營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和BMI在克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用

曾翔 文星 常一航 沈金 唐華

摘要：目的? 運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）和體重指數(shù)（BMI）評(píng)估克羅恩病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。方法? 選取2014年9月～2018年5月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治的43例克羅恩病患者作為研究對(duì)象。運(yùn)用NRS-2002和BMI對(duì)全組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，比較克羅恩病合并腸皮瘺患者和非腸皮瘺患者的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分、BMI及血紅蛋白計(jì)數(shù)。結(jié)果? 43例患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者21例，發(fā)生率48.84%;BMI<18.5 kg/m2者9例，發(fā)生率20.93%。合并腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者9例，發(fā)生率81.81%;BMI<18.5 kg/m2者6例，發(fā)生率54.55%。非腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者12例，發(fā)生率37.50%;BMI<18.5 kg/m2者3例，發(fā)生率9.38%。合并腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為81.81%和37.50%，高于非腸皮瘺患者的54.55%和9.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。43例患者中發(fā)生貧血23例，其中合并腸皮瘺7例，非腸皮瘺患者16例，非腸皮瘺患者及腸皮瘺患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論? 克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，克羅恩病合并腸皮瘺患者較非腸皮瘺患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。因此應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期克羅恩病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，尤其是合并腸皮瘺患者。

關(guān)鍵詞：克羅恩病;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）;BMI;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

中圖分類號(hào)：R574.62? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.039

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0133-03

Abstract：Objective? To assess the nutritional status of patients with Crohn's disease using nutritional risk screening （NRS-2002） and body mass index （BMI）. Methods? 43 patients with Crohn's disease admitted to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2014 to May 2018 were selected as subjects. NRS-2002 and BMI were used to evaluate the nutritional status of the whole group of patients， and the nutritional screening scores， BMI and hemoglobin counts of Crohn's disease patients with intestinal fistula and non-intestinal fistula were compared. Results? 43 patients with nutritional risk score ≥3 were enrolled in 21 patients， the incidence rate was 48.84%; 9 patients with BMI <18.5 kg/m2， the incidence rate was 20.93%. In patients with intestinal sputum， the nutritional risk score was ≥3 points in 9 cases， the incidence rate was 81.81%; BMI <18.5 kg/m2 in 6 cases， the incidence rate was 54.55%. In patients with non-intestinal fistula， 12 patients had a nutritional risk score of ≥3， the incidence rate was 37.50%; 3 patients with BMI <18.5 kg/m2， the incidence rate was 9.38%. The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with intestinal fistula was 81.81% and 37.50%， respectively， which was higher than that of non-intestinal fistula patients （54.55% and 9.38%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Of the 43 patients， 23 had anemia， including 7 patients with intestinal fistula and 16 patients with non-intestinal fistula. There was no significant difference between patients with non-intestinal fistula and patients with intestinal fistula （P>0.05）.Conclusion? Patients with Crohn's disease have a high incidence of nutritional risk and malnutrition. Patients with Crohn's disease and intestinal fistula have higher nutritional risk and malnutrition rate than patients with non-intestinal fistula. Therefore， nutritional support for patients with Crohn's disease during perioperative period should be strengthened， especially in patients with intestinal fistula.

Key words：Crohn's disease;Nutritional risk screening （NRS-2002）;BMI;Nutritional assessment

