住院老年心力衰竭患者抑郁障礙患病狀況及影響因素初步分析

梁玉蘭 呂曉珍 張瑩 賀建華 呂強 王華麗

抑郁障礙是老年期常見的精神障礙，在住院老年人群中更為普遍［1］。心血管疾病是老年人常見的軀體疾病，心力衰竭作為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，已成為老年人住院的主要原因之一，這些患者一旦合并抑郁障礙，則意味著住院時間延長、死亡風險增加［2-4］。國外研究顯示，老年心力衰竭患者中抑郁障礙的患病率較高，但不同研究使用不同調(diào)查工具所得的數(shù)據(jù)差異較大，總體來看，以抑郁評定量表所得的患病率顯著高于以臨床定式訪談所得的患病率［5］。目前，國內(nèi)相關研究多數(shù)采用抑郁自評或他評量表對患者進行抑郁癥狀評估，很少有研究由精神科專業(yè)醫(yī)生根據(jù)臨床定式訪談對患者進行疾病診斷。為此我們開展本項研究，調(diào)查住院老年心力衰竭患者中抑郁障礙的患病比例，并初步分析相關影響因素。

資料與方法

1.研究對象 連續(xù)登記于2018年5月至12月期間，在北京市某三級甲等綜合醫(yī)院心力衰竭病房住院并確診為心力衰竭的老年患者。納入標準:①年齡≥60歲；②符合2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》提出的心力衰竭診斷標準，且紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）為Ⅱ～Ⅳ級；③交流能力基本能保障患者配合完成資料收集及臨床訪談；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準:①因軀體功能障礙難以配合調(diào)查者；②入組前已被診斷為器質(zhì)性精神障礙、老年癡呆、精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性精神障礙、未定型精神病性障礙、雙相情感障礙及精神發(fā)育遲滯等精神障礙者。共登記174例老年心力衰竭患者，其中52例不符合研究要求（33例拒絕訪談，11例軀體情況嚴重，2例已診斷為癡呆，1例精神分裂癥，5例交流困難），予以排除，最終122例（70.1%）患者完成了調(diào)查。

2.方法 （1）調(diào)查方法:本研究采用橫斷面研究設計。采用自編調(diào)查問卷收集入組受試者的人口學資料（包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)類型、居住地、獨居、吸煙史、飲酒史）、疾病信息（根據(jù)住院病歷收集心力衰竭病因、病程、心功能分級、LVEF、近一年心臟原因住院次數(shù)，以及肥胖、冠心病、心房顫動、高血壓、糖尿病、非急性期腦卒中的患病情況）、實驗室檢查結(jié)果（包括WBC、HGB、血脂四項、FBG、UA、HCY、估算腎小球濾過率、hs-CRP）及住院期間心力衰竭常用藥物］（包括洋地黃類、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯及他汀類降脂藥物］的使用情況。由一名經(jīng)過培訓的精神科主治醫(yī)師完成臨床定式訪談，據(jù)此對患者進行臨床診斷。所有血液檢查指標為患者入院當天或第2天清晨空腹抽血的結(jié)果，LVEF為患者入院后3 d內(nèi)完成的檢查結(jié)果。

（2）抑郁障礙診斷工具:中文版簡明國際神經(jīng)精 神訪談 （mini-international neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）由Sheehan和Lecrubier教授設計，用于精神科軸-Ⅰ16種疾病的診斷和篩查，平均耗時15 min，已被驗證適用于我國人群，用其診斷抑郁障礙時靈敏度和特異度均比較理想，分別為92.2%和86.0%［6］。

（3）抑郁障礙診斷標準:采用美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版關于抑郁障礙的診斷標準。本研究中的抑郁障礙包括重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）、心境惡劣障礙及輕性抑郁障礙（minor depressive disorder，MinD）。

（4）心功能分級標準:NYHA心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，按照患者的活動能力受限程度分為Ⅰ～Ⅳ級，等級越高，說明患者心功能越差［2］。

3.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計描述及分析。計量資料正態(tài)性檢驗用K-S檢驗法，呈正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均值±標準差描述，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分數(shù)）描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher's精確檢驗。影響因素分析時，依據(jù)M.I.N.I.診斷，將患者分為抑郁障礙組及非抑郁障礙組，根據(jù)資料特點采用相應檢驗方法分析兩組間人口學資料、疾病信息、實驗室檢查結(jié)果及藥物使用情況的差異，將P＜0.05的項目以及既往研究普遍認為是心力衰竭患者共患抑郁障礙的危險因素的項目作為自變量，抑郁障礙分組情況作為因變量，使用二分類Logistic回歸分析抑郁障礙的相關影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.研究對象一般情況 該樣本群女性47例（38.5%），年齡平均（70.0±6.9）歲，文盲或小學的比例為31.1%，喪偶或離異者占15.6%，既往職業(yè)類型主要為體力勞動者50.8%，28.7%居住在農(nóng)村，5.7%的患者獨自居住。心力衰竭病因分別為:冠心?。?4.3%）、 心肌?。?4.8%）、 心臟瓣膜病變（13.9%），以及其他或病因難以明確（27.1%）。心力衰竭病程的中位數(shù)為12.0（3.0，48.0）個月，NYHAⅢ、Ⅳ級者的比例分別為54.1%和15.6%，LVEF平均為（40.0±15.3）%，近一年心臟原因住院次數(shù)的中位數(shù)為2.0（1.0，2.0）次。

