近紅外光譜儀監(jiān)測(cè)成人主動(dòng)脈弓部術(shù)中腦組織氧飽和度與中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的相關(guān)性探索

朱 凱 潘旭東 董松波 鄭軍 劉永民 孫立忠 鄭斯宏

主動(dòng)脈疾病一直以來(lái)都是心血管外科的復(fù)雜重癥，術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率始終居高不下，尤其是夾層或動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈弓的情況下，術(shù)中需要經(jīng)歷中低溫停循環(huán)（moderate hypothermic circulatory arrest，MHCA）、選擇性腦灌注（selective perfusion，SCP）等特殊體外循環(huán)技術(shù)，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的損傷尤為嚴(yán)峻。根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)［1］，術(shù)后永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（permanent neurological dysfunction，PND）發(fā)生率大約在0.8%～14%；而短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（transient neurological dysfunction，TND）的發(fā)生率更高，約為3.3%～21.5%。因此術(shù)中實(shí)時(shí)、連續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。本次實(shí)驗(yàn)運(yùn)用近紅外光譜儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）連續(xù)記錄主動(dòng)脈弓部術(shù)中腦組織氧飽和度（rScO2）的變化，探究其與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系。

資料與方法

1.研究對(duì)象 2018年7月至2018年10月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院連續(xù)收治行主動(dòng)脈弓部手術(shù)的患者，共65例。納入標(biāo)準(zhǔn):①主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤患者，年齡20～75歲，性別不限；②無(wú)嚴(yán)重語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)缺陷，具有接受精神心理測(cè)試的能力；③手術(shù)涉及主動(dòng)脈弓部置換且采用MHCA和SCP者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者；②孕婦；③精神異常無(wú)法配合者，或基線MMSE評(píng)分＜24分者；④術(shù)后一直昏迷或短時(shí)間內(nèi)死亡，不能評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能者。65例患者中男性52例，女性13例，平均年齡（48.32±10.11）歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為NND組（40例）與ND組（25例）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

2.診斷及定義 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要分為兩類(lèi):PND及TND。PND診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床影像學(xué)檢查如頭部CT和MRI提示明確出血或梗塞灶表現(xiàn)。TND診斷標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后出現(xiàn)清醒延遲或一過(guò)性的意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄和淡漠等精神癥狀；②影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)；③經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療在出院前或短期內(nèi)即得到恢復(fù)［2-3］。本研究采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者術(shù)前、拔除氣管插管時(shí)、拔除氣管插管后24 h和48 h的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。患者在ICU期間由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師協(xié)助診斷，聯(lián)合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》推薦的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM-ICU），最終診斷TND。急性期內(nèi)手術(shù)指發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜14 d。所有數(shù)據(jù)以出院為截點(diǎn)。

3.手術(shù)情況 麻醉方法統(tǒng)一為靜脈麻醉復(fù)合吸入麻醉。正中開(kāi)胸，經(jīng)右腋動(dòng)脈-右心房插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈，降溫期間完成升主動(dòng)脈近端操作，溫度降至25℃左右時(shí)，經(jīng)右腋動(dòng)脈行選擇性腦灌注，灌注流量為5～10 mL·min-1·kg-1，下半身停循環(huán)。完成主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端操作后，經(jīng)四分支血管灌注分支恢復(fù)遠(yuǎn)端灌注。吻合左頸總動(dòng)脈恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，還完氧債后復(fù)溫。再分別吻合升主動(dòng)脈、左鎖骨下及無(wú)名動(dòng)脈，排氣后開(kāi)放復(fù)跳。術(shù)中常規(guī)運(yùn)用冰帽降溫，術(shù)中監(jiān)測(cè)左側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左手指氧飽和度、鼻咽溫及肛溫。

