飛秒激光與機(jī)械板層刀制瓣LASIK對角膜瓣厚度穩(wěn)定性的影響

錢曉文，戴國林，蔣 偉

0引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術(shù)具有治療效果好且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在矯正屈光不正的治療中應(yīng)用越來越廣泛，每年手術(shù)量已超過160萬例[1]。角膜瓣的制作是影響 LASIK術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素[2]，根據(jù)制瓣方式不同，可以分為飛秒激光制瓣LASIK術(shù)與機(jī)械板層刀制瓣LASIK術(shù)，隨著術(shù)后時間的延長，兩種LASIK術(shù)的角膜瓣厚度的變化如何，相關(guān)研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，LASIK術(shù)后部分患者會出現(xiàn)眼部持續(xù)性刺激癥狀、異物感、燒灼感等干眼癥狀，甚至因干眼癥出現(xiàn)屈光回退，影響患者的視覺質(zhì)量[4]。本研究對屈光不正患者行不同制瓣方式的LASIK術(shù)，比較術(shù)后兩組患者角膜瓣厚度的差異和干眼癥的發(fā)生，擬對屈光不正患者的診治提供參考依據(jù)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)等效球鏡度(x±s,D)散光度(x±s,D)角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率(x±s,D)飛秒激光組25/1826.31±5.935.23±1.711.85±0.68522.51±35.7139.75±1.62機(jī)械板層刀組20/1725.82±6.185.39±1.621.81±0.79521.33±36.1239.81±1.57 t/χ20.1350.8680.2890.7720.4090.242P0.7130.3840.7730.4410.6830.809

術(shù)后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d152.59±15.33144.41±14.91132.23±13.67126.31±12.75130.51±14.65143.93±14.82150.29±15.931wk151.75±15.89143.22±15.10131.82±14.11125.83±12.65130.31±14.39142.57±15.02150.11±15.621mo151.23±16.21143.89±15.77131.57±13.72125.90±13.12129.88±13.72142.72±15.33149.53±15.373mo150.92±16.35143.21±15.05130.88±14.20125.25±12.81129.25±13.53142.34±15.12149.17±15.23

術(shù)后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d104.21±6.75102.35±5.41102.23±5.11100.78±4.91102.62±5.23102.92±5.89104.92±6.861wk103.83±6.53102.60±5.33101.49±5.79100.71±4.82102.23±5.38102.75±5.76104.88±6.711mo103.71±6.41101.28±5.23101.82±5.92100.53±4.75102.61±5.59102.53±6.02104.80±6.353mo103.50±6.23101.21±5.51101.13±5.7599.62±4.50102.79±6.15101.11±6.11104.23±6.15

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2016-01/12于本院眼科行LASIK術(shù)的近視患者80例160眼，根據(jù)制瓣方式不同分為飛秒激光組(43例86眼)和機(jī)械板層刀組(37例74眼)，其中男45例，女35例，年齡平均26.11±6.02歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為初次手術(shù)；(2)相關(guān)臨床資料完整；(3)屈光度數(shù)穩(wěn)定2a以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重眼部疾?。?2)不適合行LASIK術(shù)的其它情況；(3)臨床資料不完整。本研究通過本院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法飛秒激光組患者使用intralase IFS，頻率150kHz，角膜瓣厚度設(shè)定為100μm，角膜瓣蒂均位于上方；機(jī)械板層刀組患者采用旋轉(zhuǎn)式微型角膜板層刀(Moria)制作角膜瓣，角膜瓣位置在上方，一次性90刀頭，預(yù)計(jì)角膜瓣厚度為110μm；制瓣后均行標(biāo)準(zhǔn)LASIK術(shù)。所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。術(shù)中角膜瓣完整，未出現(xiàn)紐扣瓣、游離瓣等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)用藥并定期復(fù)查。

1.2.2評價指標(biāo)測量術(shù)后兩組患者不同時間點(diǎn)(1h，1d，1wk，1、3mo)的角膜瓣厚度，并記錄水平線、垂直線，以及45°線和135°線上距離角膜頂點(diǎn)1、2、3mm及角膜頂點(diǎn)處角膜瓣的厚度。以角膜頂點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn)畫平面直角坐標(biāo)系，定義X軸為水平線，Y軸為垂直線，上半部分Y軸、右半部分X軸、左上象限45°線、左下象限135°線為正值，其余為負(fù)值。

