飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術角膜切口的形態(tài)學改變

何曼莎，武哲明，陳 韻，劉勝旭，陳海松，蕭淑倫，林振德

0引言

隨著多功能人工晶狀體和飛秒激光輔助系統(tǒng)的應用，白內(nèi)障手術進入了屈光性的時代，與此同時，提高手術安全性以及減少術后并發(fā)癥始終是最重要的前提和基礎。眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，透明角膜切口術后可能會出現(xiàn)切口滲漏，增加眼內(nèi)炎的風險[2-3]。為了降低切口并發(fā)癥，手術切口逐漸變小，2.4mm及以下的微切口成了發(fā)展目標[4]。2010年飛秒激光也正式應用于白內(nèi)障手術，切開前囊膜、劈核，特別是角膜切口制作。在術后評價角膜切口方面，傳統(tǒng)觀察只能靠裂隙燈檢查是否滲漏，但無法了解角膜橫截面的形態(tài)。眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀(OCTA)是現(xiàn)代最佳的手段[5]，其具有直觀、高分辨率、動態(tài)、無創(chuàng)、非接觸性、避免感染等優(yōu)點。本研究通過觀察飛秒制作的和角膜刀制作的2.4mm微切口在愈合過程的形態(tài)學改變，分析兩者閉合性和完整性是否存在差異，為其提供理論依據(jù)，評估兩種手術方式切口的安全性及穩(wěn)定性。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/09于廣州愛爾眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障手術的患者89例99眼，根據(jù)手術方式分為兩組，飛秒激光切口組：飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術組44例49眼；角膜刀切口組：傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術組45例50眼，于10∶00位作透明角膜切口，長度均為2.4mm，所有手術均為同一經(jīng)驗豐富手術醫(yī)生完成。飛秒激光組44例49眼，其中男18例20眼，女26例29眼，年齡51～80(平均66.57±7.36)歲；角膜刀組45例50眼，其中男22例24眼，女23例26眼，年齡50～86(平均69.13±8.77)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間有可比性，見表1。本研究經(jīng)廣州愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)年齡50～90歲的中國男性或女性患者；(2)符合年齡相關性白內(nèi)障的診斷標準；(3)核硬度均在Ⅱ～Ⅳ級。

1.1.2排除標準(1)合并其他眼部疾?。喊ń悄ぜ膊?、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、真性小眼球、葡萄膜炎、眼外傷、眼底病變等；(2)角膜內(nèi)皮計數(shù)<1000個/mm2；(3)瞳孔充分散大后直徑仍小于6mm；(4)術中出現(xiàn)手術并發(fā)癥，包括負壓環(huán)脫落、角膜切口不能分離、前囊撕裂、后囊膜破裂等。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均為同一經(jīng)驗豐富手術醫(yī)生完成。使用鹽酸奧布卡因滴眼液(20mL∶80mg)進行眼球表面麻醉，患者取仰臥位。飛秒激光組：采用LenSX飛秒激光白內(nèi)障手術系統(tǒng)操作，用一次性負壓吸引環(huán)對準患者角膜表面，使其接觸角膜后，啟動負壓吸引，在眼前節(jié)OCT成像系統(tǒng)的指導下，依次設定角膜主切口、輔助切口、前囊膜、預劈核的參數(shù)和模式見表2、3，設置完畢后，開啟激光。制作完成后，負壓自動解除。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。切口分離器分離主切口，黏彈劑填充前房后，切口分離器分離側切口，撕囊鑷完整取出前膜囊，行水分離，采用Centurion白內(nèi)障超聲乳化儀行晶狀體核超聲乳化，選擇I/A注吸模式吸除晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑并植入非球面人工晶狀體(IOL)，吸除黏彈劑，水密關閉切口，形成前房。術畢用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

表1 患者一般情況

組別例數(shù)眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)飛秒激光組444966.57±7.3618/26角膜刀組455069.13±8.7722/23 t/χ2-1.490.57P0.140.45

表2 飛秒激光手術系統(tǒng)參數(shù)主切口的設置眼

角膜刀組：常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊，2.4mm穿刺刀在10∶00位行透明角膜切口，為雙平面切口，15°穿刺刀于角膜緣2∶00位行輔助切口，前房注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5mm，采用Centurion白內(nèi)障超聲乳化機器行超聲乳化，包括劈核，吸出晶狀體核塊，后續(xù)操作同角膜激光組。

