3種手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎早期臨床療效比較

趙 平,程加峰,耿家金,楊 民,張永強(qiáng),張 強(qiáng),汪 洋,魯 斌

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 骨一科，安徽 蕪湖 241000)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，目前最為常用的手術(shù)方式有單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)及腓骨高位截骨術(shù)(high fibular osteotomy，HFO)，并取得較好的臨床療效[1-7]。然而關(guān)于上述3種術(shù)式的療效比較文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，對(duì)上述3種術(shù)式的臨床療效比較具有一定的臨床價(jià)值。本課題前瞻性研究2015年1月～2018年1月于我院骨一科因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎接受手術(shù)治療的90例患者，分成HFO組、HTO組及UKA組，比較3種手術(shù)方式的早期臨床療效，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供臨床指導(dǎo)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015年1月～2018年1月于蕪湖市第一人民醫(yī)院骨一科因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎接受手術(shù)治療的90例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為HFO組、HTO組及UKA組，其中HFO組30例，男5例，女25例，平均年齡(57.22±4.56)歲(49～78歲)；HTO組30例，男4例，女26例，平均年齡(55.65±6.23)歲(51～68歲)；UKA組30例，男4例，女26例，平均年齡(56.23±7.56)歲(51～75歲)。3組患者在年齡、性別上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②保守治療無效的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎；③術(shù)前屈曲攣縮<10°及內(nèi)翻角度<15°，關(guān)節(jié)外畸形主要來源于脛骨側(cè)；④前后交叉韌帶完整，外側(cè)間室正常，髕股關(guān)節(jié)無明顯異常；⑤無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；⑥年齡45～80歲；⑦BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證患者；②術(shù)前有影響雙下肢活動(dòng)的其他疾??；③非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；④術(shù)前屈曲攣縮及內(nèi)翻角度≥15°；⑤關(guān)節(jié)外畸形來自股骨側(cè)；⑥BMI≥30 kg/m2。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶下進(jìn)行手術(shù)。先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢，確定內(nèi)側(cè)間室正常、前后交叉韌帶正常，髕股關(guān)節(jié)無明顯異常，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理、半月板成形術(shù)。然后根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案進(jìn)行HFO、HTO或UKA手術(shù)。所有手術(shù)均有同一治療組醫(yī)師完成。

1.3.1 HFO 在腓骨中上1/3沿腓骨縱軸做長(zhǎng)約4 cm切口，逐層切開，從腓腸肌與比目魚肌間隙進(jìn)入直達(dá)腓骨，貼骨膜剝離，避免損傷腓淺神經(jīng)，截去長(zhǎng)約2 cm的腓骨，用骨蠟封堵兩側(cè)斷端。松止血帶后徹底止血，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3.2 HTO 采取內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程進(jìn)行操作，術(shù)中下肢力線根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷程度調(diào)整到改良Fujisawa點(diǎn)，采用Tomofix鋼板固定。如果撐開角度>12°，用自體髂骨進(jìn)行植骨，否則無需植骨。

1.3.3 UKA 患肢放置于特制托架上，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿自然下垂。取膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)直切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層切開暴露膝關(guān)節(jié)，術(shù)中再次直視下探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)外側(cè)間室、髕骨間室及前后交叉韌帶情況。然后按Oxford牛津3代單髁程序化操作完成截骨及假體安放。常規(guī)放置負(fù)壓引流管。如果髕股關(guān)節(jié)有一定程度骨贅增生，進(jìn)行骨贅的咬除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量的方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量、住院時(shí)間及總費(fèi)用比較 90例患者均獲得1年以上隨訪，所有患者傷口均一期愈合。結(jié)果顯示，UKA組和HTO組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于HFO組(P<0.05)，而UKA組和HTO組間手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UKA組和HTO組總失血量均多于HFO組(P<0.05)，HTO組總失血量多于UKA組(P<0.05)；UKA組和HTO組總費(fèi)用均高于HFO組(P<0.05)，UKA組總費(fèi)用高于HTO組(P<0.05)。見表1。

2.2 3組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較 3組患者HSS評(píng)分與不同時(shí)間點(diǎn)上存在交互作用(P<0.05)；HFO組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪HSS評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，而HFO組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪間HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HTO組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪HSS評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，HTO組術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪HSS評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，HTO組術(shù)后末次隨訪HSS評(píng)分均高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，而HTO組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪間HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UKA組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪HSS評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)；UKA組術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪HSS評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)；UKA組術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪間HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量、住院時(shí)間及總費(fèi)用比較

組別手術(shù)時(shí)間/min總失血量/mL住院時(shí)間/d總費(fèi)用/萬元HFO組45.56±15.34a110.34±40.76a8.56±1.45a1.23±0.28aHTO組104.94±19.47b336.59±85.64b14.53±2.56b3.10±0.56bUKA組104.62±21.90b240.17±45.33c15.21±2.34b4.65±0.45cF96.172104.98585.261443.965P0.0000.0000.0000.000

注：多組間兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05。

表2 3組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪HFO組59.97±12.65a78.47±9.75b78.03±6.72b79.77±10.01b78.73±9.56bHTO組60.03±13.43a74.40±7.90b82.10±8.69c86.57±10.25cd89.17±7.54dUKA組61.23±12.80a73.57±7.83b86.57±7.44c86.87±9.90c88.57±9.47cFF組別=2.255,F時(shí)間=304.970,F組別×?xí)r間=11.703PP組別=0.111,P時(shí)間=0.000,P組別×?xí)r間=0.000

