冠狀動脈造影經(jīng)鼻煙壺區(qū)動脈和經(jīng)橈動脈穿刺途徑的對比研究

曹俊雄 陳翔 吳丹寧 朱志軍

相對于經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈介入治療，經(jīng)橈動脈途徑具有患者術(shù)后無需臥床、術(shù)后出血并發(fā)癥少，目前已成為冠狀動脈介入手術(shù)的常規(guī)使用路徑。但是，橈動脈穿刺途徑也并非沒有缺點，比如，多次經(jīng)橈動脈介入手術(shù)易出現(xiàn)橈動脈閉塞并發(fā)癥；橈動脈易出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致穿刺失??；橈動脈穿刺術(shù)后壓迫不當(dāng)出現(xiàn)血腫并發(fā)癥可能造成嚴重后果等。近年來，國外有研究證實經(jīng)解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入同樣安全有效，還可以避免橈動脈損傷的并發(fā)癥[1］。本研究旨在探討經(jīng)右側(cè)或左側(cè)遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)動脈）行冠狀動脈造影的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年10月至2018年10月在本院行冠狀動脈造影術(shù)的患者80例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組各40例，觀察組男23例，女17例，年齡52～76歲，平均65歲；行右側(cè)或左側(cè)解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈介入途徑穿刺。對照組男25例，女15例，年齡51～78歲，平均63歲；行右側(cè)橈動脈常規(guī)介入途徑穿刺。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 觀察組術(shù)前觸摸患者鼻煙壺區(qū)，選擇鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈搏動較為明顯者常規(guī)行右側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺，右側(cè)橈動脈穿刺失敗者選擇經(jīng)左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺?！敖馄蕦W(xué)鼻煙壺區(qū)”是指拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形的一個凹陷區(qū)，在鼻煙壺區(qū)可觸摸遠端橈動脈搏動。常規(guī)消毒患者前臂手背和手掌，術(shù)中囑患者首先把拇指握于掌心內(nèi)，使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動，利于穿刺。在解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)觸摸遠端橈動脈搏動，使用美國Cordis公司的橈動脈穿刺針（21G空心穿刺鋼針）穿刺，在鋼針穿透血管前壁見血回噴后，送入配套導(dǎo)絲，退出鋼針，沿導(dǎo)絲送入6F Cordis動脈鞘管。成功后常規(guī)經(jīng)鞘管注入肝素3 000U、硝酸甘油200μg。經(jīng)鞘管送入5F TIG導(dǎo)管（日本Terumo公司）完成左右冠狀動脈造影。完成造影術(shù)后拔除動脈鞘管后采用紗布局部加壓固定。對照組按常規(guī)選擇右側(cè)橈動脈掌橫紋下2～3cm橈動脈搏動最強點處為穿刺點，采取Seldinger法行橈動脈穿刺，置入6F橈動脈鞘管（日本Terumo公司）并完成后續(xù)冠狀動脈介入操作。術(shù)后拔除橈動脈鞘管，使用橈動脈壓迫器壓迫止血。兩組均在術(shù)后2h減壓檢查是否繼續(xù)出血，無出血則徹底去除壓迫物；若出血則再次紗布加壓固定或壓迫器氣囊內(nèi)充氣加壓，以后每60min檢查一次，直到不再出血為止去除壓迫物。

1.2.2 觀察指標 比較兩組動脈穿刺成功率、局部穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率、完成造影手術(shù)時間及術(shù)后壓迫止血時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS9.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者穿刺成功率、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間及壓迫止血時間比較 見表1。

由表1可見，觀察組穿刺成功率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組穿刺失敗的原因為穿刺不成功2例，穿刺成功后無法置入鞘管3例，患者局部血管痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管無法操作1例。對照組出現(xiàn)術(shù)后血腫1例、局部壓迫性張力性水泡1例、橈動脈閉塞1例。觀察組較對照組手術(shù)時間更長，但術(shù)后壓迫時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者穿刺成功率、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間及壓迫止血時間比較

3 討論

在1982年P(guān)yles等[2］首次介紹了行解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈置管術(shù)的成功經(jīng)驗。此后，國外多項研究均證實了經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的可行性和安全性[1-3］。近年來，我國一些大的心血管中心也陸續(xù)開展了相關(guān)研究，并證實了其有一定的優(yōu)點和局限性。本研究顯示，經(jīng)左手解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈造影和介入治療與傳統(tǒng)常規(guī)右橈動脈途徑手術(shù)相比，在橈動脈置管成功率、手術(shù)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)操作時間上橈動脈穿刺途徑更具優(yōu)勢，但在術(shù)后壓迫止血時間方面，鼻煙壺區(qū)途徑有顯著優(yōu)勢，壓迫止血時間大大縮短。

