淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)效果的影響因素

劉星彤，周吉超，施沃棟，范先群

0引言

淚小管斷裂是眼科的常見急癥之一，約占各種眼瞼裂傷的16%[1]。淚小管斷裂可以分為直接性和間接性，直接性淚小管斷裂多由銳器割傷所致，間接性淚小管斷裂多由受鈍擊引起，不同的致傷性質(zhì)可能會導(dǎo)致淚小管斷裂的部位有所不同[2]。目前，手術(shù)顯微鏡下的淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是修復(fù)淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。淚小管吻合手術(shù)的基本思路是通過識別淚小管的斷端給予精確修復(fù)，并在其中放置臨時支架，防止愈合過程中纖維化導(dǎo)致狹窄，從而達(dá)到重建淚小管、恢復(fù)淚道通暢的目的[4-8]。手術(shù)成功率可能受到很多因素，如外傷的程度、外傷后接受治療的時間、手術(shù)具體方式以及支架材料等影響[9-14]，因此各家文獻(xiàn)報道成功率不盡相同[1-15]，但外傷類型和淚小管斷裂的部位對淚小管吻合手術(shù)效果的影響鮮有報道。本研究通過回顧性分析，重點探討外傷類型和淚小管斷裂部位對手術(shù)成功率的影響。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究2016-01/2017-08就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科淚小管斷裂者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷到接受手術(shù)治療的時間均<48h；(2)患者均單側(cè)受傷；(3)行Ⅰ期淚小管吻合手術(shù)治療且手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往先天性或后天性眼瞼內(nèi)眥部畸形、淚道畸形病史；(2)既往有內(nèi)眥部或鼻淚道損傷或手術(shù)病史；(3)未經(jīng)手術(shù)治療(例如患者及家屬要求保守治療)；(4)術(shù)后失訪或3次正規(guī)隨訪缺失。按照以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者87例87眼，年齡18月齡～75歲，男71例，女16例。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者簽署手術(shù)知情同意書。

圖1遠(yuǎn)端距測量方法：Bowmann淚道探針支撐淚管，測量淚小管斷裂遠(yuǎn)端至淚小點的距離。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法局部浸潤麻醉，大量生理鹽水沖洗，去除異物，電凝止血。以淚點擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點，Bowmann淚道探針支撐淚管測量遠(yuǎn)端距(即淚小管斷裂遠(yuǎn)端至淚小點的距離，圖1)，顯微鏡下探查淚小管近斷端并以Bowmann淚道探針確認(rèn)，將淚道引流管一端按傷側(cè)淚點→遠(yuǎn)斷端→近斷端→淚囊→鼻淚管開口的順序自下鼻道引出，淚小管斷端黏膜相對，用6-0可吸收線間斷縫合3針。將淚道引流管的另一端自健側(cè)淚點→淚囊→鼻淚管開口的順序自下鼻道引出，淚道引流管兩端打結(jié)形成閉環(huán)保留在鼻腔。眼瞼傷口用5-0絲線縫合，伴有內(nèi)眥韌帶斷裂者，以4-0編制線修復(fù)內(nèi)眥韌帶，伴有眼球開放性外傷者，先用8-0可吸收縫線和10-0不可吸收縫線閉合眼球壁。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1術(shù)前指標(biāo)外傷類型：切割傷：匕首、玻璃、金屬、樹枝等鋒利物體切割淚小管致傷切面整齊光滑(圖2)；鈍擊傷：外力經(jīng)眼瞼傳導(dǎo)致淚小管受牽拉后斷裂，例如拳擊、硬物砸落、車禍撞擊所致，斷面較大，可能不整齊(圖3)。

