雙通道系統(tǒng)評(píng)估不同近視患者行FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化

張 靜，劉治容，張瑞帆，陳 波，陳 斌，吳崢崢

0引言

隨著飛秒激光的問世，與傳統(tǒng)的機(jī)械刀制作角膜瓣相比，飛秒激光所制作的角膜瓣厚度更精確，重復(fù)性更好，并發(fā)癥減少，具有更佳的優(yōu)越性。目前，飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)已逐步取代傳統(tǒng)機(jī)械刀制瓣，成為主流的屈光手術(shù)矯正方式之一。盡管FS-LASIK術(shù)后絕大部分患者可獲得良好的視力恢復(fù)，但仍有部分患者抱怨眩光、視疲勞等不適，術(shù)后視覺質(zhì)量的降低應(yīng)更加重視。近年來，以雙通道技術(shù)為基礎(chǔ)的視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)考慮了散射和衍射等對(duì)視覺質(zhì)量的影響，較波前相差能更客觀地評(píng)估視覺質(zhì)量。因此本研究采用以雙通道技術(shù)為基礎(chǔ)的OQAS系統(tǒng)客觀評(píng)價(jià)不同近視患者行FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性研究，共納入2016-06/07在四川省人民醫(yī)院眼科激光近視治療中心行FS-LASIK手術(shù)的患者65例130眼，其中男54例，女11例，年齡18～36歲。根據(jù)屈光狀態(tài)不同分為低度近視(<3.0D)、中度近視(3.0～6.0D)、高度近視(>6.0D)三組。低度近視組29眼，平均年齡21.50±5.55歲，平均屈光度-2.69±0.46D；中度近視組53眼，平均年齡20.93±3.89歲，平均屈光度-4.50±0.59D；高度近視組48眼，平均年齡21.04±3.19歲，平均屈光度-6.93±0.69D。三組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.006，P=0.940)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，符合激光近視矯正手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途退出，未能如期完成復(fù)查項(xiàng)目。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》原則，告知所有被檢者參與本研究的目的和風(fēng)險(xiǎn)，且獲得被檢者的知情同意并簽署同意書。本方案符合四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理要求(倫理批號(hào)2016年第21號(hào))。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所納入患者均接受FS-LASIK手術(shù)，由本中心兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的屈光手術(shù)醫(yī)生完成。采用飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)制作角膜瓣，所有患者角膜瓣的厚度設(shè)定為110μm，直徑為8.0mm。再采用準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)行角膜基質(zhì)激光消融術(shù)，光學(xué)直徑為6.0～6.5mm。

1.2.2檢查內(nèi)容術(shù)前行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈、眼底檢查、角膜厚度、角膜地形圖等常規(guī)檢查納入符合FS-LASIK手術(shù)的患者。術(shù)后常規(guī)行裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)、裂隙燈、眼壓等眼部檢查，并分別于術(shù)前和術(shù)后1、10、30d行OQAS系統(tǒng)檢查。手術(shù)前后視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。OQAS對(duì)球鏡的矯正范圍為-8.0～+5.0D，散光度數(shù)0.5D以內(nèi)，超過的度數(shù)需通過戴眼鏡矯正。OQAS的所有檢查均建立在完全矯正屈光不正的基礎(chǔ)上，儀器行客觀驗(yàn)光，自動(dòng)矯正至正視。再進(jìn)行視覺質(zhì)量參數(shù)的測(cè)量，包括客觀散射指數(shù)(objective scattering index， OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency， MTF cutoff)、斯特爾比值(strehl ratio，SR)、不同對(duì)比度下OQAS值(OV100%、OV20%、OV9%)、平均散射數(shù)值(mean OSI)。OQAS視覺質(zhì)量參數(shù)OSI可以量化評(píng)估眼內(nèi)散射情況，范圍0～10，其值越高，眼內(nèi)散射越高，正常眼OSI值一般低于0.5。MTF代表視網(wǎng)膜上所成像與實(shí)際物對(duì)比度的比值，可反映光學(xué)因素對(duì)成像質(zhì)量的影響，MTF cutoff值正常眼一般大于30c/deg，其值越大，視覺質(zhì)量越好。SR值范圍0～1，其值越大，視覺質(zhì)量越好。OV100%、OV20%、OV9%是模擬在該視覺質(zhì)量時(shí)的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的視力情況。mean OSI是將淚膜作為一層屈光介質(zhì)進(jìn)行客觀的檢測(cè)分析，20s內(nèi)淚膜變化的客觀散射指數(shù)的平均值，其值越大，代表淚膜功能越差。每眼測(cè)量2～3次，檢測(cè)間隔約5min，并選取測(cè)量數(shù)值較好的數(shù)值進(jìn)行分析。

