北京郊區(qū)單中心心房顫動合并急性冠狀動脈綜合征患者住院期間抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查

高 雅 任學(xué)軍

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，主要危害是血栓栓塞事件，因心房顫動導(dǎo)致的腦栓塞占缺血性卒中的20%［1］。規(guī)范口服抗凝劑（oral anticoagulant，OAC）可顯著減少血栓栓塞事件的發(fā)生［2］。接近1/3的心房顫動患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中包括急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或接受經(jīng)皮 冠狀動脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）治療［3］，這些患者均需要一定時期的雙聯(lián)抗血小板治療。心房顫動合并ACS患者予雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合口服抗凝藥物治療，出血風(fēng)險又會明顯增加，此類患者的抗凝治療策略是近期的研究熱點［4-7］。本研究調(diào)查目前中國基層醫(yī)院心房顫動合并ACS患者的抗凝治療情況，分析影響此類患者抗凝治療決策的可能因素，為日后治療方案提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象 通過回顧性查閱病例，選取2013年1月1日至2017年12月31日，于北京懷柔醫(yī)院心內(nèi)科住院的心房顫動合并ACS患者369例，其中ACS類型分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），入選和排除標(biāo)準(zhǔn)如下:

（1）入選標(biāo)準(zhǔn):心房顫動:①住院期間內(nèi)至少一次常規(guī)心電圖和/或動態(tài)心電圖證實和/或心內(nèi)電生理學(xué)檢查證明存在心房顫動；②患者既往明確診斷為心房顫動或既往發(fā)作時的心電圖證實為心房顫動；符合上述情況之一者。陣發(fā)性心房顫動:指持續(xù)時間＜7 d的心房顫動，一般≤48 h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。6個月內(nèi)發(fā)作≥2次。持續(xù)性心房顫動:持續(xù)時間＞7 d的心房顫動。

ACS:根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（European society of cardiology，ESC）定義為，以冠狀動脈動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，而引起急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征:包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)住院患者僅選取一次住院信息，排除風(fēng)濕性心臟瓣膜性疾病、感染性心內(nèi)膜炎或換瓣術(shù)后患者。

2.觀察指標(biāo)和分組 統(tǒng)計分析心房顫動合并ACS患者的一般臨床特征，根據(jù)是否給予抗凝治療分為抗凝組及非抗凝組，比較兩組患者的一般臨床資料，包括:年齡，性別，生活地區(qū)，心房顫動類型，ACS類型，心功能分級，LVEF＜40%值，室壁瘤及左心耳血栓，肝腎功能不全，既往PCI史，既往CABG史、卒中/TIA/血栓栓塞病史、血管性疾病、高血壓、糖尿病、是否存在INR異常值、是否有飲酒史，出血史，是否存在肝、腎功能異常、抗血小板藥物治療情況等。

對所收集的心房顫動合并ACS患者進行CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分結(jié)果對心房顫動合并ACS患者進行卒中危險分層及出血危險分層；統(tǒng)計分析不同卒中風(fēng)險、出血風(fēng)險分層中心房顫動合并ACS患者的抗凝治療情況，根據(jù)病例記載統(tǒng)計未抗凝治療原因。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 建立心房顫動合并ACS患者的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher，s精確法。以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者的一般情況 本研究共納入心房顫動合并ACS患者369例，占心房顫動患者的22.4 %，患者年齡43～90歲，平均年齡（72.54±9.58）歲，納入病例中，男性共203例，占55.0 %，女性共166例，占45.0 %，在所納入患者中，心房顫動類型分為陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動，陣發(fā)性心房顫動共170例，占46.1 %，持續(xù)性心房顫動共199例，占53.9 %。其中UA共297例，占80.5 %，NSTEMI 53例，占14.4 %，STEMI 19例，占5.2%。

2.患者的抗凝治療情況 將住院期間的心房顫動合并ACS患者按照是否給予抗凝治療，分為抗凝組與非抗凝組，抗凝組26例，僅占7.1 %，未使用抗凝藥物僅給予抗血小板治療組為非抗凝組，為343例，占93.0 %?？鼓M中三聯(lián)抗凝治療為3例（11.5 %），抗凝+一種抗血小板藥物的治療方案為14例（53.9 %），其余9例（34.6 %）為單用抗凝藥物。非抗凝治療組以雙聯(lián)抗血小板治療為主，占91.6%。

