劉永煌 郭叢蘭
【關(guān)鍵詞】?橋本氏甲狀腺炎;青春期發(fā)育;甲狀腺功能
中圖分類號(hào):R581.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B?DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2019.03.019
橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,是一種器官特異性自身免疫性疾病,也是甲狀腺炎中最多見的臨床類型[1]。青春期發(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響目前國(guó)內(nèi)未見報(bào)道,本例觀察了1例橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退(甲減)患者青春期甲狀腺功能變化,并進(jìn)行相應(yīng)的處置。本文旨在提醒廣大臨床醫(yī)生,重視青春期發(fā)育對(duì)青少年兒童橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響,并提高這一特定時(shí)期患者的臨診應(yīng)對(duì)水平。
1?病例介紹
患者,男性,14歲,因乏力、浮腫1年于2016年7月16日到我科門診就診,體查:身高155 cm,體重44.5 kg,皮膚呈姜黃色,唇厚,顏面及雙下肢浮腫,心率65次/分。輔助檢查:紅細(xì)胞(RBC)3.22×1012/L,血紅蛋白(HGB)104.0 g/L,游離三碘甲腺原氨酸(FT3)<0.4 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)0.58 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH)>100.0 mIU/L, 甲狀腺球蛋白抗體(TG-AB)670.2 IU/mL,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAB)>600 IU/mL,促甲狀腺素受體抗體(TRAB)<0.3 IU/L,甲狀腺B超提示橋本氏甲狀腺炎。入院診斷:橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退,即予左甲狀腺素鈉50 μg/(次·日),1周后左甲狀腺素鈉75 μg/(次·日),2周后左甲狀腺素鈉100 μg/(次·日),2016年8月20日復(fù)診,自覺乏力、浮腫明顯好轉(zhuǎn),甲功:FT310.78 pmol/L、FT4 25.24 pmol/L、TSH 2.370 mIU/L,繼續(xù)左甲狀腺素鈉100 μg/(次·日)治療。2017年1月14日復(fù)診,患者自述遺精、出現(xiàn)陰毛、睪丸和陰囊增大、陰莖變長(zhǎng)等青春期發(fā)育征象,復(fù)查甲功:FT3 11.48 pmol/L,F(xiàn)T4 30.33 pmol/L,TSH 0.093 mIU/L,即將左甲狀腺素鈉減量為75 μg/(次·日),2017年3月25日復(fù)查FT3 19.12 pmol/L、FT4 64.06 pmol/L、TSH 3.711 mIU/L、FT3 、FT4 、TSH 明顯增加,以后近1年時(shí)間FT3 、FT4 、TSH均維持在高水平狀態(tài),2018年2月24日為除外垂體占位病變,垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描未見異常,再次復(fù)查TG-AB 446.2 IU/mL,TPOAB>600 IU/mL,左甲狀腺素鈉再次減量為50 μg/(次·日),2018年3月17日復(fù)查甲功:FT3 6.18 pmol/L、FT4 26.68 pmol/L、TSH 0.445 mIU/L,即甲功基本恢復(fù)正常。見表1、圖1。
2?討論
患者初診FT3、FT4明顯下降,TSH升高、而TPOAB、TG-AB明顯升高,結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果,橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺機(jī)能減退診斷明確[2~3],即予左甲狀腺素鈉片口服,經(jīng)近1個(gè)月左甲狀腺素鈉片替代治療后,患者自覺癥狀明顯緩解,甲功基本恢復(fù)正常,繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片100 μg/(次·日)替代治療。半年后患者出現(xiàn)青春期發(fā)育的征象,復(fù)查甲功即呈現(xiàn)FT3、FT4升高,TSH下降,左甲狀腺素鈉片減量為75 μg/(次·日),1個(gè)月后復(fù)查甲功:FT3、FT4繼續(xù)升高,但TSH反而升高到3.711 mIU/L,以后近半年時(shí)間中FT3、FT4、TSH均處于升高狀態(tài),經(jīng)近1年觀察及左甲狀腺素鈉片調(diào)整后,甲功基本恢復(fù)正常。目前有關(guān)青春期發(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響國(guó)內(nèi)外研究甚少。有學(xué)者[4]研究發(fā)現(xiàn):青春期FT3水平上升,在青春期保持高水平,F(xiàn)T4水平下降及TSH水平在青春期輕度下降。但本例患者在甲狀腺機(jī)能減退診斷明確后,口服左甲狀腺素鈉片,病情明顯好轉(zhuǎn),甲功基本恢復(fù)正常后,青春期發(fā)育開始后,即出現(xiàn)甲功明顯變化,主要變化為FT3、FT4及TSH 同時(shí)升高即甲狀腺激素抵抗綜合征現(xiàn)象,甲狀腺激素抵抗綜合征是甲狀腺激素受體的異常,導(dǎo)致包括垂體前葉在內(nèi)的組織器官對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性降低,從而出現(xiàn)血中促甲狀腺激素及甲狀腺激素同時(shí)升高的一種特殊綜合征,臨床十分少見[5]。這一現(xiàn)象可能與青春期發(fā)育時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的甲狀腺激素抵抗,隨著青春發(fā)育結(jié)束,甲狀腺激素敏感性恢復(fù)正常有關(guān)。但這方面目前國(guó)內(nèi)缺乏深入的研究,有待于今后臨床醫(yī)生進(jìn)一步觀察及研究。本例患者診療過(guò)程提示:青少年自身免疫性甲狀腺炎并甲亢或甲減患者在診療過(guò)程中,當(dāng)青春期發(fā)育時(shí)出現(xiàn)甲功明顯變化,超出正常變化,要警惕青春期發(fā)育這一特定時(shí)期對(duì)甲功的影響,不能用TSH作為左甲狀腺素鈉片調(diào)整指標(biāo),而只能用FT3、FT4作為調(diào)整藥物指標(biāo)??傊壳扒嗌倌昵啻浩诎l(fā)育對(duì)橋本氏甲狀腺炎并甲減患者甲狀腺功能影響原因不清楚,本文只起到拋磚引玉作用,提請(qǐng)臨床醫(yī)生重視這一特定人群、特定時(shí)期甲狀腺功能的變化,提高臨診應(yīng)對(duì)能力,并對(duì)這一特殊現(xiàn)象進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究,揭示其產(chǎn)生的原因及其規(guī)律。
參?考?文?獻(xiàn)
[1]?廖二元,莫朝輝.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:569.
[2]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(2):167-180.
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[5]?何戎華.甲狀腺激素抵抗綜合征三例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,19(2):150-151.
(收稿日期:2018-12-20?修回日期:2019-02-14)
(編輯:梁明佩)