2.抑郁障礙患病比例 40.2%（49/122）的住院老年心力衰竭患者符合抑郁障礙診斷，其中MDD的患病比例為22.1%，MinD為17.3%，心境惡劣障礙為0.8%。亞組分析顯示，44.7%的男性和37.3%女性心力衰竭患者患有抑郁障礙，NYHA分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ者抑郁障礙的患病比例分別為21.6%、40.9%和73.7%。

3.共患抑郁障礙的相關影響因素 （1）單因素分析本研究分析了收集到的人口學資料、疾病信息、實驗室檢查結(jié)果及心力衰竭常用藥物的使用情況在抑郁障礙組與非抑郁障礙組之間的差異。結(jié)果顯示，心力衰竭病程、NYHA分級、HDL-C水平及RAS抑制劑使用情況，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余項目差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組有無抑郁障礙單因素分析［，n（%），M（QR）］

表1 兩組有無抑郁障礙單因素分析［，n（%），M（QR）］

項目 抑郁障礙組（n=49）非抑郁障礙組（n=73）Z/χ2/t值 P值心力衰竭病程/個月 24.0（6.0，60.0）10.0（2.0，36.0） 2.222 0.026 NYHA分級 14.192 0.001Ⅱ8（16.3） 29（39.7）Ⅲ27（55.1） 39（53.4）Ⅳ14（28.6） 5（6.8）HDL-C/（mmol/L） 1.0±0.3 1.1±0.3 2.489 0.014 RAS抑制劑 15（30.6） 50（68.5） 16.902＜0.001

（2）Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的項目作為自變量，抑郁障礙分組情況為因變量，進行二分類Logistic回歸分析。另外，雖然本研究在單因素分析時未發(fā)現(xiàn)性別差異，但鑒于多數(shù)研究認為女性是心力衰竭共患抑郁障礙的危險因素，因此本研究亦將該變量納入多因素分析中。結(jié)果顯示:NYHA分級越高，心力衰竭患者共患抑郁障礙的風險越高（OR=2.341，95%CI:1.167～4.696，P=0.017），使用RAS抑制劑可降低抑郁障礙的患病風險（OR=0.377，95%CI:0.156～0.912，P=0.031，表2）。

表2 影響老年心力衰竭患者共患抑郁障礙多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本次調(diào)查顯示，40.2%的住院老年心力衰竭患者患有抑郁障礙，其中MDD的患病比例為22.1%，MinD為17.3%，該結(jié)果與以往研究類似。國外研究報道，住院心力衰竭患者中抑郁障礙的患病率約為35%～70%，16.0%～36.5%的住院老年心力衰竭患者符合MDD診斷，另有16.0%～21.5%的患者符合MinD診斷［5，7-8］。 國內(nèi)相關研究顯示，38.7%～74.6%的老年心力衰竭合并抑郁癥狀［9-10］。這種結(jié)果的差異可能與調(diào)查采用的工具及人群特征不同有關?？傮w來看，抑郁障礙在住院老年心力衰竭人群中較為常見。

與大多數(shù)研究相同的是，本研究也發(fā)現(xiàn)NYHA分級越高，抑郁障礙的患病比例越高，可以從Ⅱ級的21.6%升高到Ⅳ的73.7%，提示臨床中要積極關注心功能更差的患者的情緒問題。本研究再次驗證了NYHA分級是住院老年心力衰竭患者發(fā)生抑郁障礙的危險因素（OR=2.341，95%CI:1.167～4.696，P=0.017）。NYHA分級越高，意味著患者的心功能越差、整體健康狀況下降、生活自理能力下降甚至喪失、共患的軀體疾病更多、合并認知功能受損的情況更嚴重等，上述因素均可能引起患者產(chǎn)生抑郁情緒［11-12］。另外，本研究結(jié)果顯示，使用RAS抑制劑可降低抑郁障礙的患病風險（OR=0.377，95%CI:0.156～0.912，P=0.031），可能是因為:①抑郁障礙與炎癥反應、氧化應激失衡等因素有關，RAS抑制劑通過作用于血管緊張素II受體，可能對上述機制產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進而緩解患者的抑郁癥狀［13］；②RAS抑制劑能改善患者的心力衰竭癥狀和運動能力［2］，進而改善患者的情緒；③臨床中能耐受這類藥物的患者一般軀體情況較好，血壓不會過低，無明顯腎功能異常，這也可能與抑郁障礙患病風險較低有關［14］。既往有研究發(fā)現(xiàn)女性抑郁障礙的患病率更高［15-16］，但本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)男女之間存在差異，且Logistic回歸分析亦未發(fā)現(xiàn)女性是本人群患抑郁障礙的危險因素，這與Angermann等［17］的研究結(jié)果一致。

本研究不足之處在于，在連續(xù)入組的過程中，有29.9%患者未完成該研究調(diào)查，致使評估所得抑郁障礙患病比例與源人群可能存在一定差異。未完成調(diào)查組NYHAⅣ級的患者較多，但兩組總體NYHA分級、性別、年齡等因素差異無統(tǒng)計學意義，可見本研究數(shù)據(jù)仍可在一定程度上代表該調(diào)查人群總體特征。另外，作為橫斷面研究，僅能提示某些因素與抑郁障礙的患病風險相關，尚難以闡釋兩者因果關系。

綜上所述，抑郁障礙在住院老年心力衰竭患者中較為常見，是非常值得關注的臨床問題。NYHA分級越高，抑郁障礙的患病風險越高，因此，對于心功能較差的患者，更應積極關注并評估其抑郁情緒。使用RAS抑制劑有可能降低心力衰竭患者抑郁障礙的患病風險，但需進一步深入研究。