表1 心房顫動合并ACS患者一般情況［，n（%）］

表1 心房顫動合并ACS患者一般情況［，n（%）］

項目 總數(shù)（n=369）抗凝組（n=26）非抗凝組（n=343） P值年齡/歲 72.54±9.58 72.43±9.64 74.03±8.64 0.37男性 203（55.0） 15（57.7） 188（54.8） 0.88心房顫動類型持續(xù)性 199（53.9） 20（76.92）179（52.2） 0.21陣發(fā)性 170（46.1） 6（23.1） 164（47.8） 0.11 ACS類型UA 297（80.5） 22（84.6） 275（80.2） 0.80 NSTEMI 53（14.4） 3（11.5） 50（14.6） 0.70 STEMI 19（5.2） 1（3.9） 18（5.2） 0.76心功能分級I-II 305（82.7） 19（73.1） 286（83.4） 0.67 III-IV 64（17.3） 7（26.9） 44（16.6） 0.10室壁瘤 2（0.5） 0 2（0.6） 0.70 EF/% 54.79±8.8 54.11±8.9 55.47±8.7 0.45 PCI 61（16.5） 5（19.2） 56（14.6） 0.74 CABG 10（2.7） 0（0） 10（2.9） 0.79高血壓 268（72.6） 22（84.6） 246（71.7） 0.23糖尿病 104（28.2） 10（38.5） 94（27.4） 0.32卒中/TIA 85（23.0） 11（42.3） 74（21.6） 0.07血管性疾病 99（26.8） 5（19.2） 94（27.4） 0.48 PE/DVT 14（3.8） 9（34.6） 5（1.5） ＜0.01肝腎功能不全 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69 INR異常 1（0.3） 0 1（0.3） 0.99飲酒史 40（10.8） 2（7.7） 38（11.1） 0.63出血史 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69

表2 心房顫動合并ACS患者抗凝治療方案情況［n（%）］

3.不同栓塞風(fēng)險評分和出血風(fēng)險評分的抗凝情況 研究發(fā)現(xiàn)心房顫動合并ACS人群以CHA2DS2-VASC評分≥2分為主，共346例（93.8%），提示心房顫動合并ACS患者的CHA2DS2-VASC評分多為高卒中風(fēng)險組；根據(jù)HAS-BLED出血評分，HASBLED＜3分共254例，占68.8%，提示心房顫動合并ACS人群以高卒中低出血風(fēng)險組為主。

表3 心房顫動合并ACS患者CHA2DS2-VASC評分及HAS-BLED評分分布［n（%）］

研究中CHA2DS2-VASC評分≥2的心房顫動合并ACS患者的抗凝治療僅26例（7.5%），非抗凝治療320例（92.5%），抗凝比例極低；而高卒中低出血分險組共231例，抗凝治療比例仍然偏低（6.1%），有極大部分高卒中風(fēng)險人群未接受有效的抗凝治療。

4.未抗凝治療原因分類 心房顫動合并ACS未抗凝治療的原因除無抗凝指征外可分為以下幾類:①未給予抗凝處方154例，占44.9%；②給予抗凝處方并告知患者抗凝治療必要性但患者拒絕，48例，占14.0%；③臨床醫(yī)師擔(dān)心出血風(fēng)險，未給予抗凝治療113例，占32.9%；④存在抗凝治療禁忌證，如活動性出血、腦梗死急性期等，共5例，占1.5%。

討 論

我國既往研究的數(shù)據(jù)顯示，心房顫動患者的華法林使用率僅為2 %，即使在北京這樣醫(yī)療水平領(lǐng)先的大城市也不足20 %［8］，遠低于歐美等發(fā)達國家心房顫動患者華法林使用率。心房顫動合并ACS患者的用藥選擇更為復(fù)雜，需兼顧缺血事件與出血事件，正因為此，心房顫動合并ACS患者的抗凝治療比例更低。在臨床工作中，心房顫動合并ACS患者的抗凝治療多不合理，心房顫動合并ACS患者中抗凝治療比例偏低。分析抗凝治療比例偏低的原因主要有:第一，醫(yī)生未開具抗凝處方。本研究發(fā)現(xiàn)心房顫動合并ACS患者合并血栓性疾?。ǚ嗡ㄈ⑾轮o脈血栓等）者抗凝治療比例明顯高于非抗凝治療者（34.6 %vs.1.5%，P＜0.05），提示血栓性疾病如肺栓塞、下肢靜脈血栓等疾病的抗凝治療更加積極，分析可能與肺栓塞的致死率更高、人群重視程度高有關(guān)，還反映了醫(yī)生和患者重視已經(jīng)出現(xiàn)的血栓栓塞性疾病，而低估或忽略了心房顫動可能導(dǎo)致高卒中的風(fēng)險。臨床醫(yī)師低估或忽略了心房顫動可能導(dǎo)致卒中的風(fēng)險，對栓塞風(fēng)險未引起足夠重視。第二，對抗血小板藥物合用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險有很大顧慮。ACS患者長期口服單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥物治療的意識已深入人心，加用抗凝藥物擔(dān)心出血風(fēng)險。2016歐洲心臟學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）首次聯(lián)合發(fā)布心房顫動指南指出，有卒中風(fēng)險的心房顫動患者發(fā)生ACS但未行支架置入，考慮12個月雙聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）（IIa，C）［9］。 隨著新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant，NOACs）的出現(xiàn)，NOACs和抗血小板藥物在心房顫動合并冠心病中的應(yīng)用得到越來越多的關(guān)注。PIONEER心房顫動-PCI研究是在行PCI術(shù)的心房顫動患者中完成新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑比較的隨機、對照、多中心臨床試驗，指出口服利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷相比三聯(lián)抗栓治療可以減少心腦血管事件及出血風(fēng)險［7］。新型口服抗凝藥物因抗栓效果好、出血風(fēng)險低等優(yōu)點可能會對改變心房顫動合并ACS低抗凝治療的現(xiàn)況。

表4 不同栓塞風(fēng)險評分和出血風(fēng)險評分的抗凝情況［n（%）］

表5 343例未抗凝治療原因分類［n（%）］