4.NIRS監(jiān)測(cè) 所有病例運(yùn)用NIRS（FORESIGHT CASMED）連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄rScO2。2片NIRS探頭分別置于患者前額中線兩側(cè)無(wú)毛發(fā)遮蓋處并妥善固定，監(jiān)測(cè)兩側(cè)rScO2。記錄術(shù)中各關(guān)鍵步驟時(shí)的rScO2數(shù)值，同時(shí)記錄術(shù)中異常值及最低值。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；分類(lèi)資料以數(shù)值（百分比）形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前資料 研究共入組65例因主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤行弓部手術(shù)患者。其中包括52位男性及13位女性，年齡29～68歲，平均（48.32±10.11）歲，BMI:18.29～42.25 kg/m2，平均BMI:25.84 kg/m2。25例（38.5%）患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中TND發(fā)生率為32.3%（21/65），PND發(fā)生率為6.2%（4/65）。術(shù)前基礎(chǔ)情況見(jiàn)表1。ND組患者年齡、急性期內(nèi)手術(shù)比例、累及頸動(dòng)脈比例、術(shù)前尿素氮、血糖水平明顯高于NND組，血小板計(jì)數(shù)明顯低于NND組（均P＜0.05）。

表1 患者術(shù)前一般資料［，n（%），M（QR）］

表1 患者術(shù)前一般資料［，n（%），M（QR）］

變量 NND（n=40） ND（n=25） P值年齡/歲男性BMI/（kg/m2）高血壓病史糖尿病史馬方綜合征急性期內(nèi)手術(shù)夾層累及頸動(dòng)脈LVEF/%cTnI/（ng/mL）WBC計(jì)數(shù)/（×109/L）中性粒細(xì)胞百分比/%PLT計(jì)數(shù)/（×109/L）尿素氮/（mmol/L）Scr/（μmol/L）FBG/（mmol/L）血鈉/（mmol/L）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 46.25±10.63 32（80.0）25.84±3.65 37（92.5）2（5.0）6（15.0）27（67.5）7（17.5）63.50（58.00，65.75）0.01（0.00，0.05）10.81±4.12 81.05（71.33，88.80）188.00（162.50，230.25）5.55（4.43，7.08）79.10（64.78，98.83）6.87（5.93，7.61）138.95±2.72 1.09（1.02，1.13）51.64±8.38 20（80.0）26.50±3.60 20（80.0）5（20.0）2（8.0）23（92.0）15（60.0）61.50（58.00，65.00）0.04（0.01，0.32）11.16±3.68 85.80（80.65，88.75）166.00（128.50，195.50）8.20（5.65，10.35）85.90（70.90，137.85）7.98（6.66，10.19）140.23±2.32 1.04（1.02，1.08）0.027 1.000 0.477 0.243 0.097 0.471 0.033 0.001 0.490 0.109 0.735 0.169 0.005 0.001 0.093 0.005 0.056 0.229

2.術(shù)中資料 所有病例術(shù)中詳細(xì)資料及rScO2記錄情況見(jiàn)表2。ND組患者手術(shù)、CPB及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中峰值血糖和血乳酸水平明顯高于NND組，術(shù)中雙側(cè)rScO2最低值明顯低于NND組（均P＜0.05）。

觀察手術(shù)全程rScO2趨勢(shì)圖（圖1）可以發(fā)現(xiàn)，CPB剛開(kāi)始時(shí)雙側(cè)rScO2會(huì)有所上升，SACP過(guò)程中雙側(cè)rScO2均有所下降，左側(cè)顯著低于右側(cè)，SACP結(jié)束后左側(cè)顯著升高，升溫至25℃后雙側(cè)均呈下降趨勢(shì)。圖中橫坐標(biāo)為各時(shí)間點(diǎn)，縱坐標(biāo)為rScO2讀數(shù)值（%），所用作圖數(shù)據(jù)為各時(shí)間點(diǎn)rScO2讀數(shù)值的均值。術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)rScO2變化與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無(wú)顯著相關(guān)性。

