“去編制”背景下公立醫(yī)院編制管理改革芻議

李亞運(yùn)

摘要：目前編制管理的不足突出表現(xiàn)為缺編現(xiàn)象嚴(yán)重，編外用工普遍，醫(yī)院用人缺乏自主權(quán)。本文介紹了去編制背景下，各地公立醫(yī)院對(duì)未來編制管理改革模式的探索，指出編制備案制逐漸成為編制管理改革的一種主要模式。但編制管理改革是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需要站在全局的高度統(tǒng)籌規(guī)劃，也需要多部門的協(xié)作來完善與編制管理改革相關(guān)的配套措施。

關(guān)鍵詞：編制;改革;公立醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R197.322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.014

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0041-03

Abstract：The current lack of management is highlighted by the fact that the phenomenon of lack of editing is serious， the employment of non-staff is widespread， and the lack of autonomy for hospital users. This paper introduces the exploration of the future reform management model of public hospitals in various contexts， and points out that the preparation and preparation of the case system has gradually become a major mode of management reform. However， the preparation of management reform is a systematic project. It needs to be integrated and planned at a high level. It also requires multi-sectoral collaboration to improve supporting measures related to the preparation of management reform.

Key words：Compilation;Reform;Public hospital

2016年1月15日，人力資源和社會(huì)保障部官員在參加“事業(yè)單位人事制度改革最新動(dòng)態(tài)及熱點(diǎn)問題高峰論壇”時(shí)表示，今年將重點(diǎn)研究編制改革，特別是要研究高校、公立醫(yī)院不納入編制管理以及對(duì)相關(guān)改革的影響。7月22日，人社部新聞發(fā)言人李忠在第二季度的新聞發(fā)布會(huì)上談及事業(yè)單位未來的工作安排時(shí)，將上述表述進(jìn)一步明確為，“將研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”[1]。本文分析了如今編制管理的不足，并基于此分析著重探討了在“去編制”背景下公立醫(yī)院未來的編制管理改革模式。

1傳統(tǒng)編制管理的不足

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，有著強(qiáng)烈計(jì)劃經(jīng)濟(jì)屬性的事業(yè)單位編制已經(jīng)不符合發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和全面深化改革的需要。對(duì)于公立醫(yī)院而言，突出表現(xiàn)為缺編現(xiàn)象嚴(yán)重，編外用工普遍，醫(yī)院用人缺乏自主權(quán)。

1.1缺編現(xiàn)象嚴(yán)重? 現(xiàn)行的公立醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)是1978年12月衛(wèi)生部發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行方案）》（衛(wèi)醫(yī)字第1689號(hào)），該方案在制定時(shí)借鑒了國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院中的工作量進(jìn)行了測(cè)算，并依據(jù)床位設(shè)置和各科室規(guī)模確定了醫(yī)院各類衛(wèi)技人員的數(shù)量和比例。但是，30多年以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展已經(jīng)得到了快速發(fā)展，群眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的需求也不斷增長(zhǎng)。目前，多數(shù)醫(yī)院存在因?yàn)槿本幎斐傻娜肆Y源緊缺現(xiàn)象，醫(yī)師工作壓力繁重的問題也已經(jīng)日益凸顯[2，3]。據(jù)王秀峰調(diào)查表明，2012年我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)住院床日為2.6 d，遠(yuǎn)高于經(jīng)合組織國(guó)家（OECD）平均水平的1.01 d[4]。劉鐘等對(duì)全國(guó)27個(gè)省份共計(jì)2091家縣級(jí)綜合醫(yī)院的調(diào)查表明，原有的編制規(guī)模已經(jīng)無法滿足醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展需要[4]。

1.2編外用工現(xiàn)象普遍? 為解決缺編帶來的人員緊張，多數(shù)公立醫(yī)院都大量聘用了編外人員解決人員短缺的矛盾。然而，編外人員在福利待遇上與正式在編職工存在一定差距，收入和福利又進(jìn)一步造成了編外人員的心理落差，從而影響工作的穩(wěn)定性[5]。此外，編外人員始終缺乏對(duì)于單位的“歸屬感”，缺失的“主人翁”意識(shí)使得編外人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展缺乏關(guān)心和重視，影響了團(tuán)隊(duì)凝聚力，并不利于醫(yī)院的和諧與穩(wěn)定發(fā)展[6]。

1.3醫(yī)院用人缺乏自主權(quán)? 傳統(tǒng)的公立醫(yī)院編制管理背后的實(shí)質(zhì)是政府運(yùn)用行政的手段配置醫(yī)療資源，組織醫(yī)療服務(wù)供給。在這種模式下，醫(yī)院?jiǎn)适Я俗灾鳈?quán)，管理僵化，活力欠缺，制約了醫(yī)院的發(fā)展。在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，醫(yī)院人力資源配置更應(yīng)趨于多元化。然而，由于編制機(jī)構(gòu)對(duì)于編制的管理是全方位和全過程的，因此公立醫(yī)院常常存在“需要的人才引不上，引進(jìn)的人才用不上”的情況?！奥殑?wù)能上難下，人員能進(jìn)難出，優(yōu)秀人才難進(jìn)”也是醫(yī)院人力資源配置中的難題。目前，已有部分地區(qū)開始推行崗位管理，相比于之前，醫(yī)院對(duì)于編制管理權(quán)的下放也由被動(dòng)適應(yīng)變成了主動(dòng)期盼，希望主管部門“松綁”的愿望也更加強(qiáng)烈。