1.2.2檢查方法OCTA把高倍角膜透鏡適配器加裝到機器上，患者采用坐位，下頜放置在下頜托上，前額靠緊前額托，選中3D角膜掃描模式，掃描范圍為4mm×4mm，囑患者注視5點位置的指示燈，打開角膜照射燈，輕拉患者眼皮，暴露角膜切口，使其位于顯示框的最佳位置并清晰成像，啟動3D角膜掃描，獲取圖像，重復測量3次，選擇最佳橫截面的圖像，所有檢查均由同一名操作熟練的檢查師進行。觀察兩組術后1d，1wk，1、3mo的角膜切口的形態(tài)(外切口哆開，內(nèi)切口哆開，局部后彈力層脫離、閉合良好)。檢查兩組術后1d，1wk，1、3mo的裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS24.0進行統(tǒng)計分析，兩組比率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，兩組有序多分類定性資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗進行分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后角膜切口的異常構筑對比比較兩組術后各個時間點OCTA的圖像(圖1、2)，結果顯示，術后1d飛秒激光組未發(fā)現(xiàn)外切口哆開，角膜刀組外切口哆開50眼，發(fā)生率為10%(5/50)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1wk，1、3mo兩組均未見外切口哆開。術后1wk，1mo飛秒激光組內(nèi)切口哆開的發(fā)生率分別為47%、10%，均低于角膜刀組(術后1wk為68%，1mo為26%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1d，3mo兩組內(nèi)切口哆開的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。局部后彈力層脫離兩組各時間點的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。飛秒激光組和角膜刀組的透明角膜切口的異常構筑發(fā)生率均隨著時間的推移逐漸下降。

2.2兩組術后裸眼視力比較術后1d，1wk，1、3mo，兩組UCVA差異均無統(tǒng)計學意義(U=1062.5、1211.5、1151.5、1223.0，P=0.16、0.90、0.32、0.98)，見表6～9。

2.3兩組術后最佳矯正視力比較術后1d，1wk，1、3mo，兩組BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(U=1087.0、1219.0、1224.5、1200.5，P=0.21、0.20、0.99、0.32)，見表10～13。

圖1飛秒激光組透明角膜切口異常構筑A：術后1d內(nèi)切口哆開及后局部彈力層脫離(箭頭)；B：術后1wk內(nèi)切口哆開(箭頭)；C：術后1mo切口閉合良好。

圖2角膜刀組透明角膜切口異常構筑A：術后1d外切口哆開(上方箭頭)，內(nèi)切口哆開(下方箭頭)；B：術后1wk內(nèi)切口哆開(左箭頭)，局部后彈力層脫離(右箭頭)；C：術后1mo切口閉合良好。

表3 飛秒激光手術系統(tǒng)參數(shù)的設置

表4 術后不同時間兩組角膜內(nèi)切口哆開情況比較

眼(%)

注：-：采用Fisher確切概率法。

表5 術后不同時間兩組角膜局部后彈力層脫離情況比較

眼(%)

注：-：采用Fisher確切概率法。

表6 兩組患者術后1d裸眼視力分布情況眼(%)

表7 兩組患者術后1wk裸眼視力分布情況眼(%)

表8 兩組患者術后1mo裸眼視力分布情況眼(%)

表9 兩組患者術后3mo裸眼視力分布情況眼(%)

表10 兩組患者術后1d最佳矯正視力分布情況眼(%)

表11 兩組患者術后1wk最佳矯正視力分布情況眼(%)

表12 兩組患者術后1mo最佳矯正視力分布情況眼(%)

表13 兩組患者術后3mo最佳矯正視力分布情況眼(%)

3討論

隨著屈光性白內(nèi)障時代的到來，對手術操作的精確性和安全性有了新的要求，飛秒激光是一種近紅外線激光，波長1053nm，可以通過透明的角膜組織，精確地聚焦在晶狀體和角膜的任何深度的眼內(nèi)組織上。其原理是使組織發(fā)生等離子體微爆破效應，沖擊波的空穴作用產(chǎn)生氣泡，氣泡分離組織結構，達到極其精密的組織切割效應。在白內(nèi)障手術應用上，飛秒激光輔助比傳統(tǒng)手術具有更少的誤差性和更高的精準性，在制作切口方面可稱為典型的無刀切割技術。透明角膜切口和眼內(nèi)炎有著明顯的相關性[6]，進一步了解角膜切口的愈合過程顯得尤為重要。

