基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式的延續(xù)性護(hù)理在糖尿病腎病患者中的應(yīng)用

高宗存 許翠萍

摘要：目的? 探討基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式的延續(xù)性護(hù)理在糖尿病腎病患者中的應(yīng)用效果。方法? 以2017年6月～2018年5月我院腎內(nèi)科收治的96例糖尿病腎病患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各48例，對照組進(jìn)行出院后常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式的延續(xù)性護(hù)理，干預(yù)后比較兩組患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量。結(jié)果? 干預(yù)組的生活質(zhì)量、自護(hù)能力各維度及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式是提升延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。

關(guān)鍵詞：三維質(zhì)量評價模式;延續(xù)性護(hù)理;糖尿病腎病

中圖分類號：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.063

文章編號：1006-1959（2019）09-0184-03

Abstract：Objective? To explore the application effect of continuous nursing based on structure-process-results three-dimensional quality evaluation model in patients with diabetic nephropathy.Methods? From June 2017 to May 2018， 96 patients with diabetic nephropathy admitted to our hospital were enrolled in the Department of Nephrology. They were randomly divided into two groups， 48 cases each. The control group received routine nursing after discharge. Based on the continuation of the three-dimensional quality evaluation model of structure-process-results， the self-care ability and quality of life of the two groups were compared after intervention. Results? The quality of life and self-care ability of the intervention group were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The three-dimensional quality assessment model based on structure-process-results is an effective way to improve the quality of continuous care.

Key words：Three-dimensional quality evaluation model;Continuous nursing;Diabetic nephropathy

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是我國高發(fā)病之一，最新數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者數(shù)已躍居世界第1[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）是糖尿病最重要的合并癥之一，在我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第2位原因。有報道指出，糖尿病腎病患者半年內(nèi)因血糖控制不佳再住院比例達(dá)31.4%[2]，說明目前的糖尿病腎病出院后護(hù)理存在一定的弊端。諸多研究[3，4]證實了延續(xù)護(hù)理在慢性疾病中的應(yīng)用效果，滿足了患者出院后的醫(yī)療需要。1969年，Donabedian提出采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式評價醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。其中，結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，即完成醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所需的人力和物力資源;過程是指患者接受的直接或間接的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，即如何將結(jié)構(gòu)屬性運用到臨床活動中;結(jié)果是指由過程所致的結(jié)局表現(xiàn)，用于評價所實施的項目是否獲得成功。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，對糖尿病腎病患者實施出院后的延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇山東省千佛山醫(yī)院2017年6月1日～2018年5月31日收治的96例糖尿病腎病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗2 h血糖（OGTT 2hPG）≥11.1 mmol/L;同時符合糖尿病腎損害要求：尿微量蛋白排泄（UAE）持續(xù)超過200 μg/min 或常規(guī)尿蛋白定量超過0.5 g/24h[6];②病情相對穩(wěn)定、語言交流正常、有一定理解能力的患者。③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、腦出血等嚴(yán)重疾病;②存在認(rèn)知功能障礙、精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各48例。兩組患者的年齡、性別、文化程度及病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，研究可比。

1.2方法? 住院期間兩組患者均接受相同的治療護(hù)理，出院當(dāng)天均接受相同的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、活動應(yīng)注意問題、并發(fā)癥預(yù)防、復(fù)診時間及要求等，并進(jìn)行問卷調(diào)查。出院1周后，電話隨訪對照組患者，出院后4個月患者回院復(fù)查時再次進(jìn)行問卷調(diào)查。干預(yù)組進(jìn)行為期3個月的以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后1個月回院復(fù)查時再次進(jìn)行問卷調(diào)查，具體干預(yù)方法如下：

1.2.1成立延續(xù)性護(hù)理小組? 小組由6名成員構(gòu)成，包括1名護(hù)士長，負(fù)責(zé)制定護(hù)理方案和監(jiān)督方案實施;1名臨床醫(yī)師，負(fù)責(zé)患者咨詢及復(fù)診;1名心理咨詢師，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo);3名護(hù)士，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的實施及患者信息的收集整理。

1.2.2結(jié)構(gòu)評估? ①本院為三級甲等醫(yī)院，具有完善的糖尿病診療體系，同時建有隨訪辦公室和專業(yè)的隨訪人員;②開設(shè)專門的糖尿病門診，建有糖尿病護(hù)理小組;③醫(yī)院定期開展健康講座，傳播糖尿病預(yù)防治療知識。

