病案首頁書寫缺陷分析及解決對策

張中花

摘要：目的? 調(diào)查病案首頁書寫存在的問題，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。方法? 對某院2018年1月～6月病案首頁填寫情況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)缺陷項(xiàng)目及存在的問題。結(jié)果? 終末質(zhì)控歸檔病案首頁48249份，項(xiàng)目漏填率為2.40%;錯(cuò)填率整體較高，死亡與尸檢錯(cuò)填率最高，為77.20%，其次為損傷中毒的外部原因（46.00%）、藥物過敏（31.89%）、手術(shù)切口愈合等級(jí)（26.18%）等。每份病例首頁均存在填寫問題，且問題形式多種多樣。結(jié)論? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范填寫首頁，降低人為因素造成的錯(cuò)填率，提高病案首頁信息質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案管理;病案首頁;書寫缺陷;錯(cuò)填率;病案質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.011

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0029-03

Abstract：Objective? To investigate the problems existing in the first page of the medical record， strengthen the quality management of the medical record， and improve the accuracy of the data on the front page of the medical record.Methods? Investigate the filling of the first page of the medical record from January to June 2018 in a hospital， and count the defective items and existing problems.Results? The final quality control archived medical records were 48，249 on the first page， and the project leakage rate was 2.40%. The overall error rate was higher， and the death and autopsy rate was 77.20%， followed by external causes of damage poisoning （46.00%）. Drug allergy （31.89%）， surgical incision healing grade （26.18%）. There is a question of filling in the front page of each case， and the form of the problem is various.Conclusion? Medical institutions should strengthen the quality management of medical records. Medical staff should standardize the homepage， reduce the rate of incorrect filling caused by human factors， and improve the quality of medical records.

Key words：Medical record management;Medical record home page;Writing defects;Error filling rate; Medical record quality

病案是具有法律文書性質(zhì)的特種檔案，而病案首頁是病案濃縮的精華，它涵括了患者的基本情況、出院診斷、手術(shù)、搶救、費(fèi)用等信息。目前，隨著醫(yī)療信息化的普及，病案首頁信息的再利用價(jià)值越來越高，智慧醫(yī)院以“病案為核心”具有輔助臨床治療的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)全部采集于病案首頁、醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)制定、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的分組依據(jù)也源自于病案首頁、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)依據(jù)同樣來源于病案首頁[1-3]。所以加強(qiáng)病案管理，提高首頁信息的準(zhǔn)確率是當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)對某院病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)方法。

1材料與方法

1.1病案資料? 選擇某院 2018年1月～6月48249份出院病案進(jìn)行歸檔病案質(zhì)控檢查。收集病案首頁資料，具體，病案首頁具體信息包括基本信息類、診斷信息類、醫(yī)護(hù)信息類、手術(shù)信息類、編碼信息類及其他信息類等。

1.2方法? 根據(jù)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）24號(hào)》和安徽省下發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》對病案首頁進(jìn)行終末質(zhì)控，未按要求填寫、格式無效、違反基本邏輯的視作錯(cuò)填項(xiàng);必填項(xiàng)及應(yīng)填但未填的視作漏填項(xiàng)[4，5]。

2結(jié)果

質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)漏填率較低，2018年1～6月某院出院病案首頁除基本信息類填寫率（97.62%）及其他信息類填寫率（56.36%）外，其余信息類填寫率均為100.00%，見表1。但病案首頁錯(cuò)填率高，首頁項(xiàng)目間相互矛盾、首頁項(xiàng)目與病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等不一致情況較常見，具體錯(cuò)填比率及原因見表2。

3討論

3.1質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)目極少? 從表1可以看出，基本信息類填寫率為97.62%，診斷信息類、醫(yī)護(hù)信息類、手術(shù)信息類、編碼信息類，填寫率都是100.00%，其他信息類填寫率為56.36%。這得益于某院智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)模式先進(jìn)，工作站齊全，數(shù)據(jù)運(yùn)算、邏輯判斷功能強(qiáng)大。為滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)要求，信息系統(tǒng)要求患者基本信息如身份證號(hào)碼、姓名等必須真實(shí)填寫，各工作站完成首頁信息錄入時(shí)必須填滿，否則邏輯判斷設(shè)置無法進(jìn)行下一步?；拘畔㈩惵┦且?yàn)榻】悼ㄌ?hào)這一項(xiàng)目無法填寫，其他信息類漏填是因?yàn)樵撛嚎刂屏俗≡嘿M(fèi)用使用權(quán)限，費(fèi)用共有25個(gè)項(xiàng)目，除住院總費(fèi)項(xiàng)目其他無共享權(quán)造成24項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用無法填寫所致。

