青春期發(fā)育對橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能影響的臨診應對

劉永煌 郭叢蘭

【關鍵詞】?橋本氏甲狀腺炎;青春期發(fā)育;甲狀腺功能

中圖分類號：R581.4?文獻標志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.03.019

橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種器官特異性自身免疫性疾病，也是甲狀腺炎中最多見的臨床類型[1]。青春期發(fā)育對橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響目前國內(nèi)未見報道，本例觀察了1例橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退（甲減）患者青春期甲狀腺功能變化，并進行相應的處置。本文旨在提醒廣大臨床醫(yī)生，重視青春期發(fā)育對青少年兒童橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響，并提高這一特定時期患者的臨診應對水平。

1?病例介紹

患者，男性，14歲，因乏力、浮腫1年于2016年7月16日到我科門診就診，體查：身高155 cm，體重44.5 kg，皮膚呈姜黃色，唇厚，顏面及雙下肢浮腫，心率65次/分。輔助檢查：紅細胞（RBC）3.22×1012/L，血紅蛋白（HGB）104.0 g/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）<0.4 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）0.58 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）>100.0 mIU/L， 甲狀腺球蛋白抗體（TG-AB）670.2 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）>600 IU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAB）<0.3 IU/L，甲狀腺B超提示橋本氏甲狀腺炎。入院診斷：橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退，即予左甲狀腺素鈉50 μg/（次·日），1周后左甲狀腺素鈉75 μg/（次·日），2周后左甲狀腺素鈉100 μg/（次·日），2016年8月20日復診，自覺乏力、浮腫明顯好轉，甲功：FT310.78 pmol/L、FT4 25.24 pmol/L、TSH 2.370 mIU/L，繼續(xù)左甲狀腺素鈉100 μg/（次·日）治療。2017年1月14日復診，患者自述遺精、出現(xiàn)陰毛、睪丸和陰囊增大、陰莖變長等青春期發(fā)育征象，復查甲功：FT3 11.48 pmol/L，F(xiàn)T4 30.33 pmol/L，TSH 0.093 mIU/L，即將左甲狀腺素鈉減量為75 μg/（次·日），2017年3月25日復查FT3 19.12 pmol/L、FT4 64.06 pmol/L、TSH 3.711 mIU/L、FT3 、FT4 、TSH 明顯增加，以后近1年時間FT3 、FT4 、TSH均維持在高水平狀態(tài)，2018年2月24日為除外垂體占位病變，垂體MRI平掃及增強掃描未見異常，再次復查TG-AB 446.2 IU/mL，TPOAB>600 IU/mL，左甲狀腺素鈉再次減量為50 μg/（次·日），2018年3月17日復查甲功：FT3 6.18 pmol/L、FT4 26.68 pmol/L、TSH 0.445 mIU/L，即甲功基本恢復正常。見表1、圖1。

2?討論

患者初診FT3、FT4明顯下降，TSH升高、而TPOAB、TG-AB明顯升高，結合甲狀腺B超結果，橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺機能減退診斷明確[2～3]，即予左甲狀腺素鈉片口服，經(jīng)近1個月左甲狀腺素鈉片替代治療后，患者自覺癥狀明顯緩解，甲功基本恢復正常，繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片100 μg/（次·日）替代治療。半年后患者出現(xiàn)青春期發(fā)育的征象，復查甲功即呈現(xiàn)FT3、FT4升高，TSH下降，左甲狀腺素鈉片減量為75 μg/（次·日），1個月后復查甲功：FT3、FT4繼續(xù)升高，但TSH反而升高到3.711 mIU/L，以后近半年時間中FT3、FT4、TSH均處于升高狀態(tài)，經(jīng)近1年觀察及左甲狀腺素鈉片調(diào)整后，甲功基本恢復正常。目前有關青春期發(fā)育對橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響國內(nèi)外研究甚少。有學者[4]研究發(fā)現(xiàn)：青春期FT3水平上升，在青春期保持高水平，F(xiàn)T4水平下降及TSH水平在青春期輕度下降。但本例患者在甲狀腺機能減退診斷明確后，口服左甲狀腺素鈉片，病情明顯好轉，甲功基本恢復正常后，青春期發(fā)育開始后，即出現(xiàn)甲功明顯變化，主要變化為FT3、FT4及TSH 同時升高即甲狀腺激素抵抗綜合征現(xiàn)象，甲狀腺激素抵抗綜合征是甲狀腺激素受體的異常，導致包括垂體前葉在內(nèi)的組織器官對甲狀腺激素的反應性降低，從而出現(xiàn)血中促甲狀腺激素及甲狀腺激素同時升高的一種特殊綜合征，臨床十分少見[5]。這一現(xiàn)象可能與青春期發(fā)育時出現(xiàn)一過性的甲狀腺激素抵抗，隨著青春發(fā)育結束，甲狀腺激素敏感性恢復正常有關。但這方面目前國內(nèi)缺乏深入的研究，有待于今后臨床醫(yī)生進一步觀察及研究。本例患者診療過程提示：青少年自身免疫性甲狀腺炎并甲亢或甲減患者在診療過程中，當青春期發(fā)育時出現(xiàn)甲功明顯變化，超出正常變化，要警惕青春期發(fā)育這一特定時期對甲功的影響，不能用TSH作為左甲狀腺素鈉片調(diào)整指標，而只能用FT3、FT4作為調(diào)整藥物指標?？傊壳扒嗌倌昵啻浩诎l(fā)育對橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響原因不清楚，本文只起到拋磚引玉作用，提請臨床醫(yī)生重視這一特定人群、特定時期甲狀腺功能的變化，提高臨診應對能力，并對這一特殊現(xiàn)象進一步擴大樣本進行研究，揭示其產(chǎn)生的原因及其規(guī)律。

參?考?文?獻

[1]?廖二元，莫朝輝.內(nèi)分泌學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：569.

[2]?中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（2）：167-180.

[3]?中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：784-788.

[4]?武?蘇，劉倩琦，顧?威，等.兒童身材矮小與青春期激素及BMI的相關性[J].基因組學與應用生物學，2017，36（8）：3322-3327.

[5]?何戎華.甲狀腺激素抵抗綜合征三例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19（2）：150-151.

（收稿日期：2018-12-20?修回日期：2019-02-14）

（編輯：梁明佩）