血清標志物半乳糖凝集素-3與心房顫動射頻消融術后復發(fā)的相關性分析

隗 祎 丁金花 郭馨竹 李霞玲 梁卓 張 濤 趙華 王云龍 韓智紅 王楠 任學軍

心房顫動是最常見的心律失常，其發(fā)病率及死亡率逐年增加［1］。目前，導管射頻消融手術（射頻消融）作為心房顫動恢復竇律的一種有效治療手段，已在全國范圍內普遍開展，但仍有約30%的患者在射頻消融術后出現(xiàn)心房顫動復發(fā)［2］；而對于持續(xù)性心房顫動，保守估計射頻消融成功率僅達50%［3］。

左心房纖維化參與心房電重構及結構重構，與心房顫動的發(fā)生、發(fā)展及臨床預后密切相關［4］。心房纖維化的嚴重程度與心房顫動射頻消融術后預后密切相關［5］。因此，術前有效評估心房顫動患者心房纖維化程度，篩選更適合接受手術的患者成為亟待解決的臨床問題。

心房纖維化進程生化通路中上下游介質、產物及調節(jié)因子等釋放入血，形成可檢測到的血清生物標志物，其表達情況一定程度代表心房纖維化的程度。心房纖維化相關血清標志物預測心房顫動射頻消融術后成功率方面的價值尚無一致結論，若其預測價值肯定，血清標志物將成為經濟、快速、便捷的預測方法被臨床廣泛使用［6］。

在回顧相關研究后，本研究篩選半乳糖凝集素-3（Galectin-3，Gal-3）血清標志物加以分析，擬評估Gal-3在心房顫動患者中的表達情況，并探索其在心房顫動射頻消融術后成功率方面的預測價值。

資料與方法

1.研究對象 采用前瞻性隨訪研究的方法，連續(xù)入選2017年1月至2018年12月，在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科3病房，住院并接受心房顫動導管射頻消融手術、符合納排標準的心房顫動患者共152例。心房顫動定義為基線、既往心電圖或動態(tài)心電圖證實為心房顫動心律［7］。入選標準:①確診為非瓣膜性心房顫動；②年齡介于18～80歲之間；③術前評估心功能分級（NYHA分級）為Ⅰ-Ⅱ級；④同意接受心房顫動射頻消融手術并簽署手術知情同意書、剩余血液標本使用知情同意書者。排除標準:①瓣膜性心房顫動患者；②風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、離子通道病患者；③心功能分級（NYHA分級）為Ⅲ-Ⅳ級；④合并嚴重全身性疾?。òǚ尾考膊?、肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重感染）的患者；⑤不簽署手術知情同意書及剩余血液標本使用知情同意書的患者。

2.血液樣本采集及處理方法 所有入組者于射頻消融手術開始前完成股靜脈置管術，在肝素化前由深靜脈鞘管采集外周血10 mL并置入無添加真空采血管（紅帽）常溫靜置1 h，離心分離血清，置于-80℃冰箱凍存?zhèn)溆谩?/p>

3.血清Gal-3檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA），應用市售試Gal-3試劑盒（Elab科技公司，中國北京），根據制造商的說明對試劑盒進行處理，并對血清進行連續(xù)稀釋用于確定適當的稀釋濃度。應用酶標儀的吸光值讀數（OD值）確定各孔板的血清濃度并使用軟件作圖，畫出標準曲線，計算Gal-3的血清含量并記錄。檢測低限為1.5μg/L。

4.超聲心動圖 所有患者入院后均于北京安貞醫(yī)院超聲科完善標準經胸超聲心動圖，本研究采集左心房前后徑（LAD）、LVEDd、LVEF用于后續(xù)分析。

5.心房顫動導管射頻消融方法 所有患者均接受環(huán)肺靜脈隔離（circumferential pulmonary veinlsolation，CPVI）消融。根據患者情況，陣發(fā)性心房顫動僅行CPVI術；持續(xù)性心房顫動再行頂部線消融；合并心房撲動則行心房撲動關鍵性峽部線消融；持續(xù)性心房顫動者根據消融后情況采用電復律轉復竇性心律。消融終點為CPVI或消融線呈雙向阻滯。