1.2.3過程評估? 制訂詳盡的干預(yù)方式及干預(yù)內(nèi)容，出院前1周開始收集患者信息，評估患者現(xiàn)存及潛在的健康問題，并調(diào)查患者的當(dāng)前的生活質(zhì)量及心理狀況。①干預(yù)方式? ○a電話隨訪：患者在出院后的第1個月內(nèi)，由特定護(hù)理人員每周電話隨訪一次;出院后的1個月～6個月內(nèi)，由特定護(hù)理人員每2周進(jìn)行電話隨訪一次，15～30 min/次。電話隨訪的主要目的是監(jiān)督患者的日常生活，并解答患者和家屬提出的疑問;○b家庭隨訪：患者出院后6個月內(nèi)，每月由特定護(hù)理人員進(jìn)行家庭隨訪一次，30～60 min/次，主要目的是對患者的飲食、運動及日常生活進(jìn)行指導(dǎo);○c其他方式：通過微信群、QQ群等方式進(jìn)行交流，構(gòu)建糖尿病患者協(xié)會發(fā)揮集體作用。②干預(yù)內(nèi)容? ○a心理護(hù)理：患者得知自己病情后出現(xiàn)悲觀情緒，對生活失去信心。這些不良情緒會通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)使患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，進(jìn)而使免疫力下降，導(dǎo)致病情加重。干預(yù)小組中的心理醫(yī)生根據(jù)患者的心理問題對其進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，使其燃起對生命的渴望，從而配合延續(xù)性護(hù)理方案的實施;○b飲食指導(dǎo)：控制飲食是糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療方法，應(yīng)遵循嚴(yán)格、長期的原則。首先，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，應(yīng)給予低鹽飲食，不吃腌制食品;蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0.8g/（kg·d），如患者血尿素較高，應(yīng)低于0.6g/（kg·d）;應(yīng)增加可溶性纖維素的攝入量，以減慢消化吸收速度，防止餐后高血糖。少食多餐，每餐定時定量，注射胰島素患者應(yīng)預(yù)防低血糖的發(fā)生。嚴(yán)格限制動物脂肪的攝入量，不吃油炸、動物內(nèi)臟等含脂肪高的食物;○c血糖：監(jiān)督患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，建立藥物使用記錄本，記錄用藥量、用藥時間及藥物的療效及副作用。注射胰島素的時間應(yīng)每天一致，注射后半小時內(nèi)必須進(jìn)餐，并囑咐病人不能按摩注射部位，且注射后不能劇烈運動，以防出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥物，只有有效降壓，才能減輕腎小球“三高”狀態(tài)，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，因此，應(yīng)囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，達(dá)到臨床靶目標(biāo)值（125/75 mmHg），以降低對腎小管的損害;○d病情監(jiān)測：教會患者或患者家屬測血糖及血壓的方法，建立監(jiān)測記錄本，記錄測血糖及血壓的時間、結(jié)果及患者當(dāng)時的反應(yīng);教會患者觀察尿液的方法，如尿液出現(xiàn)泡沫且長時間不消失，說明尿中蛋白量增加，應(yīng)回院復(fù)查尿常規(guī)。

1.2.4結(jié)果評估? 本研究采用生活質(zhì)量、自護(hù)能力作為評價指標(biāo)。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1自我護(hù)理能力測定量表（the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）? ESCA是目前臨床最為常用的測定患者自護(hù)能力的量表，該量表基于Orem 的自護(hù)理論設(shè)計而成，由臺灣學(xué)者翻譯成中文版。量表分為4個維度（43個條目）：自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識等。采用0～4級評分法，得分越高說明自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.3.2世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表簡表（WHOQOL-BRIEF）? 本研究采用方積乾等研制的WHOQOL-BRIEF評定患者的生活質(zhì)量，該量表在世界多個國家廣泛應(yīng)用。該量表包括26個條目，由4個領(lǐng)域（24個條目）和2個獨立條目構(gòu)成，4個領(lǐng)域分別為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域。每個條目采用1～5級評分法，各條目得分相加即得總分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用（n）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組自護(hù)能力比較? 干預(yù)前，干預(yù)組和對照組ESCA各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，干預(yù)組ESCA各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較? 干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，干預(yù)組WHOQOL-BREF得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1明確結(jié)構(gòu)體系，保證延續(xù)性護(hù)理的順利實施? 延續(xù)性護(hù)理的結(jié)構(gòu)是指完成延續(xù)性護(hù)理干預(yù)所需要的人力、物力資源及組織架構(gòu)等，通過結(jié)構(gòu)評估可以評判該項目的可行性和適宜性[6]。本研究以Donabedian的三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，在實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前，做了充分的準(zhǔn)備工作，如評估現(xiàn)有的可利用的資源，包括醫(yī)生、護(hù)士等人力資源及醫(yī)院可利用的設(shè)備資源等。出院前對患者進(jìn)行健康評估，通過查閱病例、訪問責(zé)任醫(yī)生及問卷調(diào)查等方式獲得患者的健康問題，為制定延續(xù)性護(hù)理方案做好準(zhǔn)備。

3.2細(xì)化實施過程，按步驟實施延續(xù)性護(hù)理? 在Donabedian的三維質(zhì)量評價模式中，過程評估主要體現(xiàn)在對工作流程的細(xì)化、規(guī)范化和質(zhì)量控制[6]。延續(xù)性護(hù)理是患者離開醫(yī)院進(jìn)入家庭和社區(qū)后的護(hù)理，是院內(nèi)護(hù)理工作的延伸，延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的高低直接決定者患者疾病的預(yù)后和整個護(hù)理工作的質(zhì)量。因此，細(xì)化延續(xù)性護(hù)理工作流程，加強(qiáng)執(zhí)行過程中的質(zhì)量監(jiān)控，是延續(xù)性護(hù)理順利實施的基礎(chǔ)。本研究的工作流程為：出院前一周進(jìn)行健康評估，找出患者現(xiàn)存和潛在的健康問題，制定延續(xù)性護(hù)理工作方案;患者出院后，通過電話隨訪、家庭隨訪及微信、QQ等方式實施個體化指導(dǎo)，實現(xiàn)無縫式護(hù)理服務(wù)，從而與住院護(hù)理有效銜接。