1.2.3隨訪于術(shù)前和術(shù)后(每3mo 1次)詢問患者眼部癥狀，內(nèi)容包括異物感、干燥感、疲勞感、不適感等干眼癥狀，并填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)調(diào)查問卷，該問卷包括三個維度，即視覺功能、眼部癥狀和環(huán)境觸發(fā)因素，共100分，評分越高，代表癥狀越重。干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分類參考《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患者角膜瓣厚度測量結(jié)果機(jī)械板層刀組患者同一位置不同時間點(diǎn)(術(shù)后1d，1wk，1、3mo)角膜瓣厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。各個時間點(diǎn)的角膜瓣不同離心位置厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。飛秒激光組患者同一位置不同時間點(diǎn)角膜瓣厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，各個時間點(diǎn)的角膜瓣不同離心位置厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。

2.2兩組患者制瓣誤差比較術(shù)后3mo時，機(jī)械板層刀組患者角膜瓣頂點(diǎn)厚度為125.25±12.81μm，而理論角膜瓣頂點(diǎn)厚度約為110μm；飛秒激光組患者角膜瓣頂點(diǎn)厚度為99.62±4.50μm，而理論角膜瓣頂點(diǎn)厚度為100μm。飛秒激光組角膜瓣厚度誤差小于機(jī)械板層刀組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.349，P<0.05)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后1a術(shù)后2a機(jī)械板層刀組749.35±1.8513.51±2.3615.28±2.5118.06±3.1119.59±3.53飛秒激光組869.49±1.9310.73±2.1211.66±2.3712.35±2.7915.23±3.18t0.5836.2759.73114.2759.173P0.561<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 兩組患者干眼發(fā)病率比較眼(%)

表6 兩組患者輕度干眼構(gòu)成比較眼(%)

圖1水平軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

圖2垂直軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

2.3兩組患者制瓣形態(tài)比較對比兩組患者角膜瓣在各個方向軸上的厚度，發(fā)現(xiàn)機(jī)械板層刀組角膜瓣形態(tài)為周邊厚，中央薄，厚度變化較大；飛秒激光組角膜瓣周邊和中央厚度變化不大，較為均勻(圖1～4)。

2.4兩組患者OSDI評分和干眼發(fā)病率比較手術(shù)前后兩組患者OSDI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=75.513，P組間<0.01；F時間=163.265，P時間<0.01；F組間×?xí)r間=12.327，P組間×?xí)r間<0.01)。術(shù)前兩組患者OSDI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3mo，1、2a機(jī)械板層刀組患者OSDI評分高于飛秒激光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)前和術(shù)后1、3mo，1a兩組患者干眼發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2a飛秒激光組患者干眼發(fā)生率低于機(jī)械板層刀組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。隨訪2a時間，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，飛秒激光組患者干眼發(fā)病率低于機(jī)械板層刀組(χ2=4.692，P=0.030，表4～5，圖5)。

圖345°軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

圖4135°軸向上不同離心位置角膜瓣厚度比較。

2.5兩組患者干眼程度構(gòu)成比較術(shù)前和術(shù)后1、3mo兩組患者輕度干眼構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1、2a，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例高于機(jī)械板層刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044、0.001)。隨著術(shù)后時間延伸，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例越來越高，機(jī)械板層刀組患者輕度干眼比例越來越低(表6)。

