青春期發(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能影響的臨診應(yīng)對(duì)

劉永煌 郭叢蘭

【關(guān)鍵詞】?橋本氏甲狀腺炎;青春期發(fā)育;甲狀腺功能

中圖分類號(hào)：R581.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.03.019

橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種器官特異性自身免疫性疾病，也是甲狀腺炎中最多見的臨床類型[1]。青春期發(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響目前國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，本例觀察了1例橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退（甲減）患者青春期甲狀腺功能變化，并進(jìn)行相應(yīng)的處置。本文旨在提醒廣大臨床醫(yī)生，重視青春期發(fā)育對(duì)青少年兒童橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響，并提高這一特定時(shí)期患者的臨診應(yīng)對(duì)水平。

1?病例介紹

患者，男性，14歲，因乏力、浮腫1年于2016年7月16日到我科門診就診，體查：身高155 cm，體重44.5 kg，皮膚呈姜黃色，唇厚，顏面及雙下肢浮腫，心率65次/分。輔助檢查：紅細(xì)胞（RBC）3.22×1012/L，血紅蛋白（HGB）104.0 g/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）<0.4 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）0.58 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）>100.0 mIU/L， 甲狀腺球蛋白抗體（TG-AB）670.2 IU/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAB）>600 IU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAB）<0.3 IU/L，甲狀腺B超提示橋本氏甲狀腺炎。入院診斷：橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退，即予左甲狀腺素鈉50 μg/（次·日），1周后左甲狀腺素鈉75 μg/（次·日），2周后左甲狀腺素鈉100 μg/（次·日），2016年8月20日復(fù)診，自覺乏力、浮腫明顯好轉(zhuǎn)，甲功：FT310.78 pmol/L、FT4 25.24 pmol/L、TSH 2.370 mIU/L，繼續(xù)左甲狀腺素鈉100 μg/（次·日）治療。2017年1月14日復(fù)診，患者自述遺精、出現(xiàn)陰毛、睪丸和陰囊增大、陰莖變長(zhǎng)等青春期發(fā)育征象，復(fù)查甲功：FT3 11.48 pmol/L，F(xiàn)T4 30.33 pmol/L，TSH 0.093 mIU/L，即將左甲狀腺素鈉減量為75 μg/（次·日），2017年3月25日復(fù)查FT3 19.12 pmol/L、FT4 64.06 pmol/L、TSH 3.711 mIU/L、FT3 、FT4 、TSH 明顯增加，以后近1年時(shí)間FT3 、FT4 、TSH均維持在高水平狀態(tài)，2018年2月24日為除外垂體占位病變，垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描未見異常，再次復(fù)查TG-AB 446.2 IU/mL，TPOAB>600 IU/mL，左甲狀腺素鈉再次減量為50 μg/（次·日），2018年3月17日復(fù)查甲功：FT3 6.18 pmol/L、FT4 26.68 pmol/L、TSH 0.445 mIU/L，即甲功基本恢復(fù)正常。見表1、圖1。

2?討論

患者初診FT3、FT4明顯下降，TSH升高、而TPOAB、TG-AB明顯升高，結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果，橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺機(jī)能減退診斷明確[2～3]，即予左甲狀腺素鈉片口服，經(jīng)近1個(gè)月左甲狀腺素鈉片替代治療后，患者自覺癥狀明顯緩解，甲功基本恢復(fù)正常，繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片100 μg/（次·日）替代治療。半年后患者出現(xiàn)青春期發(fā)育的征象，復(fù)查甲功即呈現(xiàn)FT3、FT4升高，TSH下降，左甲狀腺素鈉片減量為75 μg/（次·日），1個(gè)月后復(fù)查甲功：FT3、FT4繼續(xù)升高，但TSH反而升高到3.711 mIU/L，以后近半年時(shí)間中FT3、FT4、TSH均處于升高狀態(tài)，經(jīng)近1年觀察及左甲狀腺素鈉片調(diào)整后，甲功基本恢復(fù)正常。目前有關(guān)青春期發(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響國(guó)內(nèi)外研究甚少。有學(xué)者[4]研究發(fā)現(xiàn)：青春期FT3水平上升，在青春期保持高水平，F(xiàn)T4水平下降及TSH水平在青春期輕度下降。但本例患者在甲狀腺機(jī)能減退診斷明確后，口服左甲狀腺素鈉片，病情明顯好轉(zhuǎn)，甲功基本恢復(fù)正常后，青春期發(fā)育開始后，即出現(xiàn)甲功明顯變化，主要變化為FT3、FT4及TSH 同時(shí)升高即甲狀腺激素抵抗綜合征現(xiàn)象，甲狀腺激素抵抗綜合征是甲狀腺激素受體的異常，導(dǎo)致包括垂體前葉在內(nèi)的組織器官對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性降低，從而出現(xiàn)血中促甲狀腺激素及甲狀腺激素同時(shí)升高的一種特殊綜合征，臨床十分少見[5]。這一現(xiàn)象可能與青春期發(fā)育時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的甲狀腺激素抵抗，隨著青春發(fā)育結(jié)束，甲狀腺激素敏感性恢復(fù)正常有關(guān)。但這方面目前國(guó)內(nèi)缺乏深入的研究，有待于今后臨床醫(yī)生進(jìn)一步觀察及研究。本例患者診療過(guò)程提示：青少年自身免疫性甲狀腺炎并甲亢或甲減患者在診療過(guò)程中，當(dāng)青春期發(fā)育時(shí)出現(xiàn)甲功明顯變化，超出正常變化，要警惕青春期發(fā)育這一特定時(shí)期對(duì)甲功的影響，不能用TSH作為左甲狀腺素鈉片調(diào)整指標(biāo)，而只能用FT3、FT4作為調(diào)整藥物指標(biāo)?？傊壳扒嗌倌昵啻浩诎l(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響原因不清楚，本文只起到拋磚引玉作用，提請(qǐng)臨床醫(yī)生重視這一特定人群、特定時(shí)期甲狀腺功能的變化，提高臨診應(yīng)對(duì)能力，并對(duì)這一特殊現(xiàn)象進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究，揭示其產(chǎn)生的原因及其規(guī)律。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?廖二元，莫朝輝.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：569.

[2]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（2）：167-180.

[3]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：784-788.

[4]?武?蘇，劉倩琦，顧?威，等.兒童身材矮小與青春期激素及BMI的相關(guān)性[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2017，36（8）：3322-3327.

[5]?何戎華.甲狀腺激素抵抗綜合征三例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19（2）：150-151.

（收稿日期：2018-12-20?修回日期：2019-02-14）

（編輯：梁明佩）