1.2.2.2術(shù)中指標(biāo)遠(yuǎn)端距。可分為3種類型：近端組淚小管斷裂(proximal canalicular laceration，PCL)遠(yuǎn)端距≤4mm，中間組淚小管斷裂(medial canalicular laceration，MCL)5mm<遠(yuǎn)端距<7mm，遠(yuǎn)端組淚小管斷裂(distal canalicular laceration，DCL)遠(yuǎn)端距≥7mm。對每例患者合并的其他眼部損傷進(jìn)行統(tǒng)計，包括眼球破裂、瞼板斷裂、淚囊破裂和內(nèi)眥韌帶斷裂。

1.2.2.3術(shù)后指標(biāo)術(shù)后隨訪至6mo。記錄術(shù)后3、6mo淚道沖洗結(jié)果，3mo時拔出淚道引流管。淚道沖洗記錄為淚道通暢(無返流)、淚道狹窄(>50%部分返流)和淚道阻塞(完全返流)。手術(shù)效果即解剖復(fù)位定義為：治愈：淚道通暢，好轉(zhuǎn)：淚道狹窄，失?。簻I道阻塞。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗和Fisher確切概率檢驗分別比較不同類型外傷組、淚小管斷裂部位組間的淚小管吻合手術(shù)解剖復(fù)位成功率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均為單眼淚小管斷裂，男71例(82%)，女16例(18%)，平均年齡36.7±17.8歲。單一上或下淚小管損傷78眼(其中上淚小管斷裂6眼)，上下淚小管同時斷裂9眼。其他眼部伴隨損傷包括內(nèi)眥韌帶斷裂73眼、瞼板斷裂7眼、淚囊破裂3眼以及眼球破裂3眼。全部患者中，近端組29眼(33%)，中間組41眼(47%)，遠(yuǎn)端組17眼(20%)。銳器割傷的患者22眼(25%)，其中淚小管斷裂位于近端組18眼、中間組2眼、遠(yuǎn)端組2眼。鈍器擊打傷或撞傷的患者65眼(75%)，其中損傷位于近端組11眼、中間組39眼、遠(yuǎn)端組15眼。

圖218月齡男孩銳器割傷眼瞼術(shù)前術(shù)中術(shù)后圖片A：上下淚小管斷裂，眼球破裂，瞼板斷裂，其淚小管斷端清晰可見(黑圈)；B：硅膠管從斷裂的淚小管中穿過在鼻腔中穿出；C：術(shù)后4mo時外觀。

圖3拳擊傷患者右眼下淚小管斷裂術(shù)前術(shù)中術(shù)后圖片A：術(shù)前內(nèi)眥韌帶斷裂，下瞼板斷裂；B：術(shù)中淚小管斷端用美蘭染色后很明顯；C：術(shù)后即刻外觀；D：術(shù)后4mo外觀。

術(shù)后3mo時患者淚道軟管在位者有78眼，占90%；9眼淚道軟管移位，其中近端組5眼，中間組2眼，遠(yuǎn)端組2眼。術(shù)后3mo拔管，80眼(92%)拔管后淚道沖洗通暢，其中近端組25眼(86%)，中間組38眼(93%)，遠(yuǎn)端組17眼(100%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.293)；淚道狹窄5眼(6%)，其中近端組3眼，中間組2眼；淚道阻塞2眼(2%)，近端組和中間組各1眼。

隨訪至術(shù)后6mo，72眼(83%)淚道沖洗通暢，其中近端組20眼，中間組36眼，遠(yuǎn)端組16眼，三組術(shù)后解剖復(fù)位成功率分別是69%、88%、94%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.136，P=0.047)；淚道狹窄12眼(14%)，包括近端組7眼，中間組4眼，遠(yuǎn)端組1眼；淚道阻塞3眼(3%)，包括近端組2眼，中間組1眼。淚道阻塞的3眼都為鈍器擊傷，其中2眼的阻塞位置在近淚小點，另外1眼的狹窄位置在淚小管中間部位。近端組、中間組和遠(yuǎn)端組各組的外傷類型、合并損傷和術(shù)后淚道沖洗情況見表1。