3.術(shù)后資料 術(shù)后清醒時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果及rScO2記錄情況等見(jiàn)表3。ND組的術(shù)后清醒時(shí)間、峰值血糖、血乳酸水平，與NND組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2 h、4h以及清醒時(shí)的雙側(cè)rScO2均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

4.術(shù)后ND發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 將以上單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示夾層累及頸動(dòng)脈、術(shù)前尿素氮升高、術(shù)中左側(cè)rScO2降低是術(shù)后發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，表5）。

表2 患者術(shù)中一般資料［，M（QR）］

表2 患者術(shù)中一般資料［，M（QR）］

注:1mmHg=0.133kPa

變量 NND（n=40） ND（n=25） P值術(shù)中rScO2min左側(cè)/%右側(cè)/%手術(shù)時(shí)間/h CPB總時(shí)間/min升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min SACP時(shí)間/min SACP流量/（mL·min-1·kg-1）SACP左橈動(dòng)脈血壓/mmHg最低鼻咽溫度/℃最低直腸溫度/℃復(fù)溫時(shí)間/min復(fù)溫時(shí)收縮壓/mmHg復(fù)溫時(shí)舒張壓/mmHg復(fù)溫時(shí)MAP/mmHg術(shù)中出血量/mL術(shù)中懸紅用量/U術(shù)中峰值血糖/（mmol/L）術(shù)中峰值血乳酸/（mmol/L）術(shù)中峰值血鈉/（mmol/L）體外循環(huán)次數(shù)/次56.85±4.48 58.38±4.12 6.57±0.86 188.95±31.30 109.18±3.26 33.43±9.14 6.00（5.00，7.00）23.97±9.05 24.20（23.53，24.60）25.40（24.65，26.28）56.28±16.35 58.79±10.63 48.79±8.50 51.13±9.27 1210.26±374.02 0.00（0.00，3.50）11.95±1.92 3.87±1.57 141.16±3.11 1.00（1.00，1.00）51.68±6.18 54.32±7.12 7.44±1.18 218.78±47.19 126.32±26.39 33.35±6.60 6.00（5.00，7.00）20.38±6.84 24.10（22.90，24.65）25.20（24.40，25.80）63.92±20.09 58.65±12.02 49.35±9.77 51.64±10.03 1532.00±599.11 2.00（0.00，6.00）15.17±4.09 5.38±2.10 142.04±3.95 1.00（1.00，1.00）0.000 0.014 0.001 0.004 0.023 0.972 0.656 0.099 0.782 0.246 0.098 0.963 0.821 0.833 0.022 0.165 0.001 0.002 0.325 0.071

圖1 術(shù)中各時(shí)間段腦氧飽和度變化趨勢(shì) 注:t0:麻醉誘導(dǎo)后5 min；t1:CPB開(kāi)始時(shí)；t2:CPB開(kāi)始后10 min；t3:停循環(huán)SACP開(kāi)始；t4:SACP開(kāi)始后10 min；t5:SACP開(kāi)始后20 min；t6:SACP開(kāi)始后30 min；t7:SACP結(jié)束；t8:升溫至25℃；t9:升溫至30℃；t10:升溫至35℃；t11:CPB結(jié)束；t12:關(guān)胸

表3 患者術(shù)后一般資料［，M（QR）］

表3 患者術(shù)后一般資料［，M（QR）］

變量 NND（n=40） ND（n=25） P值清醒時(shí)間/h術(shù)后峰值血糖/（mmol/L）術(shù)后峰值乳酸/（mmol/L）術(shù)后峰值血鈉/（mmol/L）紅細(xì)胞壓積/%清醒前懸紅用量/U術(shù)后4 h氧合/mmHg術(shù)后8 h氧合/mmHg 4.42（3.00，6.48）12.94（12.10，19.18）4.00（2.50，7.95）144.45±3.91 26.84±4.77 0.00（0.00，0.00）636.50（453.50，811.00）566.00（489.25，688.50）9.00（5.96，21.96）18.59（15.68，24.75）8.90（5.30，10.75）145.44±3.83 26.18±5.3 0.00（0.00，0.00）473.00（404.00，725.00）532.00（431.50，726.00）0.000 0.002 0.002 0.321 0.606 0.162 0.070 0.345

