，對(duì)照組給予醫(yī)師使用常規(guī)培訓(xùn)方法，觀察組則采取手術(shù)分級(jí)管理制度開展培訓(xùn)及教學(xué)，觀察兩組培訓(xùn)效果。結(jié)果 出科時(shí)觀察組醫(yī)師理論及考試成績均高于入科時(shí)及對(duì)照組出科時(shí)（P<0.05）;觀察組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間所致患者并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%，明顯低于對(duì)照組53.8%的發(fā)生率（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)有顯著的促進(jìn)效果，可提升醫(yī)師理論及操作水平，降低醫(yī)師手術(shù)治療期間所致患者并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)分級(jí)管理;冠脈介入;培訓(xùn);教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（c）-0041-02

隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，現(xiàn)階段我國冠脈介入治療已進(jìn)到快速發(fā)展時(shí)期[1]。為了給臨床中培養(yǎng)更多冠脈介入手術(shù)人才，我國也成立了相關(guān)的培訓(xùn)基地，然而在實(shí)際培訓(xùn)中也逐漸暴露出各種問題，比如培訓(xùn)方案固定導(dǎo)致個(gè)性化人才培養(yǎng)缺失，影響培訓(xùn)質(zhì)量。為了提高冠脈介入培訓(xùn)效果，該科參照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[2]（以下簡稱“規(guī)范”）及培訓(xùn)大綱，將手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)用到冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該科接收的52名冠介入培訓(xùn)學(xué)員及進(jìn)修醫(yī)師為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均自愿參與積極配合研究。將研究對(duì)象隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組26名。觀察組中有男性21名，女性5名;年齡25～46歲，平均年齡（34.2±2.7）歲。對(duì)照組中男20名，女6名;年齡24～45歲，平均年齡（33.8±2.5）歲。兩組研究對(duì)象的一般資料并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

培訓(xùn)前均對(duì)兩組學(xué)員或醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，主要采取理論考試與操作考試進(jìn)行評(píng)估，掌握研究對(duì)象的情況。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)冠脈介入培訓(xùn)方法，主要參照《規(guī)范》及配套的教材實(shí)施培訓(xùn)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上制定手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)及教學(xué)。

1.2.1 手術(shù)分級(jí)管理制度? 手術(shù)分級(jí)管理制度包含手術(shù)分級(jí)兩制度：一個(gè)是本科醫(yī)師準(zhǔn)入培養(yǎng)制度，另一個(gè)是針對(duì)學(xué)員、進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)制度，該研究應(yīng)用的是后一個(gè)制度。管理制度的制定及執(zhí)行，由主管副院長帶頭，醫(yī)務(wù)處主任主要負(fù)責(zé)，配合人員由醫(yī)院質(zhì)量管理科、信息科、手術(shù)室等專家成員組成。主要負(fù)責(zé)內(nèi)容如下：①對(duì)臨床手術(shù)分級(jí)進(jìn)行審定，確定醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理目錄;②確定每一手術(shù)等級(jí)醫(yī)師的準(zhǔn)入資質(zhì)，授予相關(guān)級(jí)別的準(zhǔn)入制度;③確定好手術(shù)項(xiàng)目的權(quán)限范圍，確保手術(shù)醫(yī)師可主持開展相關(guān)的手術(shù)項(xiàng)目;④進(jìn)行手術(shù)審批管理，依照手術(shù)級(jí)別及手術(shù)權(quán)限確定審批權(quán)限大小。

1.2.2 制度的實(shí)施? ①針對(duì)未參加過介入術(shù)的學(xué)員，觀摩學(xué)習(xí)1個(gè)月，1個(gè)月后參加Ⅰ級(jí)手術(shù)（冠脈造影術(shù)、左心室造影術(shù)、動(dòng)靜脈橋血管造影、大動(dòng)脈造影術(shù)），操作逐漸增加，操作中需遵循科學(xué)的程度，完成300例Ⅰ級(jí)手術(shù)后可申請(qǐng)進(jìn)行Ⅱ級(jí)手術(shù)（冠脈介入術(shù)、血管內(nèi)超聲、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查、光學(xué)相干斷層掃描），經(jīng)考核后方可進(jìn)行Ⅱ級(jí)手術(shù)，若考核不通過需繼續(xù)進(jìn)行Ⅰ級(jí)直至考核合格;②參加過冠脈介入術(shù)的學(xué)員可直接進(jìn)行Ⅰ級(jí)手術(shù)操作;③作為冠脈介入術(shù)醫(yī)師且參加過Ⅱ級(jí)手術(shù)者，可讓其在第2個(gè)月進(jìn)行考核，考核通過后參加Ⅱ級(jí)手術(shù)，完成100例Ⅱ級(jí)手術(shù)參加Ⅲ級(jí)手術(shù)（PCI手術(shù)、急診冠脈介入治療）考核;④參加過Ⅲ級(jí)手術(shù)者，可從第2個(gè)月參加考核，考核Ⅱ級(jí)手術(shù)后若通過可直接參加Ⅲ級(jí)，之后完成100例Ⅲ級(jí)手術(shù)后參加Ⅳ級(jí)手術(shù)（左主干病變介入治療、慢性完全性閉塞介入治療、冠脈旋磨術(shù)、合并心源性休克介入治療）的考試，合格后進(jìn)入Ⅳ級(jí)學(xué)習(xí);⑤任何一個(gè)級(jí)別的手術(shù)中，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，該醫(yī)師在2個(gè)月內(nèi)不能申請(qǐng)進(jìn)行考核，若出現(xiàn)因手術(shù)治療死亡的醫(yī)師在3個(gè)月內(nèi)不能提出考核。