組別術(shù)前BCVAUCVA術(shù)后1d 術(shù)后10d術(shù)后30d低度近視組-0.04±0.05-0.01±0.06-0.02±0.07-0.04±0.05中度近視組-0.04±0.04-0.01±0.08-0.03±0.05-0.04±0.04高度近視組-0.02±0.040.01±0.07-0.01±0.05-0.03±0.04

2結(jié)果

2.1不同近視組間視力變化低度、中度和高度近視三組患者視力和手術(shù)時(shí)間無交互作用(F組間×?xí)r間=2.039，P組間×?xí)r間=0.061)，低度、中度、高度近視組間視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.998，P組間=0.140)，不同近視組術(shù)前BCVA與術(shù)后UCVA隨著觀察時(shí)間的不同而不同(F時(shí)間=30.804，P時(shí)間<0.001)。低度近視組術(shù)后1、10、30d時(shí)UCVA與術(shù)前BCVA之間及術(shù)后1、10、30d時(shí)UCVA 之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.0083)。中度近視組術(shù)后1d UCVA較術(shù)前BCVA降低(P=0.002)，術(shù)后10、30d時(shí)UCVA均較術(shù)后1d時(shí)UCVA增高(P=0.004、0.002)，而術(shù)后10、30d時(shí)UCVA與術(shù)前BCVA之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.0083)。高度近視組術(shù)后1、10、30d時(shí)UCVA較術(shù)前BCVA存在差異(P=0.008、0.006、0.003)，術(shù)后1、10、30d時(shí)UCVA之間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007、0.008、0.005)。視力結(jié)果提示：三組患者組間視力無差異，低度近視組術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA無顯著差異，而中度和高度近視組FS-LASIK術(shù)后早期UCVA均較術(shù)前BCVA呈降低趨勢(shì)，并隨著時(shí)間延長(zhǎng)視力逐漸恢復(fù)。

2.2不同近視組間視覺質(zhì)量參數(shù)的比較除了OSI值低度、中度和高度近視三組和手術(shù)時(shí)間有交互作用，且不同近視度數(shù)OSI會(huì)隨著觀察時(shí)間的不同而不同(F組間×?xí)r間=2.779，P組間×?xí)r間=0.019)外，OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff、mean OSI三組近視度數(shù)與手術(shù)時(shí)間均無交互作用(F組間×?xí)r間=1.008，P組間×?xí)r間=0.420；F組間×?xí)r間=1.032，P組間×?xí)r間=0.405；F組間×?xí)r間=0.896，P組間×?xí)r間=0.498；F組間×?xí)r間=0.793，P組間×?xí)r間=0.454；F組間×?xí)r間=0.955，P組間×?xí)r間=0.457；F組間×?xí)r間=1.470，P組間×?xí)r間=0.195)。

