116例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者并發(fā)癥分析及護(hù)理對策

詹鳳麗，丁可珂，張 楠,楊金花,張 云

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

目前，前列腺癌已經(jīng)成為我國男性的常見疾病，在發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率迅速上升。因此，對于高危人群進(jìn)行前列腺癌篩查是十分必要的。由于前列腺特異性抗原是組織特異性抗原而非腫瘤特異性抗原，對前列腺癌的診斷特異性較差[1]，因此臨床仍然以前列腺穿刺活檢作為前列腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上常用的穿刺方法有經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)(transrectal ultrasound guided prostate biopsy，TRUS-PB)、經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)、多參數(shù)磁共振與超聲圖像融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢術(shù)(MRI-TRUS-PB)等。雖然有研究表明[2]，MRI-TRUS-PB能增強(qiáng)穿刺的準(zhǔn)確性和陽性率，但是由于其存在一定的局限性，臨床上仍然將TRUS-PB作為診斷前列腺癌最常用的一種方案。但其作為一種有創(chuàng)檢查，術(shù)后會出現(xiàn)感染、血尿、血便、血精、排尿困難、迷走神經(jīng)反射、疼痛等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致敗血癥的發(fā)生，從而危及患者生命。因此，本文回顧性分析了我科116例行TRUS-PB患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理對策，從而為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取弋磯山醫(yī)院泌尿外科2017年6～12月行TRUS-PB患者116例，年齡51～89歲，平均(70±8.3)歲。前列腺穿刺指征及排除標(biāo)準(zhǔn)參考中國泌尿外科疾病診斷治療指南[3]。

1.2 穿刺方法 患者穿刺前口服甲硝唑片聯(lián)合喹諾酮類抗生素>1 d，穿刺當(dāng)天，遵醫(yī)囑使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散通便或術(shù)前2 h清潔灌腸。患者排空膀胱后取左側(cè)臥位，穿刺前再予碘伏棉球消毒肛周，0.5%稀碘伏溶液20 mL保留灌腸，前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉后，超聲定位前列腺穿刺點(diǎn)，于超聲引導(dǎo)下采用BARD MG1522活檢槍及18G穿刺活檢針行系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢。穿刺完畢后有直腸活動性出血者用紗布按壓穿刺點(diǎn)5 min，穿刺組織予福爾馬林溶液固定后送病理科。

1.3 并發(fā)癥護(hù)理

1.3.1 感染 經(jīng)直腸前列腺穿刺可將直腸內(nèi)細(xì)菌帶入前列腺組織，從而引起尿路及生殖道感染、發(fā)熱甚至發(fā)生敗血癥。我們認(rèn)為，患者高危因素評估和充分的穿刺前腸道準(zhǔn)備是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)：①高危因素評估：責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)充分掌握患者的病史資料，了解患者有無臨近部位合并感染，以及有無肥胖、糖尿病、是否長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，協(xié)助醫(yī)生做好患者圍術(shù)期的血糖管理。穿刺前遵醫(yī)囑積極予以抗生素治療肛周臨近臟器的感染。②術(shù)前腸道準(zhǔn)備也是預(yù)防感染的關(guān)鍵：目前，腸道準(zhǔn)備方法指南中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我科采用穿刺前清潔灌腸或口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑溶液2 L導(dǎo)瀉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，穿刺前術(shù)者再次用碘伏消毒患者肛周，0.5%稀碘伏溶液保留灌腸。術(shù)后注意傾聽病人主訴，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理，配合做好血、尿培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。本組有1例患者出現(xiàn)敗血癥癥狀，經(jīng)積極對癥處理后，穿刺后一周康復(fù)出院。

1.3.2 出血 出血也是TRUS-PB的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血尿、血便、血精等，與患者是否使用抗凝藥物、前列腺體積及穿刺針數(shù)、穿刺點(diǎn)與尿道關(guān)系等密切相關(guān)，如出血情況不嚴(yán)重，一般不需特殊處理，可自行緩解。護(hù)士對于高齡、凝血功能差、前列腺體積大、穿刺針數(shù)多的患者，穿刺后應(yīng)加強(qiáng)觀察出血情況，如出血較為嚴(yán)重，應(yīng)囑患者臥床休息，多飲水，防止血塊堵塞尿路，并及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥物或輸注血液制品等。

1.3.3 排尿困難 由于前列腺穿刺可能會導(dǎo)致前列腺組織短期內(nèi)充血水腫，特別是對于前列腺體積較大的患者，容易導(dǎo)致排尿困難、尿潴留的發(fā)生。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在患者穿刺后，囑其進(jìn)食清淡、易消化飲食，避免刺激辛辣食物，并忌煙忌酒。注意觀察患者排尿情況，如主訴排尿困難，應(yīng)通知床位醫(yī)生給予口服α1-受體阻滯劑處理，必要時給予保留導(dǎo)尿。

1.3.4 迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射主要是由于患者在前列腺穿刺過程中感到疼痛并精神緊張、恐懼，從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，臨床上主要表現(xiàn)為患者血壓下降、心悸、出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀。因此醫(yī)護(hù)人員在穿刺前應(yīng)做好患者及家屬的解釋工作，如穿刺的目的、方法，提前告知疼痛的程度可以忍受，也可介紹成功病例，緩解患者緊張情緒，提高患者穿刺成功的信心。對于合并嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)前請心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師共同評估，可留置臨時起搏器或在無痛麻醉下行穿刺。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者面色及病情變化，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射癥狀立即終止穿刺。本組有3例出現(xiàn)頭暈、心悸癥狀，1例出現(xiàn)嘔吐癥狀，囑其臥床休息，給予氧氣吸入，安慰患者后得到緩解，均完成既定穿刺方案。

