不同手術(shù)方式對(duì)糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

楚艷玲，左雪燦

0引言

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)致盲率較高的眼科疾病，糖尿病患者是白內(nèi)障高發(fā)人群，隨著生活方式的改變及糖尿病發(fā)病人數(shù)的增多，糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者人數(shù)逐年增加，嚴(yán)重威脅患者身心健康，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前手術(shù)仍是治療白內(nèi)障最為有效的方法，臨床治療主要以小切口白內(nèi)障摘除術(shù)及白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)為主[2]。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)在發(fā)展中國(guó)家及我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用較多，無(wú)需設(shè)備，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證較為廣泛；而超聲乳化吸除術(shù)則可將手術(shù)時(shí)機(jī)提前，大大縮短白內(nèi)障患者等待手術(shù)時(shí)間[3-4]。本研究擬對(duì)兩種不同術(shù)式治療的糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能進(jìn)行研究，同時(shí)探究?jī)煞N術(shù)式的療效及安全性，為臨床治療提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015-07/2017-12于我院就診的糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)白內(nèi)障需手術(shù)治療；(3)臨床資料完整；(4)治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部外傷、手術(shù)史者；(2)合并色素膜炎、高度近視及視網(wǎng)膜脫落等相關(guān)疾病患者；(3)合并其他全身性疾病患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共128例128眼，根據(jù)手術(shù)方式不同分別納入手法小切口組及超聲組。手法小切口組58例58眼，男32例32眼，女26例26眼，年齡49～65(平均58.45±6.58)歲；超聲組70例70眼，男41例41眼，女29例29眼，年齡48～66(平均57.88±6.84)歲；根據(jù)晶狀體混濁分類系統(tǒng)(LOCS)分級(jí)[6]，兩組患者晶狀體混濁程度均為Ⅲ級(jí)。經(jīng)比較，兩組患者在性別組成及年齡等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署同意書。

1.2方法手法小切口白內(nèi)障手術(shù)：常規(guī)表面麻醉及結(jié)膜下麻醉，于患眼10∶00位至12∶00位作一長(zhǎng)約4.5mm人工晶狀體的角鞏膜隧道切口，內(nèi)切口延伸至角膜內(nèi)約1.5mm，作連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，晶狀體核注入黏彈劑，用針頭拖出晶狀體核，游離至前房。采用注水囊圈娩出晶狀體核，同時(shí)抽吸皮質(zhì)，置入人工晶狀體。術(shù)畢自切口處注入少量灌洗液形成前房，調(diào)整眼壓，確保上方切口無(wú)滲漏。對(duì)于晶狀體核較大的患者，可將核分為兩瓣取出或擴(kuò)大切口。超聲乳化吸除術(shù)：常規(guī)表面麻醉及結(jié)膜下麻醉，作透明角膜切口，角膜刀刺入前房，注入黏彈劑。于2∶00位作輔助切口，作連續(xù)環(huán)形撕囊，采用超聲乳化儀乳化晶狀體核，超聲能量為10%～30%，乳化完畢后沖洗皮質(zhì)，流速為32mL/min，負(fù)壓500mmHg，置入人工晶狀體，沖洗黏彈劑后水密切口。兩組患者手術(shù)均由同一名資深手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)用藥1～2mo。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后6wk手法小切口組580.75±0.300.15±0.04a0.14±0.05a超聲組700.80±0.290.17±0.04a0.15±0.04a

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后6wk手法小切口組580.87±0.281.64±0.52a1.33±0.44a超聲組700.84±0.271.52±0.42a1.23±0.38a