表4 術(shù)后rScO2值（）

表4 術(shù)后rScO2值（）

變量 NND（n=40） ND（n=25） P值術(shù)后2 h rScO2值左側(cè)/%右側(cè)/%術(shù)后4 h rScO2值左側(cè)/%右側(cè)/%清醒時(shí)rScO2值左側(cè)/%右側(cè)/%63.74±4.31 63.89±3.72 60.72±3.20 61.67±2.38 0.012 0.011 63.75±4.81 64.55±4.40 59.38±5.15 61.00±3.76 0.013 0.015 63.94±5.33 64.14±4.73 59.43±4.91 61.14±3.06 0.009 0.034

表5 術(shù)后ND發(fā)生的多元Logistic回歸分析

以Logistic回歸法綜合上訴相關(guān)因素后分析，術(shù)中左側(cè)rScO2最低值與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示:術(shù)中左側(cè)rScO2min＜55%術(shù)后發(fā)生ND的概率顯著增加（表7）。除表中所列，左側(cè)rScO2min＜50%分組也作為因變量與上述各協(xié)變量做了Logistic回歸相關(guān)性分析，結(jié)果未提示顯著相關(guān)性。

為進(jìn)一步探究左側(cè)rScO2最低值與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的相關(guān)性，將術(shù)中左側(cè)rScO2最低值分組，探究其相關(guān)性，見(jiàn)表6。

表6 術(shù)中左側(cè)rScO2 min分組［n（%）］

表7 術(shù)后ND發(fā)生的多元Logistic回歸分析

討 論

神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)策略一直是主動(dòng)脈弓部手術(shù)中非常重要的研究熱點(diǎn)，盡管術(shù)中采用了多種保護(hù)措施包括中低溫停循環(huán)聯(lián)合冰帽降溫、選擇性腦灌注、麻醉藥物等以提高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供氧并降低其氧耗，但是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥率依舊居高不下。目前已有不少用于術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的儀器，包括BIS、SjvO2、TCD及NIRS等，其中NIRS以其無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時(shí)、便捷等優(yōu)勢(shì)，受到了近年心臟外科圍術(shù)期腦功能監(jiān)測(cè)相關(guān)課題的廣泛關(guān)注。本研究所用的FORE-SIGHT CASMED監(jiān)測(cè)儀是一款經(jīng)典的NIRS檢測(cè)儀，它可以測(cè)量絕對(duì)腦組織氧飽和度［2，4-5］，實(shí)時(shí)地讀取rScO2，無(wú)需對(duì)照基線數(shù)值，甚至可以進(jìn)一步建立rScO2的相關(guān)閾值以指導(dǎo)臨床干預(yù)。