眼前節(jié)OCT是臨床上檢查透明角膜切口形態(tài)的最佳儀器，其無創(chuàng)、非接觸性、可有效避免感染、也能避免儀器擠壓眼球所導致的切口形態(tài)改變的誤差[5]。OCTA波長為830nm，掃描速度為70000A-掃描/s,與普通眼前節(jié)OCT相比提高了35倍的掃描速度、5倍的分辨率，有更好的滲透性，影像資料像素更高，可清晰地提供角膜切口形態(tài)學圖像，一些細微的改變也可清楚呈現(xiàn)，對飛秒激光制作的角膜切口的評價具有優(yōu)勢。

本研究通過OCTA結果顯示兩組患者內(nèi)切口哆開發(fā)生率最高，局部后彈力層脫離次之，外切口發(fā)生率最低，與彭希等[7]研究結果相似。結果顯示飛秒激光組和角膜刀組均有發(fā)生內(nèi)切口哆開及后彈力層脫離,主要考慮的原因是：在2.4mm微切口操作的空間小，活動度受限，超聲乳化針頭及人工晶狀體植入器會增加切口損傷；超聲乳化過程對角膜產(chǎn)生熱損傷的影響。其次原因可能是：飛秒激光組用角膜分離器分離角膜的時候?qū)悄で锌谠斐蓳p傷，角膜刀組則可能受刀的厚度、銳利度以及進出前房時對角膜組織的影響；手術過程中各種器械進出前房也會對角膜切口的結構造成影響；水密切口時，水沖刷角膜后彈力層及基質(zhì)層間，使其后彈力層局部脫離。本研究和張玲[8]研究中角膜內(nèi)切口哆開發(fā)生率相似，其認為角膜切口角度大于45度，內(nèi)切口哆開發(fā)生率會增加。術后1d飛秒激光組未發(fā)現(xiàn)外切口哆開，提示飛秒激光術后1d的密閉性更好；在術后1wk～1mo飛秒激光組切口內(nèi)切口哆開的發(fā)生率均明顯低于角膜刀組，提示飛秒激光制作的角膜切口的恢復時間更快，分析其原因可能為：(1)飛秒激光可以更精準地設定切口矩形形狀，外口更規(guī)整，更好地保證了其密閉性；(2)飛秒激光是通過光裂解作用去切割組織，避免了刀的厚度及鋒利度影響；(3)飛秒激光的預劈核可以減少超聲乳化的能量[9]，從而減少了手術時間，對角膜切口的熱損傷減少。而在術后3mo時，兩組角膜切口并發(fā)癥均有好轉，兩組沒有顯著差異。兩組切口隨著時間的推移而自行閉合。其結果表明：兩種手術方式角膜切口異常構筑的發(fā)生率和好轉率相仿，而飛秒激光組早期的閉合性更好，恢復速度更快，其安全性更高，與國內(nèi)田芳等[10]和國外Popovic等[11]結果相似。術后3mo兩組切口均閉合良好，提示兩組切口均能隨著時間的推移自行愈合。飛秒激光組和角膜刀組患者UCVA、BCVA在相同時間點的結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究提示經(jīng)過兩組手術后白內(nèi)障患者視力在術后早期均得到了明顯的恢復，與王勇等[12]觀點相一致。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術的角膜切口與角膜刀制作切口相比較，早期沒有發(fā)生外切口哆開，內(nèi)切口哆開恢復時間更快，角膜切口早期愈合更好、穩(wěn)定更好、安全性更高，可有效減少早期角膜切口異常構筑的發(fā)生。飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術與傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術術后裸眼視力和矯正視力均有提高，術后早期均可獲得良好的視力。隨著屈光白內(nèi)障手術時代的到來，各種檢查和手術設備和人工晶狀體推陳出新，OCTA能更高清、直觀、觀察角膜結構。飛秒激光系統(tǒng)輔助白內(nèi)障手術的應用可以為屈光白內(nèi)障手術帶來更精準、更安全的手術操作，是一項很有發(fā)展前景的操作技巧。但飛秒激光輔助白內(nèi)障手術仍存在操作復雜、費用偏高、大范圍推廣代價高及設備穩(wěn)定性等問題，依然需進一步的臨床研究。

1中華醫(yī)學會眼科學分會. 我國白內(nèi)障術后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010年). 中華眼科雜志2010；46(8)：764-766