3.2質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目錯(cuò)填問題嚴(yán)重? 從表2可以看出某院首頁錯(cuò)填問題相當(dāng)嚴(yán)重，因?yàn)殛P(guān)聯(lián)度、完整度、正確性等問題，智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)難以判定，醫(yī)務(wù)人員人為因素偏重，具體如下：①戶籍單位地址電話：該項(xiàng)錯(cuò)填率高達(dá)17.73%，具體問題包括戶口住址和單位地址完全相同、戶口地址城市只填到市、區(qū)一級(jí)，農(nóng)村只填到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)、兒童也有單位地址等。②手術(shù)切口愈合等級(jí)等錯(cuò)填率28.18%，具體問題有手術(shù)操作名稱不規(guī)范或籠統(tǒng)，如做了“畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)”，實(shí)際填寫為剖腹探查術(shù);切口愈合等級(jí)，疝氣術(shù)式腹腔鏡仍填寫Ⅰ類;“腰麻”填寫為“會(huì)診麻醉”;英文縮寫無對照中文，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)只填LC，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)只寫 EMR等。③主要診斷錯(cuò)填率為5.31%，主要問題是：〇a癥狀和待查比率過高：部分“發(fā)熱”“腹痛”等患者住院1周以上，已進(jìn)行CT、MRI等檢查，醫(yī)生未提出可疑疾病、異常檢查，仍用該癥狀作為主要診斷。〇b填寫過于隨意或矛盾：已經(jīng)手術(shù)且病理報(bào)告為“男性乳房發(fā)育”的一份病歷，首頁主要診斷填寫仍為“乳房包塊”;〇c主要診斷部位不明確：主要診斷填寫為“左食趾巨細(xì)胞瘤”，病理診斷填寫為“左食趾巨細(xì)胞瘤”。腫瘤的發(fā)病部位是左食趾的皮膚、皮下還是趾骨？查病歷的手術(shù)記錄單及病理報(bào)告，發(fā)病準(zhǔn)確部位為左食趾腱鞘。〇d主要診斷和其他診斷顛倒：一份主要診斷為慢性支氣管炎，其他診斷為急性上呼吸道感染。根據(jù)病程記錄，本次住院解決的主要問題是急性上呼吸道感染，是患者住院的理由，所以主要診斷應(yīng)為急性上呼吸感染，其它診斷為慢性支氣管炎。〇e主要診斷概念不清：臨床醫(yī)生對ICD-10疾病選擇原則及其主要性認(rèn)識(shí)不夠，未使用合并診斷[6]，如主要診斷“上消化道出血”其它診斷“胃潰瘍”，合理的應(yīng)為“胃潰瘍合并上消化道出血”。④損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填率高達(dá)46.00%，具體問題有意外損傷及中毒的外部原因描寫普遍過于籠統(tǒng)甚至空缺，其中1246份填“-”，14份填“疤痕、糖尿病等”不是損傷外因，868份填“外傷”。其他如股骨頸骨折由于在泥濘的人行道上滑倒引起只填寫“跌倒”等。⑤藥物過敏錯(cuò)填率高達(dá)31.89%，從表2可見，1549例藥物過敏，494例錯(cuò)填，主要是有無過敏與過敏藥物信息不符，該信息無任何參考，失去了病案首頁的填寫意義。⑥死亡與尸檢錯(cuò)填率高達(dá)77.20%，該項(xiàng)信息直接影響醫(yī)院的病死率準(zhǔn)確性。⑦病案號(hào)條形碼錯(cuò)填率較低，為0.05%，因?yàn)樵撛翰捎玫氖谴罅魉?hào)，一人一號(hào)，由數(shù)字編號(hào)和條形碼兩部分組成，杜絕了重號(hào)、漏號(hào)、錯(cuò)號(hào)。細(xì)查該項(xiàng)錯(cuò)誤原因，是臨床醫(yī)生使用單機(jī)版首頁所致，某院病案質(zhì)量有三級(jí)質(zhì)控，為了強(qiáng)化管理，所有電子病歷提交紙質(zhì)歸檔時(shí)只能打印一次，二次打印時(shí)必須向三級(jí)質(zhì)控部門遞交解封報(bào)告（解封無正當(dāng)理由扣費(fèi)200元），臨床醫(yī)師為了逃避罰款出此下策，單機(jī)版只能生成數(shù)字病案號(hào)無法生成一致的條形碼病案號(hào)。⑧姓名錯(cuò)填率為0.01%，這是因?yàn)?018年1～6月該院收治4例“無名氏”，出院時(shí)為了享受政策不愿意承擔(dān)住院費(fèi)用拒絕告知個(gè)人信息，造成出院時(shí)患者病案首頁信息仍是“無名氏”狀態(tài)。⑨醫(yī)護(hù)信息：病案首頁相應(yīng)欄要求手簽，該院首頁醫(yī)護(hù)簽名存在同一字跡，疑代簽現(xiàn)象普遍。