圖5兩組患者干眼發(fā)病率比較。

3討論

LASIK術(shù)可有效矯正屈光不正，既往多用機(jī)械板層刀制作角膜瓣進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，雖然隨著角膜刀的不斷改進(jìn)，游離瓣、角膜不全等并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少，但由于是機(jī)械刀片的高速振動對角膜進(jìn)行切割，因此在此過程中，不可避免地發(fā)生較大損傷[6-8]。而飛秒激光是一種高速運(yùn)轉(zhuǎn)的激光，時間短且精準(zhǔn)，目標(biāo)區(qū)域可精準(zhǔn)到1μm左右的范圍，因此用飛秒激光制作角膜瓣，對角膜基質(zhì)層進(jìn)行精準(zhǔn)切削，對角膜上皮層和前彈力層造成的損傷很小[9-11]。由于飛秒激光和機(jī)械板層刀都可制作角膜瓣，因此可通過OCT系統(tǒng)檢測角膜瓣各個方向的厚度[12]，并通過隨訪，比較不同制瓣方式LASIK術(shù)隨著時間推移發(fā)生干眼的幾率。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)飛秒激光制瓣和經(jīng)機(jī)械板層刀制瓣的患者在LASIK術(shù)后1d，1wk，1、3mo，角膜瓣厚度均未發(fā)生明顯變化，表明患者LASIK術(shù)后角膜瓣厚度較為穩(wěn)定，不易發(fā)生變化。這與于志強(qiáng)等[13]研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后1wk時，水腫已經(jīng)消失，上皮瓣界線模糊，已經(jīng)愈合，并且隨著時間延伸，也未發(fā)生增生。

本研究結(jié)果顯示，不同制瓣方式的患者角膜瓣不同離心位置(-3、-2、-1、0、1、2、3mm)厚度比較，差異較顯著，表明機(jī)械板層刀制瓣和飛秒激光制瓣LASIK術(shù)角膜瓣均顯示為周邊較厚而中央較薄的形態(tài)。但機(jī)械板層刀制作的角膜瓣周邊和中央厚度差異較大(26μm左右)，厚度變化明顯，而飛秒激光制作的角膜瓣較為均勻(4μm左右)，厚度變化較小。Jagow等[14]測量了每個皮瓣中央和周邊20個點(diǎn)處的皮瓣厚度，發(fā)現(xiàn)板層刀和飛秒激光制作的角膜瓣均呈現(xiàn)中央最薄、周邊最厚的形態(tài)，但飛秒激光制作的角膜瓣不同離心位置厚度差異較小(13μm左右)，而機(jī)械板層刀制作的角膜瓣不同離心位置厚度差異較大(45μm左右)，與本研究結(jié)果一致，飛秒激光制作的角膜瓣均勻性更好。

干眼是屈光手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度常用OSDI評分評價。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械板層刀LASIK術(shù)后患者在各個時間點(diǎn)的OSDI評分高于飛秒激光LASIK術(shù)后患者，提示LASIK術(shù)中經(jīng)飛秒激光制瓣，可以更好地減輕患者眼部各種不適癥狀。術(shù)后1、3mo和1a，飛秒激光制瓣干眼發(fā)生率低于機(jī)械板層刀制瓣患者，但干眼發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后2a時飛秒激光制瓣患者干眼發(fā)生率低于機(jī)械板層刀制瓣患者，且通過對患者進(jìn)行隨訪并進(jìn)行預(yù)后曲線分析，飛秒激光LASIK術(shù)患者干眼發(fā)生率更低。因此，本研究認(rèn)為飛秒激光制瓣LASIK術(shù)患者的長期預(yù)后優(yōu)于機(jī)械板層刀制瓣患者。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2a，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例高于機(jī)械板層刀組，差異明顯，隨著術(shù)后時間延伸，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例越來越高，機(jī)械板層刀組患者輕度干眼比例越來越低。因此，本研究認(rèn)為飛秒激光制瓣患者術(shù)后干眼發(fā)生率更低，且以輕度為主。關(guān)于其原因，可能是由于飛秒激光制瓣可以最大化地暴露角膜基質(zhì)層，增加水平治療直徑，制作的角膜瓣更薄，且保留了更多角膜神經(jīng)，減少了術(shù)后干眼癥的發(fā)生。Toda[15]研究認(rèn)為，LASIK術(shù)后干眼癥的臨床癥狀包括淚膜破裂時間縮短、角膜敏感性降低和功能性視力下降等，雖然LASIK術(shù)后干眼癥的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，但是皮瓣制作會失去角膜神經(jīng)的支配，可能會影響角膜-淚腺、角膜眨眼、眨眼-瞼板腺和眨眼-瞼板腺的反射環(huán)，導(dǎo)致水、脂質(zhì)淚液分泌和粘蛋白表達(dá)減少。

綜上所述，相對于機(jī)械板層刀制瓣，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)患者的角膜瓣厚度穩(wěn)定性更好，更為均勻，誤差更小，且患者術(shù)后干眼的發(fā)生率更低，以輕度干眼為主。