經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺途徑介入手術(shù)最大的優(yōu)點在于不損傷橈動脈。目前臨床上經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入手術(shù)已非常成熟，大部分可以安全完成手術(shù)[4］。橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期研究表明經(jīng)橈動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞的發(fā)生率高達30%[5］。隨著此項技術(shù)的普及和提高，橈動脈閉塞的發(fā)生率大為減少。但部分患者因為冠狀動脈病變嚴重，需要多次行造影和介入治療，這樣橈動脈閉塞并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升。由于手部血供豐富，多數(shù)橈動脈閉塞患者沒有明顯臨床癥狀。出現(xiàn)的癥狀主要有局部疼痛和感覺異常，通常不伴有遠端缺血，但可能影響患者手部功能[6］。而經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺途徑則并發(fā)癥極少，因為穿刺點遠離橈動脈，所以不會出現(xiàn)橈動脈損傷，即使出現(xiàn)鼻煙壺區(qū)動脈閉塞，遠端手部還可以由掌淺弓繼續(xù)提供供血，不會引起手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組無一例患者出現(xiàn)橈動脈損傷，而對照組出現(xiàn)1例術(shù)后橈動脈閉塞。

常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺介入術(shù)的并發(fā)癥還包括壓迫點張力性水泡、橈動脈痙攣、局部血腫、假性動脈瘤等。由于術(shù)后壓迫時間較長，壓迫點張力性水泡為常見的并發(fā)癥，但如果出現(xiàn)水泡破潰則可能引發(fā)感染。而經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑術(shù)后壓迫止血比較簡單，因為血管較細且更加表淺，術(shù)后壓迫1～2h即可，且壓迫力量無需很大，通常不會出現(xiàn)局部出血。另外，我們使用的是紗布包扎壓迫法，壓迫力量更加均勻，術(shù)后無一例出血或張力性水泡并發(fā)癥發(fā)生。局部血腫和假性動脈瘤的并發(fā)癥在本研究中均未出現(xiàn)。由于經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑術(shù)后并發(fā)癥的可能性大為減少，這也為單純造影的患者實施日間病房制度創(chuàng)造了條件，本中心已開展了單純造影的患者當(dāng)天出入院模式，大大方便了患者。

經(jīng)遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑穿刺成功率要明顯低于經(jīng)橈動脈。因為鼻煙壺區(qū)橈動脈比橈動脈血管細小，這是導(dǎo)致鼻煙壺穿刺失敗的最主要原因。另外，經(jīng)橈動脈穿刺已開展多年，技術(shù)上較成熟，術(shù)者經(jīng)驗較為豐富。所以，初學(xué)介入的術(shù)者不適合開展此項目，應(yīng)至少具備500例以上橈動脈穿刺經(jīng)驗方可嘗試經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺術(shù)。

對于如何提高鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺成功率，筆者主要有兩點體會:第一，選擇Cordis的鋼針而不是常規(guī)橈動脈穿刺使用的泰爾茂公司的套管針。因為鼻煙壺區(qū)比較狹小，此處的橈動脈緊貼腕關(guān)節(jié)，使用套管針往往無法做到透壁，這樣很容易出現(xiàn)針尖刺入血管而套管未進入血管，導(dǎo)致穿刺失敗。我們早期使用泰爾茂的套管針穿刺失敗率很高，后期改用Cordis的鋼針后穿刺成功率大大提高。第二，避免選擇體重低的女性使用此部位穿刺。低體重的女性鼻煙壺區(qū)橈動脈可能很細小，即使穿刺成功也可能無法置入鞘管，導(dǎo)致無法完成介入操作。本研究中有2例低體重的女性患者穿刺置管失敗。當(dāng)然，正確擺放手部位置、局部充分麻醉、術(shù)前口含硝酸甘油等常規(guī)措施也很重要。

臨床上有一部分患者由于右側(cè)橈動脈痙攣、閉塞、畸形等原因?qū)е聼o法行右側(cè)橈動脈穿刺介入術(shù)，此時通常我們會更換為左側(cè)橈動脈穿刺完成介入手術(shù)。而經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑介入術(shù)時最大的問題是術(shù)者必須在負重幾十斤鉛衣的情況下彎腰向前操作導(dǎo)管，不僅增加了醫(yī)生的負擔(dān)，也增加了手術(shù)難度，并且導(dǎo)致醫(yī)生更接近機器放射源，接受更大劑量的X線輻射。此時，如果選擇穿刺左手鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑，患者左手掌心可舒適的向下放置于自己腹部，醫(yī)生就可輕松完成導(dǎo)管操作而無需彎腰向前。如果臨床上僅行冠狀動脈造影的患者，經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑可置入5F鞘管完成手術(shù)，這樣對血管的損傷更小。

綜上所述，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺難度較常規(guī)的橈動脈穿刺難度更大，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，所花費的整體操作時間也更長。但其優(yōu)勢也很明顯，最主要的優(yōu)點是避免了橈動脈閉塞并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后恢復(fù)更快。目前臨床上更多的應(yīng)用在于在常規(guī)右橈動脈穿刺失敗的情況下，使用左手鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑作為替代途徑，患者術(shù)后舒適度更高。