術(shù)后6mo淚道沖洗通暢患者72例中，切割傷和鈍擊傷分別為19眼和53眼，若將淚道沖洗通暢定義為解剖復(fù)位成功，則兩組成功率分別是86%和82%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.268，P=0.605)。切割傷組和鈍擊傷組的淚道沖洗結(jié)果見表2。近端組中，18眼切割傷有2眼淚道狹窄，11眼鈍擊傷有5眼狹窄，2眼阻塞，切割傷和鈍擊傷在近端組的手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)；中間組有2眼切割傷和39眼鈍擊傷，切割傷中1眼淚道狹窄，鈍擊傷中3眼淚道狹窄，1眼淚道阻塞；遠(yuǎn)端組的切割傷和鈍擊傷分別為2眼和15眼，其中有1眼鈍擊傷淚道狹窄，切割傷和鈍擊傷在中間組、遠(yuǎn)端組的手術(shù)成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232、1.000)。

表1 淚小管斷裂不同位置三組的各外傷類型、合并損傷和術(shù)后淚道沖洗情況

組別眼(%)距淚小點平均距離(x±s,mm)外傷類型(眼,%)切割傷鈍擊傷合并眼部損傷(眼)內(nèi)眥韌帶斷裂瞼板斷裂眼球破裂淚囊破裂術(shù)后3mo拔管淚道沖洗情況(眼,%)通暢部分返流阻塞術(shù)后6mo淚道沖洗情況(眼,%)通暢部分返流阻塞近端組29(33)3.00±0.8518(62)11(38)2842025(86)3(10)1(3)20(69)7(24)2(7)中間組41(47)6.19±0.682(5)39(95)33 21038(93)2(5)1(2)36(88)4(10)1(2)遠(yuǎn)端組17(20)8.67±0.712(12)15(88)1210317(100)0016(94)1(6)0 合計87-22(25)65(75)7373380(92)5(6)2(2)72(83)12(14)3(3)

表2 按不同受傷類型分類，三組淚小管斷裂患者術(shù)后6mo淚道沖洗結(jié)果及淚道沖洗通暢率的比較

受傷類型眼數(shù)近端組(眼)通暢狹窄阻塞中間組(眼)通暢狹窄阻塞遠(yuǎn)端組(眼)通暢狹窄阻塞合計(眼)通暢狹窄阻塞淚道沖洗通暢率(%)切割傷221620110200193086鈍擊傷6545235311410539382

3討論

眼瞼的淚道部分無論在解剖學(xué)和生理學(xué)上都是十分重要的區(qū)域。其中眼瞼近淚小點段緊貼瞼板和瞼結(jié)膜，內(nèi)側(cè)區(qū)域包括淚小管和Horner肌，這段區(qū)域沒有瞼板和周圍結(jié)締組織的保護(hù)，因此是眼瞼及面部鈍擊傷最薄弱、易受傷的部位，常常間接導(dǎo)致淚小管斷裂[13,15]。本研究回顧分析了87例淚小管斷裂的臨床特點，主要針對淚小管斷裂的致傷類型和斷裂位置兩個指標(biāo)對手術(shù)成功率的影響進(jìn)行了分析。

本研究87例淚小管斷裂患者中，鈍擊傷患者占75%。Wulc等[2]報道了84%淚小管斷裂為間接鈍擊傷所致；Jordan等[16]報道的鈍擊傷比例占42.98%，多于切割傷(23.68%)；Singh等[9]報道的鈍擊傷比例為51.2%?？梢园l(fā)現(xiàn)淚小管斷裂的致傷類型中鈍擊傷占多數(shù)。同時本研究中，切割傷易致靠近淚小點的淚小管斷裂，鈍器擊傷易造成靠近淚囊或位于淚囊與淚小點中間部位的淚小管斷裂。