表2三組近視患者FS-LASIK術(shù)前后不同視覺質(zhì)量參數(shù)的比較

指標(biāo)時(shí)間 低度近視組中度近視組 高度近視組OV100%術(shù)前1.51±0.291.49±0.231.43±0.31術(shù)后1d1.18±0.351.03±0.371.08±0.36術(shù)后10d1.32±0.301.16±0.331.09±0.35術(shù)后30d1.33±0.361.24±0.321.20±0.28OV20%術(shù)前1.16±0.321.12±0.241.08±0.30術(shù)后1d0.83±0.310.73±0.270.74±0.26術(shù)后10d1.00±0.260.82±0.280.77±0.25術(shù)后30d0.98±0.340.88±0.250.86±0.22OV9%術(shù)前0.73±0.250.71±0.190.68±0.20術(shù)后1d0.5±0.190.45±0.160.46±0.16術(shù)后10d0.61±0.160.50±0.170.48±0.17術(shù)后30d0.60±0.230.54±0.150.52±0.15SR術(shù)前0.26±0.080.26±0.060.26±0.07術(shù)后1d0.20±0.060.18±0.050.18±0.05術(shù)后10d0.23±0.060.20±0.050.19±0.06術(shù)后30d0.23±0.070.21±0.050.21±0.05MTF cutoff(c/deg)術(shù)前45.37±8.9844.72±7.0443.07±9.15術(shù)后1d34.91±10.6830.95±10.9432.27±10.90術(shù)后10d39.53±8.8034.78±10.1332.73±10.45術(shù)后30d39.60±10.7937.24±9.1735.80±8.29OSI術(shù)前0.52±0.430.52±0.310.54±0.33術(shù)后1d1.23±1.061.58±0.881.30±0.76術(shù)后10d0.74±0.650.99±0.601.18±0.95術(shù)后30d0.73±0.590.85±0.550.89±0.38mean OSI術(shù)前0.76±0.660.65±0.420.70±0.44術(shù)后1d1.59±1.821.72±1.031.60±0.92術(shù)后10d1.02±1.191.23±0.871.51±1.32術(shù)后30d0.97±0.921.03±0.761.13±0.61

OV100%、OV20%、OV9%、MTF cutoff在低、中、高度三組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.423，P組間=0.036；F組間=4.760，P組間=0.010；F組間=4.225，P組間=0.017；F組間=3.123，P組間=0.047)。術(shù)后10d時(shí)OV100%、MTF cutoff值低度近視組高于高度近視組(P=0.004、0.003)，OV20%、OV9%值低度近視組高于中度和高度近視組(P=0.015、0.001，0.004、0.002)，其他組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.017)。SR、OSI、mean OSI在低、中、高度三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.964，P組間=0.055；F組間=1.454，P組間=0.238；F組間=0.413，P組間=0.663，表2)。

2.3不同近視組內(nèi)FS-LASIK手術(shù)前后不同時(shí)間視覺參數(shù)的比較不同時(shí)間測(cè)量的OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff、OSI、mean OSI均存在差異(F時(shí)間=42.379、49.903、50.136、45.340、43.374、58.303、32.147，均P時(shí)間<0.001)。(1)低度近視組：術(shù)后1、10d時(shí)OV100%、OV20%、MTF cutoff均較術(shù)前降低；術(shù)后1d時(shí)OV9%、SR均較術(shù)前降低，術(shù)后1d時(shí)OSI、mean OSI均較術(shù)前增高；術(shù)后30d時(shí)OSI較術(shù)后1d降低；術(shù)后10d時(shí)mean OSI較術(shù)后1d降低(均P<0.0083)。(2)中度近視組：術(shù)后1、10、30d時(shí)OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均較術(shù)前降低，而OSI、mean OSI均較術(shù)前增高；術(shù)后30d時(shí)OV100%、OV20%、SR、MTF cutoff均較術(shù)后1d增高；術(shù)后10、30d時(shí)OSI、mean OSI均較術(shù)后1d降低(均P<0.0083)。(3)高度近視組：術(shù)后1、10、30d時(shí)OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均較術(shù)前降低，而OSI、mean OSI均較術(shù)前增高；術(shù)后30d時(shí)OV20%較術(shù)后1d增高，OSI較術(shù)后1d降低；術(shù)后10、30d時(shí)mean OSI均較術(shù)后1d降低(均P<0.0083，表2)。

2.4 mean OSI與視覺質(zhì)量參數(shù)的相關(guān)分析低、中、高度近視三組患者FS-LASIK術(shù)前和術(shù)后1、10、30d時(shí)mean OSI與OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均呈負(fù)相關(guān)，與OSI均呈正相關(guān)(均P<0.05，表3)。結(jié)果提示：淚膜功能與視覺質(zhì)量手術(shù)前后變化趨勢(shì)一致，淚膜功能的改變可能影響視覺質(zhì)量。