1.2.3 制度管理? 為保證手術(shù)分級(jí)管理的有效實(shí)施，還可借助信息化技術(shù)手段以強(qiáng)化制度的管理。具體管理過程中，可以重新明確各級(jí)手術(shù)的審批及考核權(quán)限。針對(duì)Ⅰ～Ⅲ級(jí)手術(shù)，審批及考核由科室主任來完成，針對(duì)Ⅳ級(jí)手術(shù)則由醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員進(jìn)行審批。學(xué)員在開展各種手術(shù)的時(shí)候，可以借助網(wǎng)絡(luò)遞交手術(shù)申請(qǐng)單，報(bào)給相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)審批后放松到手術(shù)室做預(yù)約，審批流程可有效監(jiān)控醫(yī)師進(jìn)行資質(zhì)考核情況，杜絕醫(yī)生少進(jìn)行手術(shù)及越級(jí)開展手術(shù)情況的發(fā)生。

1.3? 觀察指標(biāo)

①在入科及出科時(shí)均采取相同評(píng)估方法，主要行理論考試及操作考試，滿分均為100分。②兩組均抽取200例患者為研究對(duì)象，記錄兩組醫(yī)師期間發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 入科與出科時(shí)考試成績

出科時(shí)兩組接收培訓(xùn)的醫(yī)師理論及操作考試成績均較入科時(shí)升高，但是觀察組考試成績升高幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? 醫(yī)師學(xué)習(xí)期間并發(fā)癥

觀察組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間醫(yī)治的患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3? 討論

近些年，隨著醫(yī)改制度的不斷推進(jìn)，在很多的醫(yī)院均制定了分級(jí)制度，這讓心血管介入治療培訓(xùn)及教學(xué)中的分級(jí)管理推廣也勢(shì)在必行[3]。該院在科室開展冠脈介入培訓(xùn)中積極推廣實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度。

手術(shù)分級(jí)管理主要是根據(jù)手術(shù)操作的難易程度，將其分成不同的等級(jí)。將該管理制度應(yīng)用到冠脈介入培訓(xùn)中，可照顧到不同能力水平的醫(yī)師，讓每位醫(yī)師均可獲得適合自己的個(gè)體化培養(yǎng)[4]。比如針對(duì)沒參加過冠脈介入手術(shù)或者起點(diǎn)較低的學(xué)員或者醫(yī)師，立足于幫助醫(yī)師掌握基礎(chǔ)的手術(shù)操作，通過操作由易到難不斷提高醫(yī)師的技能，此外通過增加相關(guān)操作例數(shù)來提升醫(yī)師的技能，醫(yī)師經(jīng)考核通過后進(jìn)到更高級(jí)別的手術(shù)，如此保證他們?cè)鷮?shí)掌握技術(shù)[5]。針對(duì)具備一定手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，縮短培訓(xùn)時(shí)間及操作例數(shù)，可以讓醫(yī)師快速接觸到更高級(jí)別的手術(shù)培訓(xùn)中，滿足醫(yī)師對(duì)自身技能培養(yǎng)及提升的需求[6]。而針對(duì)個(gè)別基礎(chǔ)能力好的醫(yī)師，通過各個(gè)操作等級(jí)考試評(píng)估醫(yī)師的操作水平，讓醫(yī)師了解自己的薄弱之處，以在具體的手術(shù)操作中避免不良操作發(fā)生，提高手術(shù)效果，降低患者死亡率及提高患者的滿意度[7]。采取手術(shù)分級(jí)管理模式，可對(duì)醫(yī)師的理論知識(shí)學(xué)習(xí)產(chǎn)生重要的促進(jìn)，醫(yī)師努力提升自己專業(yè)技能，在掌握相關(guān)操作的時(shí)候逐漸向更高級(jí)的手術(shù)操作進(jìn)步，這樣可讓醫(yī)師的手術(shù)水平得到循序漸進(jìn)的提升，幫助醫(yī)師適應(yīng)各種類型的手術(shù)，進(jìn)而滿足醫(yī)院醫(yī)療需求及提高醫(yī)院的服務(wù)水平，提升患者滿意度。

該次研究中，探討將手術(shù)分級(jí)管理制度應(yīng)用到冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中的效果。結(jié)果顯示同應(yīng)用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的對(duì)照組相比，觀察組醫(yī)師出科時(shí)理論考試及操作考試成績提升幅度明顯大于對(duì)照組，同時(shí)觀察組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間所醫(yī)治患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也顯著低于對(duì)照組。這表明借助手術(shù)分級(jí)管理制度指導(dǎo)冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)，對(duì)于醫(yī)師的促進(jìn)效果顯著，可讓醫(yī)師盡快成長為一名合格的醫(yī)師，進(jìn)而保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

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