6.隨訪方法 常規(guī)所有入組患者術后均給予抗心律失常藥物（首選胺碘酮）及抗凝藥物（首選新型口服抗凝藥），術后3個月復查，心房顫動無復發(fā)則停用抗心律失常藥物及抗凝藥。隨后，建議入組患者術后6、12、18、24個月，心內科門診復查12導聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖，出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀及時就診，并定期接受電話或門診隨訪。

心房顫動復發(fā)定義為3個月空窗期結束后，心電圖記錄到心房顫動、心房撲動、房性心動過速等的發(fā)生，或Holter記錄到心房顫動、心房撲動、房性心動過速等持續(xù)時間＞30 s。

7.數據分析方法 數據分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件實現(xiàn)。正態(tài)分布資料用均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較，非正態(tài)分布資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，采用非參數檢驗（U檢驗）比較。分類型變量用頻數及百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher's精確檢驗比較。單因素線性回歸分析用于評估Gal-3濃度與基線指標的線性關系。采用多因素Logistic回歸分析為探究心房顫動復發(fā)的預測因素，將單因素分析中P＜0.10的臨床指標代入運算。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.患者特征 本研究共入組符合標準的心房顫動患者152例，其中陣發(fā)性心房顫動110例（72.4%），持續(xù)性心房顫動42例（27.6%），研究者的基線資料見表1。

2.心房顫動復發(fā)情況 本研究對患者進行了射頻消融術后臨床隨訪，平均隨訪時間為（340.9±145.8）d，隨訪151例，失訪1例（失訪率0.7%）。其中，陣發(fā)性心房顫動組隨訪109例，失訪1例；持續(xù)性心房顫動組隨訪42例，失訪0例。隨訪結果顯示:維持竇性心律的心房顫動患者共109例（72.2%），心房顫動復發(fā)患者共42例（27.8%）。其中，維持竇律的患者中，陣發(fā)性心房顫動組共80例（73.4%），持續(xù)性心房顫動組共29例（69.0%）；心房顫動復發(fā)的患者中，陣發(fā)性心房顫動組共29例（26.6%），持續(xù)性心房顫動組共13例（31.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.593）。

根據消融術后復發(fā)情況分組，研究者的基線資料見表2。

3.血清標志物表達水平 在陣發(fā)/持續(xù)性心房顫動患者中，血清Gal-3水平未見明顯差異（表1）。單因素線性回歸分析顯示血清Gal-3水平與年齡呈負相關（r=-0.258，P=0.001），而與其余基線臨床數據及生化指標無相關。多因素Logistic回歸顯示血清Gal-3水平和血小板平均分布寬度PDW是射頻消融術后心房顫動復發(fā)的危險因素（表3）。

表1 陣發(fā)/持續(xù)性心房顫動患者的基線資料［，n（%），M（QR）］

表1 陣發(fā)/持續(xù)性心房顫動患者的基線資料［，n（%），M（QR）］

注:1 mmHg=0.133 kPa，ACEI/ARB:血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑

項目 陣發(fā)性心房顫動（n=110）持續(xù)性心房顫動（n=42）P值年齡/歲 58.4±11.2 57.4±10.4 0.639男性 65（59.1） 27（64.3） 0.558 BMI/（kg/m2） 25.7±3.3 26.9±2.8 0.037收縮壓/mmHg 130.0±16 125.0±17.3 0.124舒張壓/mmHg 75.0±13.3 80.0±19.3 0.011既往史高血壓 54（49.1） 15（35.7） 0.139糖尿病 25（22.7） 4（9.5） 0.064冠心病 14（12.7） 4（9.5） 0.585高脂血癥 29（26.4） 11（26.2） 0.983腦卒中 17（15.5） 3（7.1） 0.978吸煙史 17（15.5） 8（19.0） 0.593飲酒史 10（9.1） 7（16.7） 0.185入院時用藥他汀類 33（30.0） 13（31.0） 0.909 β受體阻滯劑 28（25.5） 12（28.6） 0.696 ACEI/ARB 29（26.4） 12（28.6） 0.784超聲心動圖LAD/mm 37.0±6.0 42.0±5.0 ＜0.001 LVEDD/mm 47.0±6.0 48.0±7.0 0.418 LVEF/% 64.0±7.0 60.0±7.0 0.002實驗室檢查Gal-3/（μg/L） 7.11（9.06，41.60） 8.88（3.14，53.12） 0.582中性粒細胞/淋巴細胞 1.87（1.51，2.64） 1.93（1.51，2.26） 0.724淋巴細胞/單核細胞 5.71（4.49，7.53） 5.96（4.41，6.96） 0.770血小板/淋巴細胞 117.21（91.28，157.58）114.94（90.78，145.51）0.716紅細胞平均分布寬度/% 42.64±2.78 42.56±2.41 0.870血小板平均分布寬度/% 12.90（11.53，14.60） 12.30（11.48，14.28）0.651血白蛋白/（g/L） 44.60（41.55，46.35） 43.55（41.60，46.03）0.478 Hs-CRP/（mg/L） 0.83（0.42，1.54） 1.01（0.50，3.29） 0.208 HCY/（μmol/L） 10.80（9.10，15.40） 12.00（9.60，15.35） 0.299術后復發(fā)情況復發(fā) 29（26.4） 13（31.0） 0.593

討 論

目前，血清標志物預測心房顫動射頻消融術后成功率的價值逐漸成為研究熱點，由于缺乏系統(tǒng)、有效的大樣本量臨床評估，各類心房纖維化相關血清標志物的預測價值尚無一致結論。本研究在回顧相關領域研究后，篩選了當前研究熱點的血清Gal-3水平加以評價。

Gal-3是一種炎性因子，是β半乳糖苷凝集素家族成員，參與心肌纖維化進程。廣泛研究［8-9］證實血清Gal-3水平是心房顫動發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素；Gal-3在持續(xù)性心房顫動患者中的表達水平高于陣發(fā)性心房顫動［8］。

表2 心房顫動射頻消融術后復發(fā)/未復發(fā)患者的基線資料［，n（%），M（QR）］

表2 心房顫動射頻消融術后復發(fā)/未復發(fā)患者的基線資料［，n（%），M（QR）］

項目陣發(fā)性心房顫動（n=110）持續(xù)性心房顫動（n=42）P值年齡/歲 58.1±11.25 57.91±10.56 0.915男性 69（63.3） 23（54.8） 0.335 BMI/（kg/m2） 25.98±3.39 26.00±2.69 0.973收縮壓/mmHg 129.0±16.0 126.58±15.10 0.250舒張壓/mmHg 76.0±16.8 78.62±7.80 0.948心房顫動的類型陣發(fā)性 80（73.4） 29（69.0） 0.593持續(xù)性 29（26.6） 13（31.0） 0.593既往史高血壓 55（50.5） 14（33.3） 0.058糖尿病 22（20.2） 7（16.7） 0.623冠心病 13（11.9） 5（11.9） 1.000高脂血癥 30（27.5） 10（23.8） 0.643卒中 8（7.3） 3（7.1） 1.000吸煙史 22（20.2） 3（7.1） 0.085飲酒史 16（14.7） 1（2.4） 0.042入院時用藥他汀類 36（33.0） 10（23.8） 0.270 β受體阻滯劑 25（22.9） 15（35.7） 0.111 ACEI/ARB 29（26.6） 12（28.6） 0.808超聲心動圖LAD/mm 38.2±4.8 39.1±6.2 0.724 LVEDD/mm 47.6±4.1 48.0±4.3 0.738 LVEF/% 63.0±7.0 61.6±6.6 0.617實驗室檢查Gal-3/（μg/L） 4.00（0.22，13.69） 38.52（3.65，220.73）0.001中性粒細胞/淋巴細胞 1.87（1.50，2.54） 1.87（1.55，2.62） 0.813淋巴細胞/單核細胞 5.64（4.49，7.41） 6.12（4.66，7.49） 0.579血小板/淋巴細胞 115.12（90.04，152.68）117.20（92.84，143.34）0.770紅細胞平均分布寬度/% 42.59±2.66 42.94±2.77 0.489血小板平均分布寬度/% 12.90（11.75，14.90） 12.30（11.00，13.85） 0.058血白蛋白/（g/L） 44.40（41.65，46.45） 44.05（41.35，46.06） 0.565 Hs-CRP/（mg/L） 0.89（0.50，1.68） 0.83（0.34，2.06） 0.386 HCY/（μmol/L） 11.15（11.15，15.48） 10.20（9.05，15.25） 0.383