炎癥性腸病發(fā)病率為13/10萬(wàn)，但目前發(fā)病率仍然呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，未來(lái)20年，東亞地區(qū)炎癥性腸病的發(fā)病率或?qū)⒊^(guò)歐美，但炎癥性腸病的治療進(jìn)展仍然遲緩，高達(dá)83.00%的克羅恩?。–rohn's disease）患者在其診斷的10年內(nèi)需要手術(shù)，甚至12.50%的患者在診斷的第1年內(nèi)需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。隨著對(duì)克羅恩病認(rèn)識(shí)的不斷加深，營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)快速發(fā)展成為炎癥性腸病治療的主要有效手段，因此評(píng)估克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，并及時(shí)實(shí)施早期、足夠、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于誘導(dǎo)緩解，創(chuàng)造有利手術(shù)條件，術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥的控制是十分有利的。本研究旨在通過(guò)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）和體重指數(shù)（BMI）篩查出更高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的克羅恩病患者，對(duì)其進(jìn)行術(shù)前必要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料? 選取2014年9月～2018年5月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治的43例克羅恩病患者作為研究對(duì)象，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。年齡18～63歲，平均年齡（36.93±15.12）歲。其中男性25例，女性18例。按照是否合并腸皮瘺分為合并腸皮瘺患者11例及非腸皮瘺患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②擁有自主意識(shí)，無(wú)理解差異的患者，無(wú)精神類疾病存在，無(wú)重大心血管疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因?qū)е履c皮瘺患者，如腫瘤性、結(jié)核、醫(yī)源性等;②潰瘍性結(jié)腸炎;③合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等高代謝疾病。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查? 入院時(shí)使用NRS-2002評(píng)分，第一步首次營(yíng)養(yǎng)篩查：①BMI是否<20.5 kg/m2。②患者在過(guò)去3個(gè)月是否有體重下降？③患者在過(guò)去的1周內(nèi)是否有攝食減少？④患者是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU治療）？若以上任意一項(xiàng)回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。若所有回答為“否”，則每周重復(fù)調(diào)查1次;第二步最終篩查項(xiàng)目：①疾病嚴(yán)重程度評(píng)分;②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分;③年齡評(píng)分。對(duì)每1例克羅恩病患者進(jìn)行評(píng)分，總分≥3分，評(píng)價(jià)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 BMI? BMI=體重（kg）/身高（m2），體重衡量工具[無(wú)錫市衡器廠有限公司，誤差±2 kg，衡量范圍（0～120）×0.5 kg]，體重指數(shù)<18.5 kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.3血紅蛋白計(jì)數(shù)? 真空靜脈采血法，采用全自動(dòng)血球分析儀器對(duì)血紅蛋白進(jìn)行計(jì)量，臨床常以血紅蛋白（Hb）濃度來(lái)測(cè)量貧血。根據(jù)我國(guó)診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白<120 g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L，即是貧血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理分析，組間計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

43例克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者21例，發(fā)生率48.84%（21/43）;BMI<18.5 kg/m2者9例，發(fā)生率20.93%（9/43）?？肆_恩病合并腸皮瘺患者11例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥ 3分者9例，發(fā)生率81.81%（9/11）;BMI<18.5 kg/m2者6例，發(fā)生率54.55%（6/11）。非腸皮瘺患者32例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者12例，發(fā)生率37.50%（12/32）;BMI<18.5 kg/m2者3例，發(fā)生率9.38%（3/32）。其中合并腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于非腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。43例患者中發(fā)生貧血23例，其中合并腸皮瘺7例，非腸皮瘺患者16例，非腸皮瘺患者及腸皮瘺患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;克羅恩病患者（18～60歲）貧血發(fā)生率為47.22%，60歲以上克羅恩病患者貧血發(fā)生率更高（85.71%）。

3討論

克羅恩病作為一種慢性非特異性胃腸道肉芽腫炎癥，主要以“腹痛，腹瀉，瘺管存在”為主要表現(xiàn)的疾病，目前暫無(wú)研究支持克羅恩病因機(jī)制，發(fā)病原因復(fù)雜多樣，容易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者基本生活質(zhì)量及生存時(shí)間等?？肆_恩病患者常常存在營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)期和緩解期克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別82%和38.90%，我國(guó)住院患者總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)75.40%[3]，因此克羅恩病合并腸瘺患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，這也提示圍手術(shù)期，克羅恩病患者行營(yíng)養(yǎng)支持的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病合并腸皮瘺患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于克羅恩病非腸皮瘺患者，但此次研究樣本量仍較小，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，以后需要更多研究對(duì)象來(lái)印證。在臨床工作中，營(yíng)養(yǎng)支持方式途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)。相比兩者，在患者處于疾病穩(wěn)定期，最佳方案選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善腸道菌群，降低腸道通透性，增加腸道屏障功能，減少促炎因子的釋放，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)緩解療效不低于激素[4]。腸外營(yíng)養(yǎng)通過(guò)靜脈予以患者電解質(zhì)、水等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)病人腸道內(nèi)功能不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)支持首選。在全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況下，補(bǔ)充液體依據(jù)出入量應(yīng)調(diào)整為30～40 ml/（kg·d），葡萄糖4～6 g/（kg·d），脂肪1.5～2 g/（kg·d） 氨基酸1.5～2 g最為合適[5]。通過(guò)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)我們可以給炎癥性腸炎患者提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)[6]，腸外營(yíng)養(yǎng)根據(jù)患者自身檢測(cè)情況，適當(dāng)補(bǔ)充適量的電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等可充分改善基本代謝情況。