2公立醫(yī)院未來的編制管理改革

需要指出的是，目前所謂“取消編制”和“去編制”之說應(yīng)該是不夠準(zhǔn)確的。因?yàn)榫幹频囊粋€(gè)重要功能就是限定組織的存在與發(fā)展規(guī)模。倘若取消公立醫(yī)院編制，那么意味著公立醫(yī)院可以隨意改變其發(fā)展規(guī)模，甚至取消其存在，這是與公立醫(yī)院的公益性相違背的，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求[7]。因此，“取消編制”或“去編制”的準(zhǔn)確說法應(yīng)該是“編制管理改革”。

2.1編制管理改革的政策文件和各地探索? 隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的編制管理已經(jīng)暴露出了種種不足，因此編制管理改革也成為了醫(yī)改中重要的一部分。此外，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也亟需賦予公立醫(yī)院更多的決策權(quán)、用人權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，強(qiáng)化其獨(dú)立法人地位。2009年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“要嚴(yán)格核定人員編制”。2012年國(guó)務(wù)院辦公廳的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見》則明確了“探索實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院編制備案制”。2014年中央編辦《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理方式的意見》提出，對(duì)公立醫(yī)院將探索不再納入編制管理，實(shí)行備案制管理。2014年多部委聯(lián)合印發(fā)的《推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的意見》中進(jìn)一步明確了“逐步實(shí)行編制備案制”。同年的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020）》再次做了強(qiáng)調(diào)。多地在上述文件精神的指導(dǎo)下，開展了多種形式的編制改革探索。2010年，深圳市以“員額管理”替代了原有的“薪酬管理”，淡化了編制的概念。2011年，鞍山市對(duì)于編制管理由審批改為直接備案。2014年，北京市提出“將醫(yī)務(wù)人員納入社保體系”。2016年，山東省濰坊市施行了公立醫(yī)院編制“總量控制，備案管理”。江蘇省則推行了“審批管理和備案管理相結(jié)合”的模式。

2.2編制備案制的管理模式? 從各地的探索來看，編制備案制成為了“去編制”背景下未來公立醫(yī)院編制改革的一個(gè)重要方向[8]。對(duì)此，2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將“深化編制人事制度改革，逐步實(shí)行編制備案制”作為了當(dāng)年衛(wèi)生計(jì)生工作的重要內(nèi)容。所謂備案制，即醫(yī)院以精簡(jiǎn)高效為原則，自主設(shè)置崗位，配置各級(jí)各類人員，并將配置結(jié)果上報(bào)上級(jí)部門備案。這種模式改變了原有的集中管理模式，更加強(qiáng)化分級(jí)和動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)院對(duì)于具體編制的管理擁有自主權(quán)，僅事后進(jìn)行報(bào)備，而編制部門只需接受編制備案，不再進(jìn)行“實(shí)名制”管理。對(duì)管理部門而言，備案制更加注重管政策、管標(biāo)準(zhǔn)、管總量、管結(jié)構(gòu)。人社部和衛(wèi)生部門對(duì)職稱評(píng)審和聘用進(jìn)行備案管理。具備相應(yīng)資格的專業(yè)技術(shù)人員均能參加職稱申報(bào)，評(píng)審不再實(shí)行定額制，醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展需要自主進(jìn)行聘用，并發(fā)放工資和福利待遇。值得期待的是，實(shí)現(xiàn)備案制之后，醫(yī)生擺脫了“單位人”的身份束縛，可以自由流動(dòng)，其合法的薪酬將通過透明規(guī)范化的市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)。就新醫(yī)保而言，可以通過不同的醫(yī)保支付方式確定醫(yī)生的收入，從而引導(dǎo)合理的診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度效率和質(zhì)量的統(tǒng)一。