表3 射頻消融術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示血清Gal-3水平在陣發(fā)性/持續(xù)性心房顫動患者中的表達差異無統(tǒng)計學意義，且血清Gal-3水平與性別、LVEF、左心房內徑等均不相關，上述結論與相關研究結論不一致。本中心根據既往經驗，篩選持續(xù)性心房顫動患者時更傾向于心房顫動持續(xù)時間短于1年、左心房前后徑＜50 mm者（該人群術后獲益更高），而過濾掉持續(xù)時間長、左心房內徑明顯擴大的患者，因此產生一定的選擇偏倚；另外，本研究在分組時將持續(xù)性心房顫動及長程持續(xù)性心房顫動均歸為持續(xù)性心房顫動組，未在心房顫動持續(xù)時間方面進行更細的化分。上述情況均可對血清Gal-3水平在各組間的表達產生影響。

在預測射頻消融術后成功率方面，Wu等［5］在小樣本量研究中證實血清Gal-3水平可作為獨立危險因素預測非結構性心臟病持續(xù)性心房顫動術后復發(fā)，Takemoto等［10］及Nicolas等［11］證實類似觀點；但Gordon等［12］認為血清Gal-3水平不能有效預測射頻消融術后1年的心房顫動復發(fā)情況。本研究結果顯示平均隨訪（340.9±145.8）d，血清Gal-3水平是心房顫動射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素（OR=1.009，95%CI:1.005～1.014，P＜0.001），但其OR值接近1，預測價值有限。

本研究的局限性考慮如下:①未設置正常人群作為對照組；②Gal-3非特異性代表心房組織，全身其他臟器的纖維化或炎癥程度可能影響血清表達，而本研究入組對象來源于真實世界，未排除合并高血壓、糖尿病、冠心病及其他潛在基礎疾病的心房顫動人群，這可能會對研究結果產生影響；③因部分人群表現(xiàn)為無癥狀性心房顫動發(fā)作而未能有效記錄，不可避免的造成心房顫動復發(fā)人群低估；④臨床數據顯示陣發(fā)性心房顫動射頻消融手術成功率優(yōu)于持續(xù)性心房顫動［4］。為保證心房顫動患者術后獲益，本中心傾向于選擇陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動病程＜1年、左心房前后徑＜50 mm以及合并基礎疾病較少者接受射頻消融手術，從而產生一定的選擇偏倚。以上為研究局限性，尚需更多研究進一步驗證。

綜上所述，心房顫動復發(fā)組血清Gal-3水平高于維持竇律者，可作為預測心房顫動射頻消融術后復發(fā)的危險因素，幫助臨床醫(yī)生篩選更適合接受心房顫動射頻消融手術的患者并使其從手術中獲益。