注：同一組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，符號(hào)完全不同表示P<0.05。

2.3 3組患者WOMAC評(píng)分比較 3組患者WOMAC評(píng)分與不同時(shí)間點(diǎn)上存在交互作用(P<0.05)；HFO組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪WOMAC評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，而HFO組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪間WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HTO組和UKA組術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪WOMAC評(píng)分均分別低于術(shù)前(P<0.05)，HTO組和UKA組術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪WOMAC評(píng)分均分別低于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，HTO組和UKA組術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪間WOMAC評(píng)分分別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 典型病例資料 見圖1～3。

表3 3組患者WOMAC評(píng)分比較

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪HFO組47.27±7.55a24.03±8.66b24.23±5.01b23.57±5.12b24.47±5.08bHTO組45.77±8.67a31.37±6.02b21.27±6.21c18.50±5.06c17.87±4.18cUKA組48.03±8.04a28.03±6.68b18.07±5.50c17.90±4.87c17.20±4.28cFF組別=2.589,F時(shí)間=656.017,F組別×?xí)r間=16.210PP組別=0.081,P時(shí)間=0.000,P組別×?xí)r間=0.000

注：同一組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05。

患者，女，62歲。因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限2年，加重2個(gè)月”入院。入院診斷：右膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。A.術(shù)前右膝正側(cè)位X線片，示右膝退行性改變，內(nèi)側(cè)間室輕度狹窄。B.術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，示右脛骨上段截骨線模糊，骨痂生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定位置良好。

圖1HTO患者典型病例X線影像圖

患者，女，62歲。因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限2年余，加重1個(gè)月”入院。入院診斷：右膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。A.術(shù)前右膝正側(cè)位X線片，示右膝退行性改變，內(nèi)側(cè)間室輕度狹窄。B.術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，示右膝UKA術(shù)后改變，假體位置良好。

圖2UKA患者典型病例X線影像圖

患者，女，53歲。因“右膝疼痛2年余，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”入院。入院診斷：右膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。A.術(shù)前右膝正側(cè)位X線片，示右膝退行性改變，內(nèi)側(cè)間室輕度狹窄。B.術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，示右膝HFO術(shù)后改變，腓骨上段截去約2cm骨塊。

圖3UKA患者典型病例X線影像圖

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)外科最常見的疾病之一。近年來，隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯化治療方案的提出，針對(duì)不同階段的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，治療方法的選擇也不同。針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)翻角度小于15°的患者，目前學(xué)者一致認(rèn)為UKA、HTO及HFO3種手術(shù)方式均可供選擇，并均取得較好的臨床療效[1-8]。關(guān)于上述3種術(shù)式臨床療效比較的文獻(xiàn)報(bào)道并不少見，但主要集中在兩種術(shù)式之間的比較，如HFO與HTO的比較[3]、HTO與UKA的比較[8-10]。而同時(shí)進(jìn)行3種術(shù)式臨床療效比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)：與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均提高、WOMAC評(píng)分均降低，表明HFO、HTO及UKA均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。HFO組患者，術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分即達(dá)到穩(wěn)定值，之后隨著時(shí)間推移，HSS評(píng)分無變化。筆者認(rèn)為這主要與HFO患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。HTO組術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定值，說明HTO術(shù)后6個(gè)月才能獲得穩(wěn)定、良好的療效。分析原因可能是HTO患者需根據(jù)截骨情況決定負(fù)重行走時(shí)間，隨著時(shí)間推移，截骨處骨折愈合，才可以進(jìn)行正常活動(dòng)，故而術(shù)后6個(gè)月才能獲得穩(wěn)定、良好的活動(dòng)。UKA組患者術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定值，表明UKA患者術(shù)后3個(gè)月才能獲得穩(wěn)定、良好的臨床療效。UKA患者雖然可以早期負(fù)重行走，但由于是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹會(huì)影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)：隨著時(shí)間推移，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，UKA組和HTO組患者療效較HFO組患者更為確切，說明UKA組和HTO組治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的早期療效更確切，進(jìn)一步證實(shí)邱華耀等研究結(jié)果[3]。術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)UKA組與HFO組患者HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道略有差異[9-10]，筆者認(rèn)為這可能與手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)指征的把握及術(shù)中雙平面截骨準(zhǔn)確性有關(guān)。本研究有3例相對(duì)較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，接受HFO術(shù)后1年余癥狀再發(fā)，不得不接受TKA手術(shù)。因此，對(duì)較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎慎用HFO。UKA組1例患者術(shù)后1年半因半月板襯墊脫位進(jìn)行翻修手術(shù)。至于手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、出血比較，本研究發(fā)現(xiàn)：HFO組手術(shù)時(shí)間最短，HTO組和UKA組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HTO組與UKA組住院時(shí)間較HFO組長(zhǎng)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HFO組出血量最少，HTO組出血量較大；HFO組總費(fèi)用最低，UKA組總費(fèi)用最高。

因此，HFO、UKA、HTO均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，但是UKA、HTO早期臨床療效更為確切?？紤]患者身體健康狀況及經(jīng)濟(jì)條件，HFO也不失是一個(gè)較好的選擇。