3討論

隨著角膜屈光手術(shù)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，F(xiàn)S-LASIK矯正屈光不正術(shù)后絕大多數(shù)裸眼視力可獲得術(shù)前BCVA，但仍有部分患者抱怨眩光、視疲勞等不適。角膜屈光手術(shù)有效性和安全性的評(píng)估不僅僅追求裸眼視力的恢復(fù)，更強(qiáng)調(diào)良好視覺質(zhì)量的恢復(fù)。以往研究者采用波前相差評(píng)估屈光矯正術(shù)后視覺質(zhì)量，結(jié)果提示屈光矯正術(shù)后高階像差較術(shù)前提高，可能導(dǎo)致術(shù)后視覺質(zhì)量的降低。近年來，以雙通道技術(shù)為基礎(chǔ)的OQAS克服了以往像差儀因忽略散射和衍射作用對(duì)視覺質(zhì)量的影響，能真正客觀地綜合分析視覺質(zhì)量，且在正常健康者、年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者和屈光手術(shù)眼患者中的應(yīng)用均具有較好的重復(fù)性[1-3]。

表3 三組近視患者FS-LASIK術(shù)前后mean OSI與不同視覺質(zhì)量參數(shù)的Spearman相關(guān)分析

分組視覺質(zhì)量參數(shù)術(shù)前rsP術(shù)后1drsP術(shù)后10drsP術(shù)后30drsP低度近視組OV100%-0.5700.001-0.688<0.001-0.711<0.001-0.794<0.001OV20%-0.5830.001-0.769<0.001-0.722<0.001-0.810<0.001OV9%-0.5100.005-0.650<0.001-0.5300.003-0.797<0.001SR-0.4270.021-0.679<0.001-0.3940.034-0.686<0.001MTF cutoff-0.5620.002-0.678<0.001-0.698<0.001-0.808<0.001OSI0.689<0.0010.776<0.0010.819<0.0010.827<0.001中度近視組OV100%-0.4290.001-0.735<0.001-0.544<0.001-0.589<0.001OV20%-0.506<0.001-0.614<0.001-0.672<0.001-0.693<0.001OV9%-0.552<0.001-0.581<0.001-0.649<0.001-0.604<0.001SR-0.539<0.001-0.596<0.001-0.627<0.001-0.587<0.001MTF cutoff-0.4370.001-0.722<0.001-0.560<0.001-0.611<0.001OSI0.776<0.0010.812<0.0010.816<0.0010.826<0.001高度近視組OV100%-0.678<0.001-0.625<0.001-0.628<0.001-0.564<0.001OV20%-0.628<0.001-0.659<0.001-0.585<0.001-0.4780.001OV9%-0.631<0.001-0.734<0.001-0.543<0.001-0.3670.010SR-0.639<0.001-0.730<0.001-0.548<0.001-0.3450.016MTF cutoff-0.657<0.001-0.635<0.001-0.624<0.001-0.565<0.001OSI0.755<0.0010.695<0.0010.823<0.0010.804<0.001