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

觀察指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后1、6wk常規(guī)檢查患者裸眼視力，換算成最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力；采用角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行檢查并成像，具體方法：患者患眼注視內(nèi)皮鏡光源，取中央內(nèi)皮區(qū)域照相；另于儀器下方作一紅色標(biāo)記，囑患者直視標(biāo)記，對(duì)患者手術(shù)切口區(qū)進(jìn)行照相。每位患者選擇3張清晰圖像用于統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)患者中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例及變異系數(shù)等指標(biāo)；采用電腦驗(yàn)光儀及角膜曲率計(jì)檢查患者散光度。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力變化情況比較兩組患者手術(shù)前后LogMAR視力組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.221，P組間=0.523)，時(shí)間及時(shí)間與組間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=90.127，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=30.417，P組間×?xí)r間<0.01)。與術(shù)前比較，兩組視力術(shù)后1、6wk視力明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜散光情況分析兩組患者手術(shù)前后角膜散光組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.638，P組間=0.419)，時(shí)間及時(shí)間與組間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=38.641，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=20.147，P組間×?xí)r間<0.01)。與術(shù)前比較，手法小切口組術(shù)后1、6wk角膜散光明顯升高(t=14.661、9.731,均P<0.05)，術(shù)后6wk與術(shù)后1wk比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.919,P<0.05)；超聲組術(shù)后1、6wk明顯升高(t=16.491、t=10.039, 均P<0.05)，術(shù)后6wk與術(shù)后1wk比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.065,P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后中央角膜厚度比較兩組患者手術(shù)前后角膜厚度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.815，P組間=0.714)，時(shí)間及時(shí)間與組間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.516，P時(shí)間=0.018；F組間×?xí)r間=2.856，P組間×?xí)r間<0.01)。與術(shù)前角膜厚度比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后1wk顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.659、3.473,均P<0.05)，術(shù)后6wk與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.333、0.200,均P>0.05)；與術(shù)后1wk比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后6wk明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.317、3.091,均P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后6wk手法小切口組58529.15±42.51548.14±36.54a531.01±42.15a超聲組70528.17±39.64544.56±40.14a529.64±44.12a

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

2)

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后6wk手法小切口組5852.16±10.1138.45±10.71a37.48±11.24a超聲組7049.51±11.0740.10±12.04a39.31±10.47a

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

兩組患者手術(shù)前后六角形細(xì)胞比例組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.856，P組間=0.298)，時(shí)間及時(shí)間與組間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.145，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=2.845，P組間×?xí)r間<0.05)。與術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后1wk均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.029、6.813,均P<0.05)，術(shù)后6wk與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.476、7.929,均P<0.05)；與術(shù)后1wk比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后6wk比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.673、0.587,均P>0.05)，見(jiàn)表5。

兩組患者手術(shù)前后角膜變異系數(shù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.274，P組間=0.385)，時(shí)間及時(shí)間與組間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.859，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=2.041，P組間×?xí)r間<0.05)。與術(shù)前角膜變異系數(shù)比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后1wk均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.598、4.173,均P<0.05)，術(shù)后6wk與術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.998、6.062,均P<0.05)；與術(shù)后1wk比較，手法小切口組及超聲組術(shù)后6wk比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.505、1.155,均P>0.05)，見(jiàn)表6。

術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年，其中1例雙側(cè)聲帶乳頭狀瘤患者分別于術(shù)后3個(gè)月、10個(gè)月復(fù)發(fā)，再次給于CO2切除，其中一例未復(fù)發(fā)，1例復(fù)發(fā)并癌變，行額側(cè)喉部分切除。其余17例治愈。其中2例發(fā)生聲帶前部粘連。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后6wk手法小切口組5838.45±5.6442.14±6.59a43.27±4.85a超聲組7040.17±5.6943.22±6.54a44.01±4.91a

注：aP<0.05vs同組術(shù)前。

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)感染、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥；手法小切口組3眼出現(xiàn)角膜水腫，超聲組1眼出現(xiàn)角膜水腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

白內(nèi)障病理變化主要為晶狀體透明度的下降導(dǎo)致晶狀體混濁，從而引起視力嚴(yán)重減退。糖尿病患者血糖的升高及異常波動(dòng)可使晶狀體本身發(fā)生一系列病理變化出現(xiàn)混濁，而對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，糖尿病也可加速白內(nèi)障的發(fā)生和進(jìn)展[7]。目前白內(nèi)障治療尚無(wú)特效藥物，主要依賴手術(shù)進(jìn)行晶狀體的摘除及人工晶狀體植入，常用的手術(shù)方法有超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)及小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。目前臨床關(guān)于兩種術(shù)式療效及術(shù)后并發(fā)癥的研究較多，但大多集中于宏觀如術(shù)后療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面，對(duì)于眼部微觀結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)等的研究較少[8-9]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持角膜透明度的重要細(xì)胞，白內(nèi)障手術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失及內(nèi)皮代償失調(diào)為白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥，內(nèi)皮細(xì)胞丟失可引發(fā)周圍細(xì)胞體積增大，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及密度發(fā)生改變，因此，內(nèi)皮細(xì)胞變化可作為眼科手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)的重要參數(shù)，同時(shí)也可反應(yīng)手術(shù)安全性[10]。