4解決對策

智慧醫(yī)院思路、醫(yī)聯(lián)體協(xié)同思路，都是以患者為中心，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員提供便捷、高效有價(jià)值的信息化輔助手段，提高診斷水平?；诖?，準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)的重要性不言而喻，數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療信息來源于病案首頁碎片式的項(xiàng)目填寫[6-8]。從表1項(xiàng)目填寫率可以看出該院智慧醫(yī)院建設(shè)已經(jīng)取得了一定的成績;但從表2錯(cuò)填情況看，該院2018年首頁質(zhì)量問題較多，主要是人為因素，需要進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理。該院是安徽省病案管理專業(yè)委員會(huì)和安徽省病案質(zhì)量控制中心的掛靠單位，為安徽省病案質(zhì)量提升、病案人員專業(yè)培養(yǎng)做了大量工作，下一步需要加強(qiáng)自身病案管理，重視首頁填寫質(zhì)量，在病案管理數(shù)據(jù)化、準(zhǔn)確化、完整化方面真正起到帶頭作用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高臨床醫(yī)師對病案信息重要性的認(rèn)識(shí)。該院有病案管理三級(jí)質(zhì)控委員會(huì)，定期對新分來的醫(yī)師、實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗位培訓(xùn)，要求其熟悉《安徽省病歷書寫規(guī)范》，掌握病歷書寫技能，部分醫(yī)師認(rèn)為治病是關(guān)鍵，首頁填寫不重要、繁瑣耽誤功夫，對首頁填寫疏忽大意，質(zhì)控委員應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)師的責(zé)任心，要求其端正態(tài)度執(zhí)行《安徽省病歷書寫規(guī)范》。建議首頁填寫最好由了解患者情況的本院經(jīng)治醫(yī)生完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)生不熟習(xí)?？魄闆r不建議填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，將病案書寫質(zhì)量納入每月的醫(yī)療質(zhì)量考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，對屢次出現(xiàn)錯(cuò)誤填寫經(jīng)通報(bào)后仍輕視病案書寫的一些臨床醫(yī)生，與晉升晉級(jí)掛鉤，不要因?yàn)槿藶橐蛩卦斐舍t(yī)療信息缺陷頻發(fā)[7]。

每周組織專家質(zhì)控現(xiàn)病歷的書寫質(zhì)量，及時(shí)負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量，將環(huán)節(jié)質(zhì)控的比率提高，讓書寫缺陷消滅于病案形成過程中，定期進(jìn)行“優(yōu)秀病案”展評(píng)，讓年輕醫(yī)生有學(xué)習(xí)借鑒的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)病案三級(jí)質(zhì)控管理，規(guī)定各級(jí)醫(yī)生簽名不可代替，必須本人手簽。

重視病案管理人員的能力培訓(xùn)，定期安排其外出學(xué)習(xí)，使其具備一定的閱讀病案能力，在工作中能迅速發(fā)現(xiàn)首頁中存在的問題。通過閱讀病歷，知道病案首頁診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可以追溯[9]，結(jié)合病歷內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)缺補(bǔ)漏修正錯(cuò)誤的素質(zhì)，在多個(gè)診斷中判別出主要診斷、死亡的根本原因，為病案首頁管理把好最后一關(guān)。完善信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化信息管理人員的質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)各工作站尤其醫(yī)生工作站管理，嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)[7]，從技術(shù)上杜絕單機(jī)版病案首頁形成，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

總之，智慧醫(yī)院下病案首頁信息的填寫需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持，全體員工的認(rèn)真努力，正確對待，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、真實(shí)填報(bào)。

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收稿日期：2019-1-7;修回日期：2019-1-17

編輯/錢洪飛