前期Ondategui等[4]采用OQAS評(píng)估34眼PRK和55眼LASIK術(shù)前和術(shù)后3mo視覺參數(shù)，結(jié)果兩類患者術(shù)后3mo時(shí)MTF截止頻率、SR均較術(shù)前降低，而OSI均較術(shù)前增高，提示PRK和LASIK均會(huì)導(dǎo)致早期患者視覺質(zhì)量下降?？娙A茂等[5]比較35眼飛秒激光LASIK與37眼角膜刀制瓣LASIK術(shù)后1a視覺質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)前者M(jìn)TF cutoff 和SR顯著高于后者，提示飛秒激光制瓣LASIK比板層刀制瓣 LASIK術(shù)后的客觀視覺質(zhì)量更好。王晶等[6]比較了非干眼患者和輕度干眼患者行FS-LASIK手術(shù)后客觀視覺質(zhì)量與術(shù)前淚膜穩(wěn)定性之間動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)一致。本研究根據(jù)患者屈光狀態(tài)的不同，比較低、中和高度近視三組患者術(shù)前視覺質(zhì)量參數(shù)均在正常范圍，且三組之間無顯著差異。FS-LASIK術(shù)后三組患者OSI、mean OSI均較術(shù)前升高，而MTF cutoff、SR、OV100%、OV20%、OV9%均較術(shù)前降低，本研究結(jié)果與前期研究結(jié)果一致，均提示FS-LASIK會(huì)導(dǎo)致早期視覺質(zhì)量降低，同時(shí)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)FS-LASIK術(shù)后淚膜功能與視覺質(zhì)量的變化趨勢(shì)一致。FS-LASIK術(shù)后由于角膜神經(jīng)的損傷，炎癥反應(yīng)、藥物毒性等各種因素均會(huì)導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)干眼癥狀和體征。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，低、中、高度近視三組患者術(shù)前淚膜功能與各視覺質(zhì)量參數(shù)呈正相關(guān)，且FS-LASIK術(shù)后1、10、30d淚膜功能的下降也與各視覺質(zhì)量參數(shù)的下降呈正相關(guān)。因此我們推測(cè)FS-LASIK矯正近視術(shù)后視覺質(zhì)量的下降，除了與手術(shù)導(dǎo)致高階像差增加、眼內(nèi)散射的增加有關(guān)外，淚膜功能的下降使視網(wǎng)膜成像對(duì)比度下降也是影響FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量下降的重要因素。因此，提高FS-LASIK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)，可能有助于視覺質(zhì)量的恢復(fù)。

近視矯正術(shù)后視覺質(zhì)量的下降會(huì)隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)。Vilaseca等[7]發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后1mo視覺質(zhì)量恢復(fù)至術(shù)前90%水平，而IOL植入視覺質(zhì)量恢復(fù)較LASIK更快。Jung等[8]研究結(jié)果提示，LASIK術(shù)后僅1wk視覺質(zhì)量即恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，而PRK術(shù)后需1～3mo恢復(fù)時(shí)間。唐靜等[9]采用OQAS檢查26例FS-SBK、48例SBK和48例SMILE患者的客觀視覺質(zhì)量，結(jié)果3種手術(shù)方式之間，在高、中、低度近視組內(nèi)，術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這3種手術(shù)方式術(shù)后1mo視覺質(zhì)量較術(shù)后1wk恢復(fù)更佳，已基本接近術(shù)前水平，且中度近視更明顯。本研究中，低度近視組術(shù)后10d OV100%、MTF cutoff值高于高度近視組，OV20%、OV9%值高于中、高度近視組。低度近視組術(shù)后1d和中、高度近視組術(shù)后1mo時(shí)OSI和Mean OSI均比術(shù)前顯著升高，而MTF cutoff、SR、OV100%、OV20%、OV9%均比術(shù)前顯著降低，提示低度近視患者FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量和淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)視覺比中、高度近視恢復(fù)時(shí)間更快?？赡芘c本研究低度近視組術(shù)后UCVA達(dá)到術(shù)前BCVA水平，而中度和高度近視組FS-LASIK術(shù)后早期UCVA均較術(shù)前BCVA呈降低趨勢(shì)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)視力逐漸恢復(fù)有關(guān)。本研究的不足之處在于僅術(shù)前行淚液分泌試驗(yàn)排除干眼癥狀，而術(shù)后隨訪時(shí)間未行淚膜破裂時(shí)間和淚液分泌試驗(yàn)等檢查，進(jìn)一步明確干眼與視覺質(zhì)量之間的關(guān)系。我們推測(cè)患者FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的逐漸恢復(fù)可能與手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)、炎癥的減輕、角膜知覺的逐漸恢復(fù)、視力的提高和淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)等多種因素有關(guān)系，有待于下一步繼續(xù)深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示FS-LASIK手術(shù)矯正近視患者會(huì)導(dǎo)致早期視覺質(zhì)量下降和淚膜功能的降低，但視覺質(zhì)量的下降和淚膜功能會(huì)隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)，且低度近視比中度、高度近視術(shù)后恢復(fù)更快。