為提高入組病例術(shù)中操作的基本一致性及可比性，本研究設(shè)定了rScO2術(shù)中降低的干預(yù)閾值:rScO2值＜50%。閾值參考了既往的研究結(jié)果，De Tournayjette等［6］發(fā)現(xiàn)術(shù)中rScO2降至50%以下，術(shù)后4～7 d出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）較多（P=0.04）；Julika等［7］發(fā)現(xiàn)譫妄組術(shù)中rScO2最低值和最高值均較非譫妄組顯著降低，rScO2＜50%的曲線下面積顯著增大（P值均＜0.001）；Fischer等［8］發(fā)現(xiàn)rScO2讀數(shù)低于50%持續(xù)超過(guò)10 min的患者術(shù)后均出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥。改善rScO2的措施包括:提高灌注流量、提高收縮壓及平均動(dòng)脈壓、提高供氧濃度、糾正PaCO2、加深麻醉，包括術(shù)中增加左頸總動(dòng)脈插管等［9-10］。然而，并非所有術(shù)中干預(yù)都能獲得理想效果，如術(shù)中大出血、嚴(yán)重心肺功能不全、頸動(dòng)脈夾層受累嚴(yán)重供血不足等均是導(dǎo)致術(shù)中rScO2降低超過(guò)閾值的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPB開(kāi)始后雙側(cè)rScO2會(huì)有所上升，這和體外循環(huán)所致搏動(dòng)血流消失，微循環(huán)血流量上升以及術(shù)中降溫腦組織耗氧量下降有關(guān)。rScO2在SACP開(kāi)始后發(fā)生了很大變化:雙側(cè)均有所下降，且左側(cè)顯著下降，整個(gè)SACP過(guò)程中，左側(cè)顯著低于右側(cè)，在SACP結(jié)束后左側(cè)顯著升高。這是由于術(shù)中采用選擇性右腋動(dòng)脈單側(cè)腦灌注，而左側(cè)腦組織的血供依賴于willis環(huán)交通雙側(cè)腦血管的解剖基礎(chǔ)上，因此左側(cè)腦組織獲得的血供稍差于右側(cè)［11］。這說(shuō)明NIRS能夠非常靈敏地反應(yīng)出SACP時(shí)雙側(cè)腦灌注的差異情況。同時(shí)，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)大腦rScO2差異過(guò)大，或者左側(cè)rScO2下降嚴(yán)重（＜50%）時(shí)，再增加左頸總動(dòng)脈插管雙側(cè)腦灌注會(huì)更好［12］。開(kāi)始復(fù)溫后（t8）雙側(cè)rScO2均呈下降趨勢(shì)。此時(shí)由于復(fù)溫后組織代謝率增加、需氧量上升，但循環(huán)流量有限；還有MHCA過(guò)程中所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)堆積、手術(shù)應(yīng)激所致炎性因子釋放、控制性降壓止血等多重因素。這在Rubio等［13］的實(shí)驗(yàn)中也觀察到類(lèi)似的趨勢(shì)。這為復(fù)溫時(shí)調(diào)整流量，保證大腦灌注提供了一項(xiàng)參考指標(biāo)。CPB結(jié)束后，rScO2趨于平穩(wěn)，但相較術(shù)前基礎(chǔ)值稍低，這與手術(shù)應(yīng)激炎癥反應(yīng)、Hb和Hct較前降低等有關(guān)。

本研究ND發(fā)生率為38.5%，比較國(guó)內(nèi)先前Liu等［14］的回顧性研究，ND發(fā)生率稍高，原因可能是研究入組病例急診手術(shù)比例高（76.9%/28.9%），病情偏重，平均年齡也比Liu等的研究組稍大。本研究結(jié)果顯示，年齡是發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素，但不是危險(xiǎn)因素。國(guó)外很多研究表明年齡為ND發(fā)生的危險(xiǎn)因素［15-17］。可能是因?yàn)楸敬窝芯繑?shù)據(jù)的平均年齡為48.32歲，比國(guó)外的研究報(bào)告年輕；其中≤60歲的病例占89.2%，未能完全顯示出高齡的相關(guān)危險(xiǎn)性。

