淺談病案管理的價值及保管措施

程珍

[摘 要]為了進一步提高病案管理工作的質(zhì)量，本文就病案管理的價值及保管措施進行分析。

[關(guān)鍵詞]病案管理；價值；保管措施

病案是醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是臨床醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中直接形成的醫(yī)療記錄，它客觀、真實、完整、連續(xù)地反映出了患者的診療全過程。一份優(yōu)質(zhì)的病案，可以使醫(yī)患雙方的合法權(quán)益依法受到保護，其中患者有獲得最佳治療效果的權(quán)利，患者和家屬均具有依法提供可靠信息的義務(wù)，醫(yī)院也具有履行治療和告知的權(quán)利和義務(wù)。病案是科技檔案的一種，同時又是一種專門檔案，具有較強的自我獨立性和規(guī)律性。病案管理是對已產(chǎn)生的病案信息進行收集、整理、加工、編碼、分析、儲存、保管和檢索并有效地向醫(yī)務(wù)人員及其他服務(wù)對象提供信息服務(wù)的過程，是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。

一、病案管理的價值

（一）醫(yī)療價值

病案真實記錄了患者在診療過程中的癥狀、體征及各項檢查（檢驗）結(jié)果、醫(yī)療護理過程、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變情況等資料，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)這些記錄，對患者的病情進行綜合分析，做出正確的診斷和治療。同時，還可避免不必要的重復(fù)檢查，減輕患者負擔(dān)。

（二）法律價值

隨著人們法律意識的不斷增強，病案在醫(yī)療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，因為病案丟失、病案記錄不完善、病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時有發(fā)生?！夺t(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定）第十四條規(guī)定：公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。因此，病案資料作為患者病情和整個診療過程的客觀記錄，有著重要的法律價值。

（三）管理價值

病案是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理效率的反映。從病案中可獲得許多管理信息，例如：醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒、傳染病隔離等管理制度是否完善，執(zhí)行是否順利。通過對病案文件的檢查、總結(jié)、分析，可以客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量，了解醫(yī)護人員的醫(yī)療護理水平及工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏或差錯，促進醫(yī)護質(zhì)量的改進和提高。

（四）科研價值

病案是醫(yī)務(wù)人員勞動與智慧的結(jié)晶，它記錄了醫(yī)務(wù)人員對病人的診療過程。通過對病案資料的科學(xué)分析，進行前瞻性或回顧性研究，可使醫(yī)務(wù)人員更好地認(rèn)識和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，尋找更加有效的防治措施，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步。

（五）統(tǒng)計價值

病案是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的主要來源，它包括了大量的原始統(tǒng)計資料。對上述資料進行統(tǒng)計，可以完成各種統(tǒng)計報表，為衛(wèi)生行政部門制定和調(diào)整衛(wèi)生政策提供科學(xué)的依據(jù)。

（六）教學(xué)價值

典型病例、疑難病例或罕見病例，為醫(yī)學(xué)教學(xué)工作提供了生動的教材，有著教科書無法比擬的優(yōu)勢，因為每一份病案都有自身特點，沒有一個病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。它極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容，提高了教學(xué)效果。因此病案被醫(yī)務(wù)人員稱為“活的教科書”。同時，還可用典型病例進行臨床教學(xué)利實習(xí)帶教。

（七）歷史價值

病案不僅記錄了病人患病及治療的歷史，還反映了一所醫(yī)院的發(fā)展史和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展史。各種醫(yī)療證明、出生證明等都是病案歷史價值的體現(xiàn)。

二、病案的保管

病案保管的任務(wù)有兩條：一是維護秩序，即維護病案實體的秩序狀態(tài)，使病案在存放和使用中始終有序；二是保護實體，即保護病案實體的理化性狀，使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命?？梢?，病案的保管是做好病案管理工作的基礎(chǔ)。

（一）改善庫房設(shè)施，努力做到“七防”

1.病案庫房的建筑要求

病案庫房應(yīng)符合檔案保管的專業(yè)要求，在建筑方面，應(yīng)做到專用，不存放其他無關(guān)物品；應(yīng)遠離水源、火源和污染源；木質(zhì)房屋和地下室不宜作庫房。

2.病案庫房的設(shè)施要求

應(yīng)配備密集架、溫濕度計、去濕機、加濕器、空調(diào)、通風(fēng)設(shè)備及裝訂機、復(fù)印機、滅火器等。

3.病案庫房的防護措施

應(yīng)做到“七防”，即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火，要在燈具、電器及線路方面消除隱患，配足消防器材，必要時安裝報警器和自動滅火裝置。防水，庫房位置不能過低，遠離水源，處于有利防洪的位置。防潮，嚴(yán)格控制庫房的溫濕度，較為適宜的溫度為14℃—20℃，相對濕度50%—65%之間。庫房應(yīng)有精確的溫濕度劑，隨時監(jiān)控并調(diào)節(jié)溫濕度。防霉與防蟲，和防潮密切相關(guān)，要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光，庫房內(nèi)宜用磨砂白熾燈，不要用日光燈。防塵，庫房劑裝具的密封性要好，定期擦拭除塵，保持清潔。防盜，要求庫房門堅固，安裝防盜報警裝置，出入庫房隨手關(guān)門。

（二）嚴(yán)格進出入庫管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）閱制度》、《醫(yī)院病歷交接和簽收制度》、《病歷復(fù)印與封存制度》等相關(guān)規(guī)章制度。對出入病案庫房人員、方式、時間進行限制。重點注意以下3方面：（1）非病案室工作人員原則上不允許進入庫房；（2）非病案管理人員確需進入庫房應(yīng)由病案工作人員全程陪同并始終相伴；（3）病案工作人員也應(yīng)限制進入庫房的時間，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙、飲水、吃東西。庫房內(nèi)無人時應(yīng)關(guān)窗、關(guān)燈、上鎖。

（三）病案的存放

病案常用的存放方法有4種：按編號順序排架存放法；按姓名集中存放法；按病種歸類存放法：按年編號存放法。目前各醫(yī)院采用較多的為按編號順序排架存放法，此方法較為科學(xué)、實用、簡潔。住院病案原則上長期保存，門（急）診病案的保存時間為自患者最后一次就診之日起不少于15年。

三、結(jié)論

病案作為醫(yī)療文件，是醫(yī)患雙方的寶貴資料，有其重要的實用價值，從病案的實質(zhì)內(nèi)涵可以充分體現(xiàn)其醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

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