淚小管斷裂手術(shù)修復(fù)的成功率可能受到很多因素的影響，手術(shù)的方法和手術(shù)時機(jī)已經(jīng)有很多學(xué)者進(jìn)行研究，一般認(rèn)為在受傷后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)吻合效果較好，通過在斷裂的淚小管中留置柔軟的硅膠管起到支撐的作用，防止術(shù)后阻塞的發(fā)生。本研究中淚小管斷裂患者中男性占多數(shù)(82%)，常見下淚小管斷裂(83%)，97%淚小管斷裂患者術(shù)后長期隨訪中都有不同程度的治愈或好轉(zhuǎn)，而術(shù)后6mo解剖復(fù)位成功率83%，與Jordan等[16]報道的83.8%，Wu等[17]報道的74.4%以及Singh等[9]報道的79.6%大致相近。

淚小管全長約10mm，我們根據(jù)解剖特點將它人為的分為三段：近淚小點段(近端組)，中間段(中間組)，近淚囊段(遠(yuǎn)端組)[6]。本研究中，切割傷易造成靠近淚小點的淚小管斷裂，鈍器擊傷易造成靠近淚囊或位于淚囊與淚小點中間部位的淚小管斷裂。術(shù)后的解剖復(fù)位成功率在遠(yuǎn)端組(94%)、中間組(88%)以及近端組(69%)之間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)，靠近淚小點處淚小管斷裂的患者術(shù)后發(fā)生淚道狹窄或阻塞的幾率高于遠(yuǎn)端部位。推測原因可能是近淚小點處與瞼板組織相鄰，當(dāng)瘢痕收縮時更易發(fā)生淚道狹窄甚至阻塞。雖然遠(yuǎn)端淚小管斷裂吻合手術(shù)的難度更大，但手術(shù)一旦成功，解剖復(fù)位成功率則比近端淚小管斷裂的成功率高。Singh等[14]將淚小管斷裂分成了近端組和遠(yuǎn)端組，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端組術(shù)后的成功率高于近端組(75%vs33.33%)，與本研究結(jié)果相似。淚小管斷裂部位或許可以幫助預(yù)測手術(shù)成功率。

術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，在近端淚小管斷裂患者中，仍有部分術(shù)后淚道沖洗通暢的患者存有溢淚癥狀，這種功能性溢淚可能是繼發(fā)于淚道泵功能受損，原因是損傷使淚小管周圍的眼輪匝肌或者Horner肌的收縮改變或者纖維化，累及了淚道泵功能從而出現(xiàn)功能性溢淚。淚道泵在淚小管近端部比遠(yuǎn)端有更明顯的作用[18-19]，因此對于近端淚小管斷裂，還需考慮淚道泵功能的損傷。這種解剖和功能的獨特性可能也是文獻(xiàn)報道的手術(shù)成功率不同的原因之一。

在本研究中，盡管鈍擊傷和切割傷不同受傷類型淚小管斷裂患者術(shù)后6mo的解剖復(fù)位成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.605)，但是鈍擊傷所致淚小管斷裂的65例患者中術(shù)后6mo有3例發(fā)生了淚道阻塞，而損傷靠近淚囊處的患者以及所有銳器割傷的患者都沒有發(fā)生阻塞。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，近端淚小管斷裂吻合術(shù)后，鈍擊傷相較切割傷更易發(fā)生術(shù)后淚道狹窄或阻塞(P=0.010)。顯然，鈍擊傷對眼瞼和淚小管的損傷更嚴(yán)重，手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕也多。鈍擊傷導(dǎo)致眼瞼和淚小管撕裂后，局部的組織瘢痕收縮可能是導(dǎo)致淚小管吻合失敗的主要原因。由于本研究是回顧性研究，且樣本量較少，還需進(jìn)一步驗證。

綜上，本研究提出并分析了淚小管斷裂的三組損傷位置分類和受傷類型對手術(shù)效果的影響，并發(fā)現(xiàn)其手術(shù)成功率的差異，以期為臨床評估手術(shù)效果提供參考。損傷位置靠近淚總管或淚囊的患者術(shù)后解剖復(fù)位成功率較高，而鈍擊傷致近淚小點的淚小管斷裂術(shù)后較易發(fā)生淚道狹窄或阻塞。