本研究的結(jié)果顯示，夾層累及頸動(dòng)脈、術(shù)前尿素氮升高、術(shù)中左側(cè)rScO2偏低是術(shù)后發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素。夾層累及頸動(dòng)脈會(huì)影響頸動(dòng)脈供血，造成一過(guò)/永久性缺血缺氧性腦病，術(shù)中必須重建弓上頭臂血管，因此造成術(shù)前腦供血受累及術(shù)中處理復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等影響。既往的研究也表明，夾層弓部嚴(yán)重受累的病例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥率明顯升高［16-17］。本次研究觀察到術(shù)前尿素氮水平升高是術(shù)后發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素，既往研究反應(yīng)術(shù)前腎功能狀態(tài)與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高度相關(guān)［18］。術(shù)前尿素氮水平反映腎缺血的狀態(tài)，本次研究中很多病例術(shù)前伴有單側(cè)腎動(dòng)脈受累，相較于血肌酐水平，尿素氮水平更能夠反應(yīng)腎缺血的狀態(tài)。這可能是肌酐值仍在正常范圍內(nèi)而尿素氮水平升高的原因，這類(lèi)患者術(shù)后存在較高的急性腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中左側(cè)rScO2偏低是術(shù)后發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素。術(shù)中rScO2偏低反應(yīng)大腦灌注不良，大腦對(duì)于缺血缺氧的耐受性很差，如果超過(guò)其耐受閾值就會(huì)產(chǎn)生腦器質(zhì)性損傷。主動(dòng)脈弓部手術(shù)中，中低溫停循環(huán)結(jié)合順行性選擇性腦灌注是目前最優(yōu)先選擇的神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)策略［19-21］。既往研究表明［15］，順行性腦灌注術(shù)后有兩種不同的腦損傷病理生理機(jī)制:一類(lèi)是是腦梗塞的結(jié)果，通常是由于栓塞出現(xiàn)；另一類(lèi)患者，尤其是腦灌注時(shí)間長(zhǎng)的患者，產(chǎn)生彌漫性的腦損傷，所表現(xiàn)的臨床癥狀復(fù)雜，大多數(shù)以TND表現(xiàn)為主。第二種類(lèi)型的損傷與腦保護(hù)不足有關(guān)，也是本次研究設(shè)計(jì)所關(guān)注的重點(diǎn)。由于SACP時(shí)非生理性腦灌注的局限性，術(shù)中左側(cè)rScO2低于右側(cè)，所得結(jié)果顯示左側(cè)rScO2最低值低是術(shù)后發(fā)生ND的危險(xiǎn)因素，之前很多研究中也發(fā)現(xiàn)術(shù)中rScO2絕對(duì)值的降低與術(shù)后ND發(fā)生率相關(guān)［6-8，22-23］。 我們進(jìn)一步深入分析，將左側(cè)rScO2最低值轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量再進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果示左側(cè)rScO2min＜55%術(shù)后發(fā)生ND的概率顯著增加。Orihashi等［24］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中rScO2＜55%的持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min時(shí)，術(shù)后TND的發(fā)生率增加（44.4% vs.5.7%，P=0.0014）。Fischer等［8］發(fā)現(xiàn)，rScO2降低（＜50%，55%，60%，65%）更可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腦梗死。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。另外，左側(cè)rScO2min＜50%分組分析結(jié)果未提示顯著相關(guān)性，因?yàn)樵O(shè)置了rScO2＜50%時(shí)的干預(yù)閾值，因此所記錄數(shù)據(jù)中，低于50%的病例數(shù)較少（n=9），統(tǒng)計(jì)分析意義不足，可能掩蓋了其存在的相關(guān)性。

本研究為單中心、橫斷面觀察研究，樣本量偏小，同時(shí)，出于倫理原因，無(wú)對(duì)照組設(shè)計(jì)，結(jié)果還有待更大樣本量的系統(tǒng)性研究進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，NIRS術(shù)中監(jiān)測(cè)能夠靈敏地捕捉到大腦灌注的情況，較早期的提示腦灌注不足，以期望早期干預(yù)來(lái)減少ND的發(fā)生。術(shù)中rScO2降低＜55%時(shí)，術(shù)后ND的發(fā)生率明顯增加，雖然界點(diǎn)的確定較粗略，但能夠?yàn)榕R床工作及預(yù)后判斷提供一定的參考價(jià)值，從而潛在地減少術(shù)后ND的發(fā)生。