超聲乳化吸除術(shù)具有治療時(shí)間短、切口小、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中超聲波造成的創(chuàng)傷可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷及厚度增加，嚴(yán)重可能導(dǎo)致角膜病變的發(fā)生[11-12]。超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮損傷程度與晶狀體核硬度相關(guān)，硬度較大的內(nèi)核需要更多的超聲能量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加內(nèi)皮細(xì)胞的丟失[13]。相比于超聲乳化吸除術(shù)來(lái)說(shuō)，手法小切口摘除術(shù)具有快速、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)技巧易掌握等優(yōu)點(diǎn)，在諸多發(fā)展中國(guó)家及欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛使用。研究表明，小切口手術(shù)在視力恢復(fù)、手術(shù)效果及安全性等方面均與超聲乳化術(shù)相當(dāng)。在對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷方面，主要有以下幾個(gè)方面：(1)手術(shù)過(guò)程中的器械反復(fù)進(jìn)出前房引起的機(jī)械性損傷可增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失風(fēng)險(xiǎn)；(2)相對(duì)來(lái)說(shuō)較大的切口可導(dǎo)致黏彈劑易流出使前房變淺，增加機(jī)械損傷發(fā)生幾率；(3)前房變淺導(dǎo)致人工晶狀體極易劃傷角膜內(nèi)皮，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷；(4)糖尿病患者自身代謝異常可增加內(nèi)皮細(xì)胞丟失[14-15]。

本研究對(duì)兩組患者治療前后散光情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后散光值均顯著增加，提示兩種術(shù)式均不可避免發(fā)生術(shù)源性散光，但兩種術(shù)式比較無(wú)明顯差異。進(jìn)一步從視力、中心角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜變異系數(shù)等宏觀及微觀指標(biāo)對(duì)兩種術(shù)式的治療效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，接受超聲乳化吸除術(shù)及小切口切除術(shù)的患者術(shù)后視力均顯著提高，兩組患者視力比較無(wú)明顯差異，提示兩種術(shù)式均可有效改善患者視力，是治療白內(nèi)障的有效手段；兩組患者術(shù)后角膜厚度均有不同程度增加，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷引起[16]；而術(shù)后1wk時(shí)小切口手術(shù)治療患者角膜厚度高于超聲乳化組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與小切口術(shù)過(guò)多的前房操作相關(guān)，兩組患者于術(shù)后6wk時(shí)均達(dá)到與術(shù)前水平相當(dāng)，提示兩種術(shù)式對(duì)角膜厚度影響無(wú)顯著差異。對(duì)兩組患者內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜變異系數(shù)等微觀角膜功能指標(biāo)進(jìn)行分析，兩組患者內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例及變異系數(shù)組間比較并無(wú)明顯差異。Jain等[17]研究指出小切口白內(nèi)障摘除術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)視力變化無(wú)明顯差別，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率亦無(wú)顯著性差異；李寧等[18]研究證實(shí)手法小切口白內(nèi)障手術(shù)及超聲乳化術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能無(wú)明顯影響，本研究與前期研究結(jié)果一致。

綜上，手法小切口白內(nèi)障手術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入對(duì)糖尿病并白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷方面無(wú)明顯差異，療效及安全性相當(dāng)，臨床上可根據(jù)患者適應(yīng)證及經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行手術(shù)術(shù)式的選擇。

3李春麗. 同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效觀察. 臨床眼科雜志 2017；25(4):312-315

5邱晴, 都健, 楊晶,等. 血清性激素結(jié)合球蛋白水平對(duì)2型糖尿病患者合并代謝綜合征的影響研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2016；19(10):1151-1155