在腸瘺患者發(fā)病的早期、穩(wěn)定期、確定性手術(shù)期不同階段，應(yīng)該選擇不同的營(yíng)養(yǎng)方式。在腸瘺早期及患者反復(fù)發(fā)作腸瘺，腸液大量流失等情況，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持;腸道功能全部及部分恢復(fù)時(shí)，可嘗試選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法支持患者本身需求量營(yíng)養(yǎng)時(shí)，同時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑不能滿足>60%的能量需求超過(guò)10 d，以及短腸造成嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙或腸液的大量丟失，應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)的組合[4]。不管選擇如何的營(yíng)養(yǎng)方式，均能使病變腸道得以休息，均可誘導(dǎo)腸道緩解，促進(jìn)粘膜愈合，已達(dá)到適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，由于黏膜愈合需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持，4～6周的營(yíng)養(yǎng)支持才能較好達(dá)到目的[7]。

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)等，術(shù)后復(fù)發(fā)腸瘺，腹腔膿腫再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，一項(xiàng)薈萃分析顯示接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)）支持組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為61.30%[8]。結(jié)合本次研究，克羅恩病合并腸瘺患者具有更高營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且通過(guò)NRS2002和BMI篩查是合理的，為指導(dǎo)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。

此外，本研究中43例患者發(fā)生貧血為23例，合并腸皮瘺患者貧血7例，非腸皮瘺患者16例，非腸皮瘺患者及腸皮瘺患者，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重慶市人口普查18～60歲人群貧血發(fā)生率為2.08%[9]，本研究克羅恩病患者（18～60歲）貧血發(fā)生率為47.22%，60歲以上克羅恩病患者貧血發(fā)生率更高（85.71%），符合國(guó)外最新文獻(xiàn)報(bào)道炎癥性腸病患者貧血發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人[10]，無(wú)論患者是否貧血表現(xiàn)（血紅蛋白）通過(guò)對(duì)患者鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測(cè)，早期診斷，治療缺鐵，是克羅恩病及慢性疾病中改善生活質(zhì)量的一種創(chuàng)新方式，盡管缺乏有力證據(jù)，也需要進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充鐵劑，這種積極主動(dòng)的方法有望在炎癥性腸病中產(chǎn)生更好的結(jié)果。

綜上所述，克羅恩病作為慢性炎癥性腸病，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高?？肆_恩病合并腸皮瘺患者較非腸皮瘺患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，故應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期克羅恩病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，尤其是合并腸皮瘺患者。結(jié)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和體重指數(shù)對(duì)克羅恩病患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，選擇適合的營(yíng)養(yǎng)支持方式，同時(shí)對(duì)于貧血患者進(jìn)行有效的鐵劑補(bǔ)充，對(duì)克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善存在臨床指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2019-3-1;修回日期：2019-3-13

編輯/宋偉

作者簡(jiǎn)介：曾翔（1991.3-），男，四川蓬溪人，碩士研究生，主要從事炎癥性腸病的外科治療工作

通訊作者：唐華（1969.12-），男，重慶人，博士，教授，主要從事胃腸腫瘤及炎癥性腸病的外科治療工作