1.3.5 疼痛 TRUS-PB過程中患者的疼痛主要是由于超聲探頭插入肛門時導(dǎo)致肛門括約肌擴(kuò)張、痙攣，以及活檢針刺入直腸和前列腺包膜時刺激感覺神經(jīng)末梢所致。我們根據(jù)既往的研究結(jié)果，根據(jù)不同前列腺體積大小可采取不同的麻醉方式，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本組病例多數(shù)采用前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉，并經(jīng)直腸注入達(dá)克羅寧膠漿10 mL，起到潤滑止痛效果，其中1例行24針飽和穿刺患者采用全麻。責(zé)任護(hù)士在穿刺前應(yīng)做好患者心理護(hù)理，減輕其焦慮情緒，備齊術(shù)中用藥，做好術(shù)中配合，術(shù)后注意觀察患者的疼痛情況，如患者疼痛較明顯，可通知醫(yī)生使用鎮(zhèn)痛藥物治療。

2 結(jié)果

116例行TRUS-PB的患者均順利完成，穿刺后出現(xiàn)感染10例(8.6%)，其中尿路刺激癥狀4例，發(fā)生低熱4例，附睪炎1例，敗血癥1例，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)輕度血尿63例(54.3%)，中重度血尿12例(10.3%)；血便80例(68.9%)；排尿困難18例(15.5%)；迷走神經(jīng)反射癥狀4例(3.4%)；穿刺過程中重度疼痛(疼痛視覺模擬評分>7分)7例(6.0%)。

3 討論

3.1 感染 感染仍是TRUS-PB術(shù)后確切而重要的并發(fā)癥之一，預(yù)防性使用抗生素及充分的腸道準(zhǔn)備依然是減少前列腺穿刺活檢術(shù)后感染的有效措施。通過積極的腸道準(zhǔn)備干預(yù)及預(yù)防性使用抗生素可減少前列腺穿刺感染癥狀的發(fā)生[5-6]。程龍等[7]認(rèn)為年齡75歲以上、術(shù)前1周內(nèi)曾留置導(dǎo)尿及術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)血尿、血便、血精的患者可能是前列腺穿刺術(shù)后感染的危險因素。因此我們對于此類患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)穿刺前后的病情觀察和評估。本組病例術(shù)后感染發(fā)生率為8.6%，與李虎宜等[8]研究的120例穿刺患者觀察組的感染發(fā)生率8.3%相近，且僅有1例(0.9%)發(fā)生敗血癥。表明我們采用的腸道準(zhǔn)備方法能夠保證經(jīng)直腸前列腺穿刺的安全進(jìn)行。

3.2 出血 隨著穿刺針數(shù)的增加，血尿發(fā)生率并沒有明顯改變，約為10%～84%，不足1%的嚴(yán)重血尿需住院治療[9]，可能由于穿刺時損傷尿道黏膜所致，一般不需特殊處理，囑患者多飲水，便可自行消失。本組病例血尿發(fā)生率為64.6%，血便發(fā)生率為68.9%，低于劉秉乾等[10]一項多中心研究的出血并發(fā)癥發(fā)生率，且大多數(shù)患者第二天癥狀均自行緩解，無需特殊處理。因此對于經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后患者應(yīng)注重患者宣教，囑其術(shù)后24h應(yīng)臥床休息，告知直腸加壓止血的重要性，對于出血不要過度緊張，減輕其對出血的恐懼心理。

3.3 排尿困難 有學(xué)者報道，伴有下尿路癥候群的患者中近25%的概率會在前列腺穿刺術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)排尿障礙[11]，因此對于臨床下尿路癥狀較重及前列腺體積較大的患者，可遵醫(yī)囑在穿刺前預(yù)防性使用α-受體阻滯劑，以減少穿刺后排尿困難的發(fā)生。但體位性低血壓是坦索羅辛的不良反應(yīng)之一，責(zé)任護(hù)士應(yīng)囑患者睡前服用，防止跌倒等意外事件發(fā)生。本組有18例(15.5%)患者出現(xiàn)排尿困難，其中8例行保留導(dǎo)尿，10例患者口服坦索羅辛后癥狀改善。責(zé)任護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察患者的排尿情況，避免刺激食物引起癥狀加重。

3.4 迷走神經(jīng)反射 此并發(fā)癥在TRUS-PB中發(fā)生率低，多數(shù)病例是由于患者情緒高度緊張，心理恐懼所致，因此在穿刺前與患者及家屬做好良好的溝通是關(guān)鍵。了解不同患者的心理狀態(tài)及顧慮，需針對不同患者制定個體化的麻醉鎮(zhèn)痛方案，并做好穿刺過程中及穿刺后的病情觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.5 疼痛 疼痛程度的輕重直接影響患者的穿刺體驗，及能否順利完成穿刺。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注穿刺過程中及穿刺后患者的疼痛感受，采用個體化的麻醉方式和疼痛護(hù)理，以減輕患者的疼痛。本組疼痛較為嚴(yán)重的患者有7例，占6.0%，低于Rosario等[12]研究的結(jié)果。此結(jié)果說明我們的麻醉方式及良好的疼痛護(hù)理起到了一定的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，我科通過對TRUS-PB患者穿刺前充分的評估和完善的腸道準(zhǔn)備，良好的醫(yī)護(hù)配合，精心的術(shù)后護(hù)理，可以降低穿刺術(shù)后感染和疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。后期我們將針對穿刺患者的心理體驗進(jìn)行質(zhì)性研究。