相比傳統(tǒng)的編制管理中的“身份管理”，編制備案制轉(zhuǎn)向了“崗位管理”，從而剝離依附于編制身份背后的待遇和利益，“養(yǎng)事不養(yǎng)人”“定編定崗不定人”。總體而言，編制備案制應(yīng)實(shí)現(xiàn)“總量控制，動(dòng)態(tài)調(diào)整，分級(jí)負(fù)責(zé)，分類管理”的管理模式[9]，即堅(jiān)持政府部門監(jiān)管和醫(yī)院自主管理相結(jié)合的原則，各級(jí)編辦核定并控制本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制總量，衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r下達(dá)編制數(shù)并視醫(yī)院實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)將下達(dá)和調(diào)整編制的情況報(bào)送編辦進(jìn)行備案。分級(jí)管理則指同級(jí)的編辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門共同負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的編制管理。分類管理則強(qiáng)調(diào)在制定備案制具體管理辦法時(shí)，應(yīng)明確不同類別的公立醫(yī)院的編制管理模式。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心要義之一即是實(shí)行理事會(huì)監(jiān)督下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)。而這也正好是編制備案制的一個(gè)重要功能。需要指出的是，自主權(quán)擴(kuò)大的同時(shí)需要進(jìn)一步探索編制總量與工資總額和經(jīng)費(fèi)動(dòng)態(tài)掛鉤的管理機(jī)制。增人不增加經(jīng)費(fèi)投入，節(jié)約的編制的工資額度和經(jīng)費(fèi)可由醫(yī)院自行調(diào)配，以此激勵(lì)醫(yī)院合理空編，以編內(nèi)聘用，占編不入編的這一方法解決人力資源短缺的矛盾，逐步形成編制管理的自我約束，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人力資源管理中“以事定費(fèi)，以費(fèi)養(yǎng)事，以事定崗，按崗聘用”新模式。這對(duì)醫(yī)院而言，需在內(nèi)部真正建立起以績(jī)效為核心的薪酬分配制度，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)勤罰懶、優(yōu)勝劣汰，充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性，激發(fā)人才活力。需要指出的是，在擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)的同時(shí)，醫(yī)院職工代表大會(huì)對(duì)于醫(yī)院崗位的設(shè)置、聘用和薪酬分配等都具有決策權(quán)。

2.3編制備案制的政府投入? 在傳統(tǒng)的編制管理中，政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)的投入依據(jù)主要是醫(yī)院核定的編制數(shù)量，即“錢隨編走”。然而隨著醫(yī)院的發(fā)展，這樣的“人頭費(fèi)”并不能滿足醫(yī)院的生存發(fā)展需求。推行編制備案制以后，政府投入可以與編制數(shù)量脫鉤，轉(zhuǎn)而以購買公共服務(wù)的方式，根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量支付相應(yīng)的費(fèi)用。同時(shí)，建立起動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)助機(jī)制，依據(jù)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量和群眾滿意度等發(fā)放相關(guān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。這種方式改變了以往政府部門控編制、管人頭、管經(jīng)費(fèi)的方法，以購買服務(wù)的方式進(jìn)行經(jīng)費(fèi)給付，可有效對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督激勵(lì)。

2.4編制備案制的配套改革? 在已經(jīng)實(shí)施編制備案制的地區(qū)，其編制改革大多遵循“新人新辦法，老人老辦法”的原則，即編制只減不增，新入職員工不再享有編制，同時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有編制人員進(jìn)行實(shí)名登記，隨著自然減員逐步收回編制。從實(shí)踐效果來看，這是一種可行的平穩(wěn)過渡方法。

編制管理改革，需要解決的一個(gè)重要問題即是改革后的利益得失。在這其中，養(yǎng)老問題是回避不了的問題。從政策趨勢(shì)看，公立醫(yī)院“養(yǎng)老金并軌”是主流，但是如何彌補(bǔ)兩種養(yǎng)老制度之間的巨大差距，是關(guān)乎編制改革能否順利推行的關(guān)鍵。從已有的實(shí)踐來看，深圳市公立醫(yī)院采用的是在參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)，增設(shè)職業(yè)年金作為一種補(bǔ)充保險(xiǎn)，職工退休后，按月領(lǐng)取職業(yè)年金[10]，這不失為一種有效嘗試。

編制改革不僅僅是編制管理部門各公立醫(yī)院的家務(wù)事，更涉及財(cái)政、社保和人事多個(gè)部門。倘若缺乏有效的協(xié)同和統(tǒng)籌機(jī)制，僅僅是各個(gè)部門的打單獨(dú)斗，那么改革必然困難重重。編制改革只有與人事制度改革和事業(yè)單位改革齊頭并進(jìn)，扎扎實(shí)實(shí)做好相關(guān)配套改革，才能取得編制改革的這場(chǎng)戰(zhàn)役的勝利。

3總結(jié)

傳統(tǒng)編制管理模式已經(jīng)顯現(xiàn)出與當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的不協(xié)調(diào)的一面，創(chuàng)新編制管理體制改革，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)院活力是新時(shí)期發(fā)展人民衛(wèi)生事業(yè)的必然要求。在諸多改革探索中，以“總量控制，動(dòng)態(tài)調(diào)整，分級(jí)負(fù)責(zé)，分類管理”，增加公立醫(yī)院自主權(quán)的編制備案制不失為一種有益嘗試，這符合醫(yī)院發(fā)展的期許，也是政府簡(jiǎn)政放權(quán)的進(jìn)一步體現(xiàn)。但是，編制管理改革是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，只有站在全局的高度統(tǒng)籌規(guī)劃，才能將這項(xiàng)改革真正落到實(shí)處。

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收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-25

編輯/宋偉

作者簡(jiǎn)介：李亞運(yùn)（1990. 9-），男，江蘇常州人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，科員，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理方面的研究

通訊作者：倪建芳（1974.9-），女，江蘇常州人，本科，副研究員，副科長(zhǎng)，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理方面的研究